ТЕЛК разрешава, Касата не дава

Наредба обезсмисля Закона за хората с увреждания, според който помощните средства за хора с увреждания се предоставят според индивидуалните нужди, твърдят от Сдружение „Център за защита правата в здравеопазването“.

Заради противоречието между законова и подзаконова нормативна уредба хора с увреждания са принудени да водят дела, за да получат адекватно на потребностите им помощно средство. 

Потребността от подобни помощни средства се определя от териториалните лекарски комисии (ТЕЛК) според конкретното здравословно състояние на пациента.

Промяна в наредба обаче включва в спецификацията, която Националната здравноосигурителна каса съставя за техническите параметри, и медицински условия, които ограничават възможностите на споменатия индивидуален подход.

Променената Наредба 7

Оспорената промяна е заложена в Наредбата за изменение и допълнение на Наредба № 7 от 31 март 2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

Според нея управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности.

Наредбата конкретизира и какви основни данни трябва да съдържа всяко конкретно помощно средство – технически характеристики, търговско наименование, НЗОК код, стойност, заплащана от НЗОК, производител/доставчик, заявител, медицински условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи.

Заради очевидното, според "Център за защита правата в здравеопазването", противоречие между нормативен и поднормативен документ, сдружението завеждат дело, по което Върховният административен съд излиза с окончателно решение за отмяна на оспорените чл. 56 и чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба № 7. Решението е от март тази година.

Споменатите членове уреждат условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

Частният случай

Жена със 100% инвалидност, с чужда помощ, страда от артритно заболяване, което не позволява движение на четирите ѝ крайника. Тя ползва акумулаторна инвалидна количка, защото ръцете ѝ са с ограничена възможност за движение. Заради изтичане на срока за експлоатация на количката, жената отново се явява на ТЕЛК. Комисията преценява, че състоянието на крайниците ѝ изисква използване на акумулаторна, а не на рингова количка (която се задвижва с ръце). Жената подава заявление до НЗОК и получава отказ.

Отказът е аргументиран със споменатите промени в Наредба 7, според които в списъка със спецификации диагнозата на жената не фигурира. За да получи акумулаторната количка, която ѝ се полага по преценка на ТЕЛК, тя завежда дело и съдът отсъжда в нейна полза. Но до решението изминава година и половина.

Действително, законът казва, че се изготвя такава спецификация, но в нея Касата включва изделията, които тя плаща, помощните средства, договоря цена с търговци, гарантират се техните производствени характеристики. Няма обаче законова делегация на тази спецификация, с която НЗОК плаща изделията, да има медицински условия. Напротив, тяхната нужда от помощни средства според закона се определя от лекарите в съответната териториална експертна комисия. И се стига до куриозни случаи, при които лице, което лекарите са оценили, че действително има потребност да ползва определено помощно средство, да получи отказ, тъй като диагнозата му не е сред медицинските условия вписани в спецификацията на НЗОК. В конкретния случай право на акумулаторна инвалидна количка имат само хората с ампутация на четирите крайника, парапареза или параплегия, казва адв. Силвия Величкова от Сдружение „Център за защита правата в здравеопазването“ и член на Надзорния съвет на НЗОК.

По думите ѝ вече има съдебна практика и Върховният административен съд (ВАС) отменя такива откази, постановявайки, че тези лица имат право на помощните средства, които лекари са установили, че са им необходими.

Сдружението завежда две дела и подава жалби срещу Наредба 7, в които се включват медицинските изделия и спецификацията, и правилника за прилагане на закона за хората с увреждания. По първото дело Върховният административен съд отменя с решение оспорените разпоредби.

Мотивите на ВАС

Върховният административен съд не приема за незаконосъобразно включването на медицински условия като част от съдържанието на изготвената спецификация с групите помощни средства за хора с увреждания. Според съда няма отъждествяване между термините „медицински условия“ и „медицински диагнози“.

Същевременно ВАС подчертава, че „изработването на проект на нормативен акт се извършва при зачитане на принципите на необходимост, обоснованост, предвидимост, откритост, съгласуваност, пропорционалност и стабилност. Именно по тази причина тяхното несъобразяване винаги представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила и съставлява самостоятелно основание за отмяна.“

В този смисъл не е спазено законовото изискване приетите оспорвани разпоредби да бъдат съгласувани с Агенцията за хората с увреждания. На това основание ВАС отменя чл. 56 и чл. 63, ал. 2, т. 7 от Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

Какъв би бил ефектът от отмяната

Това би могло да бъде в интерес на пациента, ако министерството съобрази мотивите, които са изложени, и действително премахне медицинските условия като част от съдържанието. Касата има подход да ограничава разходите си, и това е нейно право, но в случая се ограничава достъпът на хората до помощни средства. Тази точка беше внесена за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК, но отпадна, тъй като се изчаква новия проект, което е добре. Но в докладната от Касата до Надзорния съвет е написано, че се очаква да се приеме идентичен текст на отменение и че очевидно желанието е нещата да останат непроменени, въпреки битката на пациентите, казва адв. Величкова.

Отговорът на МЗ

С решението на ВАС министърът на здравеопазването, като компетентен орган, трябва да уреди последиците от отмяната. Запитахме Министерството на здравеопазването как ще уреди въпросните "последици от отмяната".

От страна на МЗ е изготвен проект на Наредба за изменение на Наредба № 7, с който отменените разпоредби се преиздават. Предстои изготвеният проект да бъде разгледан и одобрен от ръководството на МЗ, след което ще бъде публикуван за обществено обсъждане, посочват в отговора си до OFFNews от ведомството.

Последвалите обяснения не внасят особена яснота как би се решил проблемът на хора като споменатата пациентка, но е видно, че промяна в ситуацията няма да има.

По отношение на въпроса за зачитане на индивидуалните потребности на лицето с увреждане, то следва да се отбележи, че при предоставянето на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания водещо е заболяването, вследствие на което е възникнало съответното увреждане.

Според Закона за хората с увреждания, хората с увреждания имат право на ПСПСМИ извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса.

В този смисъл потребностите, възникнали от заболяването на лицето с увреждане се определят от медицинските специалисти в ЛКК, ТЕЛК или НЕЛК. Ето защо в спецификацията с ПСПСМИ следва да бъдат включени медицински условия, които следва да са налице, за да може хората с увреждания да получат нужните им помощни средства, пишат от МЗ.

Както става видно от цитирания конкретен случай, включването на медицински условия в спецификацията (списъка) с помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания, не решава проблема с индивидуалните им потребности. Напротив, ограничава възможността им да получат адекватно помощно средство, тъй като диагнозата им не фигурира в спецификацията.

Според адв. Величкова достъпът до адекватни помощни средства ще продължи да бъде проблем за много хора с увреждания, защото се обезсмисля преценката на лекарите.

„Неслучайно законът е делегирал лекарските комисии да правят оценка от какво има нужда едно лице с увреждане. Включването на някакви изисквания в таблица обезсмисля оценката на потребностите на тези хора“, категорична е Силвия Величкова.

Следете новините ни в GoogleNews