Случаят ''ИСУЛ'': 6 години дела за ''източване'' на близо 250 000 лв.

През 2019 г. проверка на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) установява, че в Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Царица Йоана – ИСУЛ“ са оперирани рекордно количество пациенти с едно и също рядко усложнение, което се среща при едва 2% от хората.

Проверката потвърждава съмненията, че извършените операции на катаракта (перде на окото) са отчетени като значително по-сложната и по-скъпа интервенция „отстраняване на стъкловидно тяло с преден достъп“. Общата сума, която НЗОК е изплатила на болницата, е 243 600 лв.

Касата подозира източване на средства с рядката диагноза и изпраща писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, но ИСУЛ обжалва поканата. Започват дела, по които шест години по-късно все още няма окончателно решение. Случаят придобива публичност след разследване на Нова телевизия.

Сигнали и проверки: 88% усложнения вместо обичайните 2%

През 2019 г., когато управител на НЗОК е Дечо Дечев, във фонда постъпват сигнали на офталмолог от клиниката в ИСУЛ, който твърди, че колегите му, основно началникът на клиниката доц. д-р Борислав Кючуков, източват Касата с фалшиви клинични пътеки (с отчетена, но неизвършена дейност). Доц. д-р К. К. (имената изписваме с абревиатура, както са посочени в материалите по делото) описва как според него се извършва измамата.

Постъпили с диагноза катаракта (по-известна като перде на окото) пациентите се оказват с "усложнение" и преминават не по клиничната пътека за отстраняване на катарактата, за която НЗОК плаща 360 лв., а през значително по-сложната операция „отстраняване на стъкловидно тяло с преден достъп“ – т. нар. частична предна витректомия, чиято клинична пътека (КП) първоначално 140, след 2016 - 135 - струва 700 лв. – или почти два пъти повече.

Случаят е отнесен към Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), откъдето изпращат контролна комисия на внезапна проверка.

Проверяващите, група от петима инспектори, сред които двама лекари, установяват, че през 2015 г. споменатата витректомия по КП 140 (оперативна процедура 14.71) е извършена на 277 души. Други 12 души, по документи, са оперирани от 1 до 21 януари 2016 г. със същата диагноза. Според експерти подобно усложнение се среща при 2% от пациентите с катаракта, но

при доц. Кючуков този процент е над 88.

Сравнителна таблица на извършените витректомии в лечебни заведения с очна спешна помощ

За да се извърши сложната интервенция, са необходими специален апарат и медицински консумативи за еднократна употреба. Тоест, ако се преброят зачислените консумативи – витреотом с касета - би трябвало да се установи колко действителни операции по КП 140 са извършени. За целия проверяван период въпросните еднократни витреотоми са 18, а общият брой установени операции близо 300.

Това означава, че

с консумативи за 18 пациенти са оперирани близо 300.

От НЗОК изпращат и писма до оперирани по същата клинична пътека пациенти за периода 2013–2018 г. Част от тях се подлагат на преглед при трима посочени от Касата офталмолози – проф. д-р Б. Ангелов, доц. д-р А. Мишева и доц. д-р Т. Митов. Лекарите установяват

59 случая, при които според тях отчетената операция не е извършена.

Комисията установява, че клиниката не е разполагала с необходимата действаща апаратура за извършване на отчетените интервенции и Столичната здравноосигурителната каса иска възстановяване на сумите от 277 операции по КП 140 – за 2015 г., на обща стойност 193 900 лв., на други 12 хоспитализации по същата пътека за 2016 г. в размер на 8400 лв. и за прегледаните 59 пациенти в размер на 41 300 лв. Общата сума по писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми възлиза на 243 600 лв.

Дело № 12 721: 2 години се търси вещо лице

В отговор на писмото от СЗОК през октомври 2019 г. от ИСУЛ подават жалба в Административен съд София-град. По същото време случаят става публично известен от разследване на Нова телевизия.

На делото е даден ход едва през 2021 г. заради липсата на кандидат за вещо лице, което да изготви съдебно-медицинската експертиза (СМЕ). От НЗОК многократно се обръщат към Експертния съвет по офталмология към МЗ, от който през 2019 г. доц. Кючуков е изваден, но

никой от колегите на уличения очен специалист не приема да изготви експертизата

и да се произнесе по резултатите от проверката и констатациите на тримата офталмолози, извършили прегледите на бивши пациенти. В крайна сметка СМЕ е извършена от доц. д-р А. Ангелов, който потвърждава констатациите на СЗОК, но е поискан отвод на експерта и съдът назначава допълнителна съдебно-медицинска експертиза. Малка подробност е, че д-р Ангелов е назначен за нов главен координатор на Експертния съвет на мястото на доц. Кючуков. Допълнителната съдебно-медицинска експертиза е извършена от доц. д-р Д. Казакова.

При показанията си пред съда доц. Казакова твърди, че въпросната витректомия е вид микрохирургия,

безшевна е и не оставя оперативна следа,

още повече, ако е извършена от добър специалист като доц. Кючуков. От това следва, че при преглед не може да бъде установено дали пациентът е опериран, особено при давност от две и повече години, констатира тя. Доцентката казва още, че е извън нейната компетентност да посочи дали в ИСУЛ са разполагали с необходимата техника за сложната микрохирургия, но твърди, че еднократният консуматив витреотом, който се използва при тази интервенция, у нас се рестерилизира и се използва многократно, тъй като КП е на стойност 700 лв., а комплект витреотоми е 250-300 лв. "Ползването на нов комплект би надвишило стойността на клиничната пътека", твърди тя и подчертава, че няма оплаквания от пациенти на доц. Кючуков.

Пак отначало

В крайна сметка през 2023 г. АССГ излиза с решение, че жалбата на ИСУЛ е основателна и отменя писмената покана от СЗОК. Столичната здравноосигурителна каса дори е осъдена да заплати на ИСУЛ сумата от 1250 лв. разноски по делото.

Делото отива във Върховния административен съд по жалба на СЗОК. От Касата искат да бъде отменено решението на първоинстанционния съд.

През май 2023 г. ВАС излиза с решение. В мотивите към него съдът посочва, че не споделя доводите на АССГ за компетентността на комисията, която е извършила проверката. Друг аргумент на ВАС е, че за апарата, с който са извършени операциите, не е предоставена документация. Освен това при извършените прегледи на 59 пациенти не са установени следи от въпросната интервенция. Няма мотиви за поисканата повторна експертиза. Съдът преценява, че едното от вещите лица доц. Д. К. изказва предположения, които не се основават на събраните доказателства от първата съдебно-медицинска експертиза на доц. А. Ангелов.

"И в останалата част твърденията са в противоречие с предходната експертиза", пишат в мотивите към решението си от ВАС.

За да се преодолеят различията между експертните заключения, през 2023 г. делото се връща за ново разглеждане на първа инстанция. ВАС постановява да се изготви тройна експертиза от същите или други вещи лица. Съдът отсъжда още, че следва да се дадат указания за представяне на доказателства за закупуване и наличие към датите на операциите на 236 комплекта консумативи.

Така казусът се връща в първоинстанционния съд,

който излиза с решение през октомври 2024 г.

Този път съдът преценява, че в протоколите се съдържат данни за взаимоизключващи се процедури. Според АССГ заключението на вещото лице доц. Казакова не съдържа отговор дали са извършени операции на прегледаните от тримата експерти 59 пациенти. Установено е също, че апаратът за описаните по-сложни интервенции, е предоставен през 2013 г. с демонстрационна цел, липсва договор с доставчик. Описаните 18 витреотоми и 15 бр. комбинирани касети за периода 2013-2016 г. не отговарят на броя на извършените интервенции. Не е възможна рестерилизация над 10 пъти на витреотомите, които по принцип са консуматив за еднократна употреба. Касетите не се рестелиризират. Закупените консумативи не отговарят на броя извършени операции. Съдът заключава, че няма доказателства за съществуването на функционираща медицинска апаратура и отхвърля жалбата на ИСУЛ.

Болницата обжалва решението на втория състав на АССГ и то отива отново във Върховния административен съд. Вече е юни 2025 г. След поредица отлагания последното (засега) заседание на ВАС по делото е насрочено за 7 октомври 2025 г.

Шест години по-късно НЗОК все още не е получила източените от здравните ни вноски 243 600 лева.

Първата част "Източване на НЗОК?! Няма такъв термин!" можете да прочетете тук.

Следете новините ни в GoogleNews