Първите противозачатъчни таблетки стават популярни през 60-те години на миналия век. Тогава се използват препарати с високи хормонални дози, които имат неприятни странични ефекти. От тогава до сега този вид контрацептиви се променя значително, но страховете остават. Днес, освен предпазването от нежелана бременност, таблетките носят и здравни ползи, казва специалистът по гинекологична ендокринология д-р Георги Коларов. Той подчертава, че тези препарати се предписват за конкретна двойка и само след консултация със специалист. Разговорът с него е част от кампанията за популяризиране на ползите от оралната хормонална контрацепция "Жените имат право", организирана Българското дружество по акушерство и гинекология.

Д-р Коларов, с коя страна от гинекологичните проблеми при жените се занимава гинекологичната ендокринология?

Гинекологичната ендокринология се занимава с хормоналната функция на яйчниците и с това как тя се отразява на живота на жената. Веднага давам пример: когато момичето трябва да навлезе в пубертета, някои хормонални отклонения могат да доведат до закъснение и обратно – хормоналните отклонения могат да доведат до ранен пубертет. Производството на повече хормони може да доведе до това, че едно момиче да влезе в пубертета на 6-7 години или пък в другия вариант – на 16-17-18 години. Ние се намесваме, за да коригираме тези нарушения.

Друг пример е, когато едно момиче получава менструация, но едновременно с това започват и кръвотечения между менструациите, които се дължат на хормонални причини. Трети пример са проблемите със забременяването в резултат на липса на овулация и на хормонални нарушения. Друг пример е синдромът на поликистозните яйчници, при който има повишено производство на мъжки хормони, а това създава повишен риск от сърдечносъдови заболявания в следваща възраст.

Менопаузата и менопаузалните оплаквания, които се дължат на липса на хормони, също са обект на изследване на гинекологичната ендокринология. Образно казано, гинекологичната ендокринология се занимава с хормонални проблеми, които съпътстват целия живот на жената – от пубертета до спиране на менструацията, а и след това.

Предвид това, което казахте, има ли тенденция към по-ранна поява на цикъл при момичетата?

Да. Това е тенденция, която се наблюдава в цял свят, в икономически развитите страни. Акселерацията е нещо, което през последните години зачестява и е все по-видна за специалистите. Сложно е да се определи на какво точно се дължи, защото са намесени много фактори. Смята се, че подобряването на качеството на живот, многото информация – всичко това работи в тази посока. Когато аз започнах работа, преди 35-36 години, се смяташе, че менструацията на жената трябва да започне около 12,5 години и да приключи около 51-52 години.

В последните години много често менструацията идва при момичета на 10 или 9 години и, за съжаление, много по-рано настъпва менопаузата. На 51 години на не повече от 10-15% от жените им спира менструацията, както беше преди. Сега 37-38 г. е най-често възрастта, в която спира менструацията на жената. Много фактори влияят върху това – по-интензивният начин на живот, стресът. В храната, водата, въздуха има доста негативно действащи вещества. Всичко това оказва влияние. Пушенето също е фактор. Смята се, че при жените, които пушат, менопаузата настъпва година по-рано. Така че промените са комплексни и не са в добра посока. Явно е, че в близките години този праг на настъпване на менопаузата ще намалява още.

Споменахте по време на презентацията си, че от 12-годишна възраст вече могат да се приемат орални хормонални контрацептиви. Момичета, които нямат сексуални контакти, също могат да попаднат в тази група. Защо се налага?

Даваме хормонална контрацепция за лечение на някои заболявания, най-често при ранно начало на поликистозните яйчници, когато има повишени нива на мъжките хормони при жените. В този случай можем да даваме контрацептивни препарати с профилактична цел при момичета на 12-13 години. Във всеки конкретен случай трябва да преценим коя е най-подходящата форма на лечение и да се спрем на нея. Само възрастта не е определяща, за да назначаваме определен вид вид лечение, в случая контрацептиви.

Кои са предимствата на оралните хормонални контрацептиви?

Първият позитив е абсолютно сигурното предпазване от бременност. Освен това съвременните препарати са направени така, че не само да осигуряват контрацептивна ефективност, но и да носят допълнителни здравни ползи за жените. Първите от тях са много елементарни. Пиенето на хормонална контрацепция веднага води до намаляване на менструалното кървене. Респективно - намалява на броят на анемиите, които се появяват при жени с обилни и чести менструации. Регулира се менструалният цикъл и се решава въпросът с дисменореята – болките по време на менструация.

Жените, които пият контрацептиви, имат менструация, която трае един-два - максимум три дни, оскъдна и неболезнена. Освен това се смята, че приемът на контрацепция поддържа нивото на мъжките хормони ниско и пречи на развитието на кисти на яйчниците. Смята се, че те могат да се използват при жени, които имат предменструален синдром, който нарушава качеството на живот. Приемането на хормонална контрацепция премахва тези предменструални оплаквания и жената се чувства значително по-добре. Съвременните препарати осигуряват доста допълнителни ползи, освен предпазването от бременност.

Твърдите, че има много митове за оралните контрацептиви. Кои са най-абсурдните твърдения, които сте чувал?

Най-абсурдните са свързани с това, че жената може да се окосми повече и да получи пъпки, ако пие съвременните препарати. Казвам абсурдни, защото в случай, когато жената вече има окосмяване, ние ѝ даваме тези препарати, за да излекуваме това окосмяване и би било абсолютно анекдотично да се твърди, че те могат да доведат до такива странични ефекти.

Проблемът в случая се корени в това, че в 60-те години на миналия век са използвали препарати с високи хормонални дози и с хормони, които вече не се използват. Тоест страховете, които са се формирали през 60-те години от страничните ефекти на таблетките тогава, много жени ги прехвърлят на съвременните препарати. И това е абсурдно. Тези контрацептиви се промениха много, дозата и видът на хормоните също, но страховете си останаха. Затова е много важно да се обясни на жените, че това, което са чули от близки, познати и майки, вече не се отнася за съвременните препарати. Не може да проектираме старите страхове върху тях.

Какво трябва да направи жената, която би искала да премине на такъв вид предпазване от бременност? Необходима ли е някаква подготовка?

Не. Това, което ние препоръчваме, е когато жената реши да води полов живот или вече води, да се консултира със своя гинеколог, за да може да се избере най-подходящият метод. Ние казваме колко плюсове имат хормоналните контрацептиви, но това не значи, че те са подходящи за всички жени. В разговор с жената, гинекологът установява дали тя е напълно здрава, дали има някакви заболявания, вредни навици. Много важни са параметрите на сексуалните контакти. Ако жената има един-два контакта за месец, тогава е по-добре да ползва презерватив, а не хормонална контрацепция. Обратно, ако има много интензивен полов живот, тогава е абсолютно безсмислено да се използват презервативи и е по-добре да се използва хормонална контрацепция. Не е необходимо да се правят хормонални или каквито и да било други изследвания предварително, защото може да се окажат излишни. Това се уточнява в процеса на консултация.

Едно време се е смятало, че трябва да се направят хормонални изследвания, преди да се прецени какъв да е препаратът, сега се преценява според конкретния случай и назначаваме съответната контрацепция. Това, което е много важно и бих искал да вметна е, че назначавайки контрацепцията ние я предписваме за конкретна двойка, в конкретен период от време – след известно време, ако се променят нещата – примерно партньорът отсъства за дълго, няма интензивни полови контакти или жената напредва във възрастта, нещата се преоценяват и може да се премине от един контрацептивен препарат към друг.

Примерно, когато жената е под 35 години може да използва почти всички съвременни контрацептивни препарати, но когато премине тази възраст вече трябва да се използва възможно най-ниската естрогенна доза. Така че лекарят е този, който трябва да определи с какъв метод да се започне и след това, поне веднъж годишно, трябва да се прави контролен преглед с цитонамазка, консултация с мамолог, за да сме абсолютно сигурни, че тази жена ще може да ползва както контрацептивната ефективност, така и всички допълнителни здравни ползи на хормоналната контрацепция.

Има ли жени, при които таблетките не са подходящи?

Има, разбира се. Това са жени, които имат някакви заболявания или са с обременена анамнеза. Например жени, които имат майка или сестра болна от рак на гърдата; жени, които имат нарушено кръвосъсирване. По принцип хормоналната контрацепция е предназначена за млади и здрави жени. Ако жената има някакво заболяване, трябва да се види дали това заболяваване е противопоказание за употребата или не. Общо взето заболяванията, които не позволяват този вид предпазване, при една млада жена са доста редки. Бих казал, че ако вземем 100 млади, здрави жени, поне при 95 тази контрацепция е подходяща.

Казвате, че този метод на контрацепция е много щадящ за яйчниците. Защо е така?

Когато се приема хормонална контрацепция, основната причина да бъде високоефективна е, че се потиска овулацията. Всяка овулация представлява растеж и пукане на един фоликул, от който се отделя яйцеклетка. Пукането на този фоликул е свързано с травма на повърхността на яйчника. Когато ние потиснем овулацията, яйчникът не търпи такива ежемесечни травми и това намалява значително риска от рак на яйчника. Освен това намалява и рискът от извънматочна бременност – когато няма овулация няма как да възникне извънматочна бременност.

Има някои методи, при които жената не може да забременее, но овулация се съществява. Например, ако се използва вътрематочна спирала - тя пречи да се имплантира оплодената яйцеклетка, но не потиска овулацията и ако оплодената яйцеклетка има проблем да премине през тръбата може да се получи извънматочна бременност. Тук такава опасност няма.

Освен това при жени, които са склонни да не пукат фоликули и да получават често функционални кисти, е много подходящо да се използва такава контрацепция, защото тя е профилактика срещу кисти на яйчниците. По отношение на яйчника хормоналната контрацепция е един много щадящ метод.

Щом щадим толкова яйчниците, това означава ли че менопаузата би могла да настъпи по-късно?

Това би било много добре, ако е истина. Но, за съжаление, е повече пожелание. Началните клетки, от които се образуват яйцеклетките или фоликулите, се формират по време на вътреутробното развитие и някъде до 5-6-ти месец достигат до 5-7 милиона. След това започват да намаляват. Жената се ражда с около 1-2 милиона яйцеклетки и навлиза в пубертета с 300-400 000. С всеки изминал месец броят на тези яйцеклетки намалява. Той намалява основно не заради това, че момичето пораства и се стига до овулация, а защото има процес на апоптоза (програмирана клетъчна смърт). Ако една жена забременее, по време на бременността също губи яйцеклетки. Ако пие контрацептиви, тя не овулира, но също губи яйцеклетки. Така че пиенето на контрацептиви не може да отложи настъпването на менопауза, защото не спираме процеса на апоптоза, в който загиват най-много яйцеклетки.

При жени, които раждат инвитро и подлежат на хормонална стимулация, възможно ли е менопаузата да настъпи по-рано? Или при жените, родили повече деца?

С рисковете от стимулацията много се спекулира и съществува заблуда, че като се направи хиперстимулация за инвитро се изчерпват яйчниците. Има процес на загиване на яйцеклетките, който е генетично заложен. Безспорно, прекаляването с хормонално лечение и хиперстимулациите ще доведат до някакви нарушения на хормоналния баланс в организма, но се смята, че тъй като те са краткотрайни, няма сериозни здравни рискове. Инвитрото е добър начин за осигуряване на възможност за забременяване на жените, които имат проблеми, но не е нещо, което ще доведе до изчерпване на техния овариален резерв.

По отношение на многото бременности важи същото. Когато жената е бременна няма овулация, но губи яйцеклетки. Тоест и по време на бременност този процес си върви. Смята се, че жените, които не са забременявали, имат повишен риск от някои заболявания – миома на матката, рак на гърдата. Като цяло жената е създадена биологично така, че да има няколко бременности и да се развива добре. Това е позитивен биологичен процес за нея.

Има ли вредни навици или други обстоятелства, които могат да намалят ефективността на противозачатъчните таблетки?

Това, което може да попречи на ефективността, е най-вече пропускането на таблетки, пиенето им по различно време. Затова казваме, че когато една жена пие таблетки, единственото на което държим, е те да се пият задължително по едно и също време и да не се пропускат. Ако се пропусне таблетка, това веднага води до промени в нивата на хормоните, което затруднява адаптирането на организма към тези хормони и може да се получи овулация, която да не успеем да потиснем. Най-важното е жената да спазва графика, да не пропуска таблетки.

По отношение на вредните навици се смята, че пушенето, приемът на алкохол, без да са тежки злоупотреби, нямат отношение към ефективността на контрацептивните таблетки. Ако една жена пуши и приема контрацептивни ще трябва да се раздели с едно от двете неща след навършване на 35 години. След тази възраст комбинацията от двете може да увеличи риска от сърдечносъдови заболявания, затова съветваме жените на 35 години да спрат едно от двете неща. За съжаление, в повечето случаи спират приема на таблетките.

Кога се налага да се сменят хормоналните контрацептиви?

Таблетките се сменят, когато жената има оплаквания – кръвотечения между менструациите, напрежение в гърдите, задържане на течности – тогава може да се премине към по-нискодозиран препарат. Основната причина за смяна е, че жената не се чувства комфортно. Освен това навлизането на нови, високоефективни препарати с естествени хормони предлага нова алтернатива и тогава можем да заменим препарат, който е по-стар като концепция с нов, който е по-ефективен, по-добре се понася от жените. У нас има вече такъв препарат с етествен естроген.

Искам да обърна внимание на това, че когато една жена започне да приема такива таблетки, всеки момент може да ги спре. Тоест, ако веднъж е започнала, това не означава, че трябва да ги пие 1-2-3 години и животът ѝ да бъде свързан с това задължение. Ако реши да забременява или ако в момента няма партньор - винаги може да спре.

Колко време след раждане може да се възстанови приемът на контрацептив?

Приемът може да се възстанови, когато има опасност от забременяване. Смята се, че хормоналните промени по време на кърменето и високите нива на пролактина потискат овулацията. Докато кърми, жената не може да забременее. Когато обаче започне да замества едно от кърменията с хранене може да се стигне до овулация. В момента, в който бебето вече не се храни само с кърмене, възниква опасност от появата на овулация и от забременяване.

Докато жената кърми не е желателно да приема контрацептивни таблетки, тъй като има опасност да се наруши образуването на кърма или част от веществата да достигнат детския организъм. Затова бих казал, че по време на кърменето жената трябва да използва бариерна контрацепция, а когато вече спре да кърми, може да използва орална хормонална контрацепция. Не бива да разчита на това, че докато кърми няма опасност от забременяване.

А има ли несъвместими с контрацептивите лекарства?

Има. Това са някои антибиотиции и някои препарати, които съдържат жълт кантарион. Жълтият кантарион влияе върху ензимите, които разграждат хормоните и може да намали ефективността на контрацептивните препарати. Затова, ако трябва да пиете нещо, предупредете вашия лекар и той ще ви каже дали това, което пиете, оказва някакво влияние върху ефективността на таблетките.

Имаме и обратна зависимост контрацептивните таблетки могат да намалят ефективността на някои медикаменти затова е много важно, когато се пие повече от един медикамент, независимо какъв е той, да се консултирате с лекар, за да се прецени дали тази комбинация е опасна, подходяща и т.н.

Много се коментира връзката хормонална контрацепция-онкологични заболявания. Казахте, че има съвсем нови изследвания, които опровергават подобни твърдения.

По отношение на рака на гърдата има големи проучвания, които казват, че употребата на контрацептиви увеличава риска, но има и други, които казват, че не е така. Нямаме еднозначен отговор на въпроса. Изследване в „Лансет“, което излезе тази година, показва, че не е установен риск при приема на комбинирани препарати (противозачатъчни таблетки с естроген и прогестерон). Тъй като не можем със 100% сигурност да отхвърлим този риск, ние казваме, че жените, които пият такива препарати, е хубаво веднъж годишно да се съветват с мамолог. Научната информация говори, че няма такъв риск, но е добре все пак да вземем предпазни мерки.

При рака на маточната лигавица рискът се намалява значително с приема на орална кантрацепция. Споменах за превантивния ефект срещу рак на яйчниците. Може би най-голямата протективна функция на контрацепцията е точно по отношение на рака на яйчниците, защото там всеки 5 години употреба намаляват риска с 20%. Рискът от рак на маточната шийка при употреба на комбинираните контрацептиви малко се увеличава, но тук въпросът е също доста спорен, защото ракът на маточната шийка се причинява от човешкия папилома вирус в 93-94% от случаите. Има много проучвания, които установяват леко повишен риск, но няма точна информация жените, които са участвали в тези проучвания, дали са имали такава инфекция или не. Смята се, че когато човек е предпазен от бременност, може би в някаква степен води по-свободен полов живот и това увеличава риска от контакт с човешкия папилома вирус и тази инфекция.

Както знаем, при годишния профилактичен преглед задължително се взема и цитонамазка. Онкологичните заболявания на маточната шийка се развиват бавно. Така че, ако ние всяка година преглеждаме жената и вземаме цитонамазка, няма възможност тя да се разболее от рак, без да сме видели някакви начални промени. Когато има начални промени, вземаме мерки и не стигаме до напредване на заболяването. „Хубавото“ на някои видове рак на гениталиите е, че той може да се профилактира и да се хване в много ранна фаза, което да доведе до пълно излекуване на жената, ако си обръща внимание.

А влияят ли контрацептивите върху желанието за секс?

Възможно е, но това е много индивидуално. Има проучване за един доста известен препарат у нас, което установява, че употребата на този препарат влияе негативно върху либидото. От чисто ендокринологична гледна точка единственият хормон, от който зависи либидото е тестостеронът. Но либидото е феномен, който зависи от много фактори, не само от хормоните. Желанието за секс е типично за човек, който е в добра кондиция, добро психологично здраве.

Много е трудно да го свържем само с един фактор. Има проучвания, които доказват, че като цяло хормоналните препарати не влияят особено на либидото, но при оплаквания съветваме жените да сменята препарата. Ако това не помогне – да сменят метода на контрацепция. Искаме да предпазим жените от забременяване или от някои заболявания, да се чувстват добре, а не да страдат и да имат понижено либидо – това не е решение. Много важно е жената да намери точния специалист и да му има доверие.

Д-р Георги Коларов е завършил Медицинска академия – София през 1984 г. От 1987 до 1990г. работи като акушер-гинеколог в АГО Благоевград. От 1990 г. е асистент, старши и главен асистент в Университетска болница “Майчин дом”. От 2003 г. работи в медицински център “Майчин дом”.  От 1990 г. има специалност "Акушерство и гинекология". Специализирал е в Холандия, Белгия, Англия и Испания. Има над 50 научни публикации в България, САЩ, Гърция. Публикувал е шест монографии. Работи основно в областта на гинекологичната ендокринология, стерилитет, репродуктивна медицина, детско-юношеска гинекология.