Проф. Никола Владов: Пациентите ни са част от нашето трансплантационно семейство

Неотдавна бяха връчени първите награди за принос към донорството и трансплантацията. Един от отличените екипи беше на Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология във ВМА, ръководена от проф. Никола Владов. Как се създава собствена школа по трансплантация, кои са критериите за успеха й и защо най-добрите специалисти по чернодробна хирургия в света с готовност идват да оперират и преподават тук, разказва доайенът на трансплантацията у нас.

Проф. Владов, да поговорим най-напред за международния курс, който организира вашата клиника. 170 специалисти от цял свят, обединявате школите на Изтока и Запада. Как стана възможно провеждането на такъв форум?

Не са от цял свят, а основно от България. Лекторите бяха от много страни. Основно от балканските, но имаше двама, които са номер 1 в света в момента. Това са проф. Оливие Собран и проф. Ки-Хун Ким. Единият от Париж, от болницата в Бужон, другият от АСАН Медикал Център в Сеул, Южна Корея. Това са най-добрите специалисти по лапароскопска чернодробна хирургия.

Факт е, че моето приятелство с проф. Собран датира от повече от 20 години. Ние сме работили заедно в Париж, когато бях там на специализация, той правеше чернодробни трансплантации. Идвал е в България и друг път, знае какви са условията при нас и едно от нещата, които натежаха, за да дойде и другият специалист – проф. Ким от Сеул е, че те се познават, обменят информация и Собран е потвърдил пред него, че тук има условия да се случи това. Защото една жива демонстрация, в напълно непозната обстановка, и то на такава голяма и тежка операция, е сериозно нещо.

Къде сме в този вид операции?

Ние сме единствените в Източна Европа, които правят лапароскопска чернодробна хирургия и ВМА е международен център за обучение на специалисти. Началото у нас датира от 2006-2007 година, когато за първи път направихме лапароскопска чернодробна резекция (отстраняване на тумор) и в годините сме се развили достатъчно, за да бъдем избрани от представители на големи компании, за център за обучение.

Какви умения от хирурга изискват този вид операции?

Първо, трябва да може да работи по най-добрия начин отворената чернодробна хирургия. Затова и много малко хора у нас практикуват този тип хирургия. Второ, трябва да има условия – добра операционна, добра апаратура, да има всичко, което е необходимо за извършването на тази операция, и не на последно място – подготвените хора – не само да могат да оперират, но и да асистират на тази хирургия.

Тя е абсолютно съпоставима с отворената хирургия по отношения на онкологичните резултати – колко са чисти резекционните линии, може ли да изчиства и лимфни възли. Доказано е, че е по-перспективна. Разбира се, има своите индикации, както отворената хирургия, но бавно и постепенно възможностите й се увеличават и аз съм сигурен, че тази хирургия ще се прави и за големи съдови реконструкции.

Какво всъщност показахте, ако може да го обясните така, че и пациентите да разберат?

Безкръвна, лапароскопска операция, с голяма резекция (отстраняване на тумор) на черния дроб.

Този курс беше свързан с рака на дебелото черво, колко разпространено е това заболяване у нас?

Годишно се регистрират около 5000 случая и умират около 2400 – 2500.

При жените или при мъжете е по-разпространено?

При мъжете е повече, макар че и при жените се среща.

Ваши колеги, с които сме разговаряли, казват, че химиотерапията е първа. Когато се редуцират туморите, тогава се работи и лапароскопски. И в този случай ли е така?

Не е точно така. Единственото лечение, което може да доведе пациента до крайно излекуване, е хирургичното лечение. Всичко друго го подпомага. Всъщност това беше един от основните акценти на курса. Модерният подход в лечението на това заболяване е мултидисциплинарният - комбинацията между хирургия, онкология и лъчетерапия дава по-добри резултати, отколкото само хирургия или само онкология по отношение на колоректалните метастази.

Какъв е възстановителният период за пациента?

Много по-кратък, много по-лесен, много по-бърз.

Кампанията в подкрепа на донорството и трансплантацията е към края си. Това е кауза, с която сте лично ангажиран. Според Вас проблемът с липсата на донори какъв е? Че не се говори достатъчно по темата?

Това е един от проблемите. Другият е, че не е добра организацията за намиране на донори в донорските бази и че трябва да има по-голяма активност от координаторите, в търсенето на такива лица. Това е субективно, зависи от самите координатори. Навсякъде казвам, че те са хората, от които зависи целият процес, но трябва да правят това със сърце. Да чувстват, че са част от целия процес. Те стоят малко встрани и се чувстват недооценени и непризнати. А ние винаги казваме, че колкото нашата работа е важна, толкова и тяхната.

Една от координаторките каза, че хората дават много малко откази, но се изпускат много случаи, в които не се установява мозъчна смърт навреме и потенциалният донор се губи.

Абсолютно е права. Предполагам, че д-р Сибила Маринова го е казала. Тя е една от най-добрите координаторки по донорство. Работи сърцато и затова има резултати. Много от координаторите работят като анестезиолози. И тази работа им идва в повече. Защото, за да кондиционираш един донор, са необходими поне 2-3 дена, да го доведеш до оптимално състояние, да се грижиш за него, да не му спре сърцето, да поддържаш жизнените му функции. Докато мине целият процес за установяване на мозъчна смърт. Не всеки иска да го прави, защото е свързано с известни лишения.

Казвате, че целият процес по една трансплантация се организира за 24 часа. Това добър срок ли е?

Долу-горе толкова е продължителността. Има технологично време. От първото обаждане до началото на трансплантацията винаги минават между 12-14-16 часа. Зависи къде, как се ходи, с какво се ходи, защото много често се лети със самолети до Варна, Бургас, Горна Оряховица. Цялата тази логистика е много важна и изисква време. Експланатцията (вземането от донора) на органите също отнема време, връщането и самата трансплантация, която продължава между 4, 6 ,8, 10 часа. Зависи, има много субективни фактори.

Съизмерими ли сме с водещите страни като резултати?

По отношение на трансплантацията на черен дроб и мисля за бъбреците сме съизмерими. Може би и за сърцето, макар че не мога да кажа точно в каква степен. Но за черния дроб и бъбреците сме абсолютно съизмерими по резултати – едногодишна, тригодишна и петгодишна преживяемост, с големите трансплантационни центрове в Европа.

Какви са критериите за успешна трансплантация?

Поставянето на органа в тялото на реципиента, заработването му в първите няколко месеца следтрансплантационен период, се приема за успешна трансплантация. Факт е, че говорим за едногодишна, 5-годишна, 10-годишна, дори 20-годишна преживяемост. Това предполага, че най-успешна е тази, която дава най-дълга преживяемост. Но има много фактори, които могат да направят една трансплантация неуспешна. И те невинаги зависят от хирурга. Има фактори като инфекциите, които влошават състоянието на пациента; недоброто възприемане на органа - това е особено важно за сърцето и бъбреците. Има странични ефекти от имуносупресивната терапия като интоксикация.

Това е много тънка работа и изисква познания и умения в много области. Затова трансплантологията се оформя като една абсолютно самостоятелна специалност, която изисква много умения – да можеш да оперираш, да разбираш малко от анестезиология и реанимация, да разбираш малко от вътрешна медицина, от хепатология, от нефрология. Това е нова специалност, която тепърва ще се утвърждава и ще намира своето място.

Ние сме представители на европейския модел за трансплантация, при който чернодробната трансплантация се развива в клиники с чернодробно-панкреатична хирургия и нашите резултати са добри, защото ежедневно работим такава хирургия. Ние сме много тренирани като екип и една трансплантация не е в състояние да ни затрудни до такава степен. Имаме чернодробни резекции, които са много сложни и също изискват съдова реконструкция. Този европейски модел е много хубав. Предполага се, че един добре трениран екип ще има добри резултати и това е факт.

Интересно ли ви е още да трансплантирате?

Да!

Има ли някакви предизвикателства все още за вас?

Има, разбира се! Трансплантации от живи донори – от възрастен на възрастен. Това е голямо предизвикателство, което изисква изключителна прецизност.

Значи лапароскопската хирургия все пак остава на второ място?

Не, не бих казал. Напротив, лапароскопската хирургия има място и в трансплантационната хирургия. Защото вземането на орган от жив донор може да се извърши и лапароскопски, без да се отваря. Проф. Собран е първият в света, който е направил такова вземане от жив донор. Първо лявата част на черния дроб – за бебета, а сега вече и дясната част. Проф. Ким разви този метод – лапароскопската хепатектомия - за жив донор и той има най-голямата серия от пациенти в света – над 200 пациенти с десни хепатектомии, взети лапароскопски. Това е един от методите за развитие на живото донорство.

Какво ви струваше да организирате първата си трансплантация сами? Можеше да повикате специалист от чужбина, както се прави другаде. Не беше ли малко дръзко, изцяло български екип…

Така казват всички. Това е една дълга история за разказване. През 2005 година, тук дойде Оливие Собран с екип от болница „Кошен“, с проф. Бунишон, д-р Скатон и други, за провеждане на един българо-френски конгрес. Инициатори бяхме аз и проф. Бунишон. Когато дойдоха тук, имаше жива демонстрация, както сега, и Собран и Скатон оперираха. Видяха как сме оборудвани, запознаха се с възможностите на екипа и прецениха, че тук може да се извършват трансплантации.

Ген. Стоян Тонев (тогава началник на ВМА) прие Собран и Бунишон в кабинета си и попита директно това възможно ли е да стане в нашата болница. Те му казаха, че е възможно. След което аз отидох в Париж за един месец – 2006 година, през март, и направих една специализация. Собран ми беше ментор. Участвах в 6 или 7 трансплантации за един месец като първи асистент. Видях всички детайли на процеса. Дадоха ми всички протоколи от трансплантациите на болница „Кошен“. Преведохме ги дословно и ги дадох на моите специализанти да се запознаят с тях.

Вие си ги обучихте?

Да. Проучиха протоколите и когато бяха готови, започнахме тренировките, а те се състояха в чернодробните операции. Така дойде момент, в който всичко беше направено и чакахме да има донор. И когато такъв се появи, направихме сами трансплантацията. Даже и не разбрахме как я направихме. За наше щастие трансплантацията беше успешна. Пациентът си е жив и здрав и до ден днешен. Има момченце след това и живее пълноценен живот.

Не сте ли се изкушавал да трансплантирате и други органи. Ваши колеги трансплантират и черен дроб, и сърце, и бял дроб?

Аз мисля, че за да правиш качествено нещата, трябва да се съсредоточиш върху един орган. Този модел на трансплант-хирурзите е популярен в Америка, но там са с големи центрове, които правят само това. За 5 или 10 донора в година няма как да се организира такъв трансплантационен център. Нашата философия е да се съсредоточим върху един орган и да го правим така както трябва, качествено.

Каква е средната преживяемост на пациентите, които трансплантирате?

Петгодишната е около 75%, едногодишната е между 85-90%. От две години не сме губили пациент.

От законодателна гледна точка улеснени ли сте максимално в работата си?

Българският закон е европейският и е много добър. Има някои дребни детайли, които могат да се променят – например за живите донори - да се разшири роднинският кръг. Но в общи линии всичко друго е по европейски направено и законът е много хубав.

Според някои законът е пречка да се развива трансплантацията у нас?

Тези някои не разбират, да ви кажа честно. Има много хора, които в годините заемаха ръководни длъжности в министерството на здравеопазването, и трябваше да отговарят за трансплантациите. Бягаха от тях като дявол от тамян, защото не им бяха ясни и не се чувстваха комфортно и в свои води. Затова толкова дълго време тази дейност беше в застой. Много малко бяха компетентните хора по трансплантациите като проф. Чавдар Славов, той беше зам.-министър. Тогава имаше известно развитие. Когато в МЗ бяха ген. Петров и д-р Ненков, които също са част от трансплантационния процес на ВМА, тогава също потръгнаха трансплантациите. Тази кампания, която се организира сега, е първата, която се провежда по всички правила.

Снимка: ВМА
Пациентът Илиян Пондалов с екипа, извършил ретрансплантация на черен дроб

Познавате ли личните истории на пациентите си? Следите ли какво се случва с тях?

Пациентите ни са част от нашето трансплантационно семейство. Поддържаме контакти, отношенията ни са приятелски. С Джони Велинов например си говорим много често за спорт. В общи линии често се виждаме се тях. Всеки случай сам по себе си е една съдба. Но може би най-ярък е случаят с ретрансплантацията (повторната трансплантация) на Илиян Пондалов всички я знаят. „Изиграхме“ го на един дъх. Показа мощта на академията, на нашия екип, на всичко, с което разполагаме.

Вижте, постигнали сме всичко това, защото сме го искали. Не ни е вменявано. И сме си дали половината живот, за да се случи. И аз, и проф. Мутафчийски, проф. Сергеев, проф. Одисеева, проф. Кацаров. Всички. Така се постигат резултати.

Проф. д-р Никола Владов, д.м.н. е началник на клиниката от нейното основаване през 2003 г. Притежава многобройни специализации по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия и сертификат за извършване на чернодробна трансплантация, магистър е по „Обществено здраве и здравен мениджмънт”. Има защитен дисертационен труд за придобиване на научна степен „доктор” на тема “Хирургическо лечение на ехинококовите кисти на черния дроб отворени в жлъчните пътища”, както и дисертационен труд за придобиване на научна степен „доктор на медицинските науки” на тема „Рак на панкреаса – мултидисциплинарен подход и възможности за хирургично лечение”. Национален консултант по трансплантология е в периода 2011-2014 г., републикански консултант по хирургия. През 2013 г. проф. Владов е избран за почетен член на Френската академия по хирургия. Член е на редица издателски бордове на чуждестранна специализирана периодика, заместник-главен редактор на сп. „Хирургия”, председател на Българското дружество по трансплантология.