Доц. Цветомир Маринов: Най-важно след анестезия е ранното раздвижване на пациента

Доцент Цветомир Маринов е от младите лекари, които каквото и да са учили, са го завършили с отличие. Неслучайно той вече преподава на студенти по медицина и напълно заслужено е избран за "Хабилитиран лекар на 2022 г." на ИСУЛ. Доц. Маринов е сред първите, които влязоха в ковид реанимация по време на пандемията. Коментарът му за месеците в тежкото отделение могат да се сведат до три думи „смъртността беше ужасяваща“. Въпреки това анестезиологът е все така влюбен в специалността си. Може експертно да обясни как се отнема и връща съзнание и да ни убеди, че общата анестезия не е най-страшното, което може да ни се случи.

Доц. Маринов получихте наградата "Хабилитиран лекар на 2022 г." в ИСУЛ. Обучавате бъдещи анестезиолози. Как ги мотивирате, предвид неособено голямата популярност на специалността, незадоволителното заплащане?

Това е много труден въпрос. Отговорът не е еднозначен. От една страна, са спецификите на самата специалност. Тя е много инвазивна и се занимава с едни от най-тежките пациенти в медицинската практика. От друга страна, е много обхватна, защото другите специалности отговарят за една област, фокусирани са основно върху заболяванията на един орган или система. Ние отговаряме за целия организъм, при различни оперативни интервенции, в различните операционни зали, интензивното лечение на пациенти с различни заболявания, травматизъм, след операции. Това не е много привлекателно за голяма част от младите хора, защото изисква страшно много време и труд, за да се изучи.

От друга страна, това е истинската медицина. Хората, които искат да учат медицина, за да работят нещо амбулаторно, няма как да бъдат мотивирани. Но другите, които наистина искат да се занимават с медицина, могат. Най-мотивиращ е успехът с пациентите, особено в животозастрашаващо състояние, в операционната зала. Ние работим мултидисциплинарно. Няма „аз“ в нашата специалност. Ние сме екип с всички останали в залата.

Ако успея да им го покажа, това наистина ще ги мотивира, защото негативите са много повече от позитивите. Имам предвид трудността на работата и това, че въпреки усилията ни невинаги е гарантирана успешността. Това може да бъде много угнетяващо и дори хора, които са започнали да се занимават с тази специалност, понякога се отказват. Затова акцентирам върху позитивните неща. Те са по-малко, но са много по-значими.

Правилно ли е да се твърди, че анестезиолозите работят с болката? От вас ли зависи колко ще ни боли?

Това е много комерсиално казано. Болката е едно от най-важните неща, както в операционната зала, така и в следоперативните и интензивни отделения. Не бих казал, че работим само с болката. Нашата работа е да поддържаме хомеостазата - единността на целия организъм - и да съхраняваме правилната функция на всяка негова система по време на оперативна интервенция. Тъй като оперативната интервенция е травма за организма, нашата работа не е просто да го обезболим. Това е само компонент от цялостната картина, за да може пациентът минимално да усети тази травма и да премине през нея без усложнения.

Какво прави анестезиологът по време на операция, доц. Маринов? Някои хора се чудят вероятно, защото смятат, че Вашата работа свършва с действието на упойката и оттам нататък чакате да събудите пациента. Какво се случва между тези две състояния?

При работата си в операционната зала с хирурзите сме един екип. Работата на хирурга е концентрирана върху даден проблем – дали ще е онкологично заболяване, туморно образувание, което трябва да бъде отстранено хирургично, дали ще е спешно състояние – както острия хирургичен корем, който трябва да бъде разрешен веднага. Неговата работа е концентрирана върху това.

Всичко останало е наша работа. Ние започваме с преценка на цялостното състояние на пациента – сърдечна, белодробна, бъбречна, чернодробна, неврологична функция и др.. Така преценяваме по какъв начин може да бъде приложена анестезиологичната техника. Независимо с какво разнообразие от медикаменти разполагаме, дори да не е много голямо, пак има значение в кой момент и как прилагаш дадения медикамент. Тъй като всички медикаменти, които използваме, имат негативен ефект върху сърдечната дейност, съзнанието, дишането, преценката как да бъдат приложени зависи от състоянието на болния.

Всеки пациент изисква индивидуален подход. След като преценим тези неща и започнем общата анестезия, за да може хирургът да си свърши работата, ние отговаряме за контрола на тези жизнени функции. Дишането на пациента и неговата сърдечна дейност са изцяло в ръцете на анестезиолога по време на операцията. Ако тя е планова и няма усложнения, този контрол е много по-лесен. Ако е спешна и има усложнения, е много по-трудно. Всяко нещо свързано с необходимостта от поддръжка на сърдечната дейност, нуждата от механична вентилация, преливането на биологични продукти, компенсацията на организма – всичко това зависи от анестезиолога.

Кое е по-лесно приспиването или събуждането?

Зависи за какъв пациент става дума. Приспиването и събуждането сами по себе си не са никакво предизвикателство. Това е занаятчийската част от професията. По-важен е начинът, по който си изработил техниката на прилагане на анестезия. Колкото по-прецизно си я направил, толкова по-лесно се случва всичко – и въвеждането, и извеждането от анестезия.

Как се извежда от анестезия?

Поддържането на анестезията се осъществява медикаментозно. Може да бъде инхалационно или венозно, на постоянно вливане. Това са медикаментите, с които се отнема съзнанието на пациента, тъй нареченото „приспиване“. Тези медикаменти имат краткотрайно действие. То спира, когато се спре подаването им. Тяхното действие се изчерпва за 15-20-30 минути, според особеностите на пациента, на техниката, продължителността на операцията и т.н. В момента, в който започне да се изчерпва действието им, започва възстановяването на жизнените функции – рефлекси, дишане, съзнание.

Случвало ли Ви се е да Ви изненада пациентът на операционната маса и да Ви се наложи да промените подхода си?

Разбира се, когато става дума за спешни оперативни интервенции, ако са животозастрашаващи. Има случаи, когато трябва да се действа за минути например при един задушаващ се пациент или с тежък кръвоизлив. Проблемът изисква спешно разрешение, защото човекът може да загине. Тогава няма време за подготовка. Ако решим да направим целия набор от изследвания, предварително преливане на кръв и т. н., той може да е умрял. Затова действаме. Рисковете при тези пациенти са по-високи, но трябва да спасим живота им.

Защо според Вас хората се страхуват от анестезията?

Хората се страхуват от анестезията, защото не могат да я разберат. Една от другите разлики между нашата работа и работата на хирурзите е, че хирурзите работят това, което виждат. Много често ние работим неща, които не виждаме. Подаваме медикаменти, газови смеси, които действат по определен начин на мозъка, на централната нервна система, на различните органи. Контролът, който се осъществява с тяхното действие, не се вижда.

Хирургът казва на пациента „ти имаш крива носна преграда, трябва да я изправя“ и той знае за какво влиза в болница. Аз как да му обясня как точно ще му отнема съзнанието? Действието на всички медикаменти, с какви рецептори се свързват? За него всичко това е невидимо, не може да го разбере и оттам идва страхът.

Има ли пациенти, които не могат да бъдат подложени на упойка?

Всичко в нашата специалност е на принципа полза-риск. Всеки пациент може да бъде подложен на обща анестезия. Ние преценяваме доколко е допустимо да се направи. Ако имаме 100-годишен човек с редица придружаващи заболявания, перфорация на стомаха, и аз кажа, че този човек не бива да бъде подлаган на анестезия, след един-два дни той ще умре. Затова, доколкото моят професионализъм позволява, аз ще му дам анестезия, както смятам, че е най-адекватно за него, с високите рискове от усложнения, които стоят.

Ако същият този човек дойде и каже „на мен ми е крива носната преграда, не мога да дишам добре през носа“, ще му кажа, че рисковете от общата анестезия, при всичките му придружаващи заболявания и напредналата възраст, са много големи и не смятам, че операцията трябва да се направи. По-добре да си живее задоволително, отколкото да се подлага на големи рискове.

Спомням си, че бяхте от първите лекари, които влязоха в ковид отделение. Какви са уроците Ви от пандемията?

Бях от един от лекарите, които откриха първото инфекциозно ковид отделение в болницата. Бяхме затворени една седмица. И сега продължаваме да лекуваме в централна реанимация такива пациенти, но протичането на заболяването вече е променено, тежестта му не е както преди. Поуката ми от пандемията, специално за пациентите с тежката дихателна недостатъчност, интензивните пациенти, с които работихме, е че нашата здравна система не е подготвена за такива предизвикателства. Нямаме подготовка за осъществяване на адекватни грижи за тези пациенти.

Това, от една страна, се дължи на липсата на кадри. За да обслужваме тези пациенти, ние почти трябваше да затворим работата на цялата болница. Дори онкологично болните, които се нуждаеха от операция, не можеха да бъдат оперирани, защото нямаше кой да им дава анестезия. Всички колеги се опитваха, доколкото имаха възможност, да помагат на ковид болните, но резултатите не бяха добри. Това бяха много тежки патологии и нямаше възможност да бъдат излекувани. Дори в Западна Европа смъртността беше много висока, а при нас беше отчайваща.

Наскоро попаднах на един доклад, в който имаше няколко противоречиви извода, но един от тях беше, че в частните болници пациентите са по-обгрижени от тези в държавните. Има ли „вип упойки“ или обезболяващи например, които те да използват, а за държавните болници да са недостъпни?

Не смятам, че пациентите в частните болници са обгрижени по-добре чисто медицински. ВИП упойки няма. Това, с което работим ние, са най-добрите анестетици, които се използват в цял свят, вкл. и в частните болници. В някои частни болници дори не се използват толкова съвременни анестетици.

Качеството на анестетиците е абсолютно коректно. Визията на пациентите за частните болници се базира на вниманието, което им се отделя чисто емоционално. Това за тях е много важно и създава лъжливото впечатление, че в частната болница ги обгрижват по-добре. Един пример – отделението по отоларингология при нас е референтен център за цяла България, тук идват пациенти с онкологични заболявания от цялата страна. Анестезиолозите сме малко, двама-трима души, обслужваме три операционни блока, в които има средно по 15 операции на ден.

Когато аз или мой колега трябва да направим по 7-8 операции на ден колко голямо немедицинско внимание можем да обърнем на пациентите? Оттам идва всичко. Напротив, грижите, които ние даваме, са изключително професионални, много повече от тези в частните болници, но не разполагаме с време, за да си говорим с пациентите. Т. е. медицинската част я поставяме пред емоционалното и психологичното обгрижване на пациента.

Мисля си, че Вие сте последния човек, когото виждат пациентите преди да заспят и първия, когото виждат след операцията. Какви са реакциите на хората в тези моменти?

Понякога има интересни реплики, но най-често, докато пациентът заспива, разговаряме с него. Понякога се шегуваме, за да не заспи в състояние на стрес. Почти винаги си говорим, но не за операцията, за да го поразсеем. Най-често, след като се събуди, се учудва, че операцията е свършила. Аз казвам „готови сме, как си“, той – „добре, кога ще почваме“. - „Свършихме всичко е наред“, казвам аз, а той – „е как така свършихме?“. Изненадата е най-честа, защото за тях всичко е едно затваряне и след това отваряне на очите.

Отнемането на съзнанието е голяма част от отговорността на анестезиолога в операционната зала. От момента, в който отнема съзнанието на пациента, до момента, в който се възстанови това съзнание, аз отговарям изцяло за него.

Как разбирате, че съзнанието вече е отнето?

Това става почти моментално със съвременните анестетици, с които разполагаме. Най-често работим с венозна анестезия. При специални индикации може да се използва и друг вид техника. При тези медикаменти отнемането на съзнание се постига за около 30-45 секунди, иначе казано пациентът заспива и неговата реактивност се губи.

Доц. Маринов, а какво обхващат реанимационните грижи и каква част от времето Ви изискват?

Реанимационните грижи обхващат всички пациенти след по-тежки оперативни интервенции, с множество придружаващи заболявания, които се налага да бъдат под постоянно мониторно наблюдение на жизнените функции – сърдечната дейност и дишането. Както и всички травматични пациенти, дори и да не бъдат оперирани.

Това е половината от специалността. При една част от пациентите, с плановите операции и по-леки патологии, работата ни свършва в операционната зала. При другите продължава в интензивните отделения. Това е много тежка част, която изисква изключително голям ресурс, за да могат да бъдат поддържани тези болни и за жалост много често борбата е неравностойна и загубена. При нас идват много тежки пациенти, понякога е много неприятно, че човек, който е лежал в отделението месеци наред, не успява да оцелее. Това напряга психиката ти.

Как се възстановява човек след такива моменти?

Много голямо значение има подкрепата на най-близките, на семейството, за да може да се справиш с тези неща и най-важното да не се отказваш от това, което вършиш.

Обикновено, когато говорим със специалист, има очакване за полезни съвети. Кои са полезните ни действия след анестезия? Как можем по-лесно да преодолеем страничните ефекти от нея, дори да са временни?

Нещо специално не съществува. Когато става дума за планова операция, без усложнения, с анестезия, която е протекла нормално, възстановяването е много бързо. Има значение възможно най-ранното раздвижване на пациента. Раздвижването, нормалният прием на храна и вода. Връщането към обичайния начин на живот е възможно най-доброто, което може да се случи. Разбира се, зависи и от операцията.

Професионалната Ви мечта?

Да можем да работим спокойно, да доставяме това, което е необходимо на пациентите като медицински грижи и да не се налага да ги връщаме заради дефицита на кадри и проблемите на системата. Да имаме повече спокойствие в работата. Нищо повече.

Доц. д-р Цветомир Маринов работи в Клиниката по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛ „Царица Йоана-ИСУЛ“. Преподавател е към Катедрата по анестезиология и интензивно лечение на МУ София. Завършил е Медицински университет София и има призната специалност по Анестезиология и интензивно лечение. Магистър е по здравен мениджмънт. Има множество специализирани курсове, сред които по приложна неврофизиология, неврохирургия, спешна хирургия, клинична анатомия, медицинска вирусология и др. Членува в Българското дружество по анестезиология и интензивно лечение, Българско дружество по ентерално и парентерално хранене, Асоциация за изследване и лечение на болката. Член и съучредител е на Българския съвет за ресусцитация. Автор е на два монографични труда и съавтор в множество други публикации.