''Източване'' на Касата? Няма такъв термин!

Случаите на „източване на НЗОК“ не са шокираща новина, напротив - вече ги възприемаме почти като неизбежен "страничен ефект" на здравеопазването ни.

От Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) преди време дори информираха, че сигналите за неизвършена, но отчетена медицинска дейност, са зачестили, след като вече имаме възможност да контролираме какво се вписва в пациентските ни досиета през мобилното приложение еЗдраве. Може да се твърди, че сме привлечени в процеса по контрола.

Какво се случва със сигналите и какъв е пътят до възстановяването на неправомерно взетите средства, какъв е резултатът от наложените санкции, колко дела за такива злоупотреби води НЗОК и каква е приблизителната сума? Опитахме да разберем.

Опитахме, но не можахме, защото ни "спъна" неточна формулировка във въпросите до фонда, изпратени по Закона за достъп до информация (ЗДОИ). Достъп не получихме, но се сдобихме с юридически разяснения от НЗОК, които могат да бъдат от полза при бъдещи питания по ЗДОИ.

За термина „източване“ и правния мир

„Понятие като „източване на НЗОК“ може да предвижда множество хипотези, подлежи на тълкуване и не е сред нормативно уредените. Същото не представлява правно-регламентиран термин, по който НЗОК осъществява своята контролна дейност, и по който може да предостави обективен и конкретен отговор. Дейността на НЗОК е правно регламентирана и се основава върху конкретни правни норми в съответните законови и подзаконови нормативни актове.“ Така от здравния фонд ни обясниха защо не могат да предоставят исканата от нас информация.

Има и още

НЗОК осъществява своята контролна дейност по изпълнение на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023–2025 г. и Национален рамков договор № РД-НС-01-3 от 1 септември 2023 г. за денталните дейности между НЗОК и БЗС за 2023–2025 г. Контролната дейност нормативно е уредена чрез текстове, съдържащи се в Закона за здравното осигурява (ЗЗО). В този смисъл не бихме могли да посочим „броя на делата за източване на НЗОК от 2019 г. към момента“ и приблизителна сума „източените средства“ по тези дела, пишат от Касата.

По-простичко казано

Законовият термин, който означава „източване“, е „отчетена, но неизвършена дейност“, т.е. фиктивна такава. Той е регламентиран в Закона за здравното осигуряване и в Националния рамков договор (НРД), обясни адв. Силвия Величкова, член на Надзорния съвет на НЗОК, към която се обърнахме за разяснение по многопластовото понятие.

По думите ѝ „източване“ се установява рядко поради естеството на контрола – той е последващ и по документи, което прави трудно установяването на нереалните хоспитализации в болниците например, ако не са документирани правилно.

Други случаи на „източване“ са неизвършване на основни процедури от клиничната пътека, дехоспитализация на пациент, без да са налице критериите за изписването му. Тогава НЗОК има право да изиска връщане на неоснователно платени суми за лечение.

„Източване“, казва адв. Величкова, е и приемането на пациенти без да са налице критериите за хоспитализация по клинична пътека, преминаване към по-скъпа пътека, приемане на пациент първо по диагностична, а след това по втора, хирургична пътека и др.

Всяка клинична пътека (КП) съдържа описание на критериите за хоспитализация. Когато при проверка от НЗОК/РЗОК на лечебно заведение контролните органи установят, че критериите не са били на лице (хоспитализиран е пациент без да има нужда и индикации), имат право да наложат санкция за нарушение на „условията и реда за оказване на медицинска помощ“ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и издават Заповед, казва адвокатката и допълва, че все пак е възможно, при пропуски в документацията, да бъдат установени такива злоупотреби. Контролните органи на НЗОК/РЗОК имат право да провеждат анкети с пациентите, за да установят фактите.

По думите ѝ размерът на санкциите се определя в националните рамкови договори (НРД). Съгласно НРД 2023-2025г. за болници, извършили посоченото нарушение, се предвижда санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Да си отговорим сами или къде е информацията

От фонда научихме, че по обжалвания на издадени административни актове от управителя на НЗОК и директорите на РЗОК от страна на техни „адресати“ за посочения от нас период „има приключили и висящи съдебни дела, които са пред съответните административни съдилища, като информацията за хода на делата и техният статус е обществено достъпна и налична на страниците на съответните съдилища, чрез въведената електронна система за достъп до съдебните дела“.

Следва да се отбележи, че за да проследим делата, трябва да предположим къде има такива (не всички са публично известни) и да разполагаме с номерата им, за да проверим публичната информация в регистъра на съответния съд.

Каква е продължителността на делата (в общия случай)

И на този въпрос няма точен, дори приблизителен отговор. Както ни обясниха от НЗОК, “продължителността на всяко едно дело зависи от редица фактори като: обем на доказателствата, които се нуждаят от потвърждаване; нужда от специализирани знания, с които съдът не разполага и се налага назначаването на редица експертизи; намиране на съответните вещи лица и редица други въпроси, чието разглеждане отнема на съда време, което не може да бъде конкретно определено”.

Все пак от фонда ни препоръчаха да погледнем в годишните им отчети, където има обобщена информация за „осъществяване на процесуално представителство, съдебни, арбитражни и административни органи, анализи и обобщение на състоянието на заведените от и срещу НЗОК дела, както и съдебната практика, свързана с дейността на НЗОК“.

Годишните отчети на НЗОК

С тях също не е лесно, тъй като документите са преснимани и качени в сайта на парламента, което възпрепятства възможността да се копират данни, макар информацията да е публична. Заради липсата на конкретика се насочихме към в раздела „Контролна дейност“. Там са сумите, които Касата иска да ѝ бъдат възстановени.

Контролна дейност се осъществява от три отдела - Контрол на дейността от задължителното здравно осигуряване на болничната помощ, Контрол на дейността от задължителното здравно осигуряване в извънболничната и денталната помощ и отдел „Мониторинг на дейността на документооборота“.

Контролните органи на Здравната каса могат да налагат санкции и да изпращат писмени покани за възстановяване заплатена, но неизвършена дейност. Тези мерки са резултат от планови и внезапни проверки, както и от сигнали до фонда.

Последният публикуван годишен отчет в сайта на Народното събрание е от 2023 г. От НЗОК уточниха, че за 2024 все още не е готов. (На 17 юни бе публикувано становището на Фискалния съвет по годишния отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК за 2024 г. Констатациите можете да прочетете тук.)

Сред изобилието от цифри се спряхме на  данните за болниците.

Санкции и писмени покани на болниците през 2023 г.

Според данните в отчета, начислените санкции от всички РЗОК за 2023 г. са в размер на 1 263 470 лв. От самостоятелните проверки на длъжностни лица - служители на НЗОК - 260 150 лв., а внесените за всички РЗОК са в размер на 1 142 276,66 лв.

Сумите за възстановяване по писмена покана за всички РЗОК са в размер на 4 360 825,69 лв., а от самостоятелните проверки на длъжностни лица - служители на НЗОК - 923 076,15 лв., което е 17,47 на сто от общата сума за системата на НЗОК. Внесените суми за възстановяване по писмена покана са в размер на 3 225 541,78 лв.

От извършения внезапен контрол във всички РЗОК са отказани за заплащане дейности на стойност от 451 870,87 лв. При извършен внезапен контрол, РЗОК-София столична е отказала от заплащане дейности на стойност 129 101 лв., поради липсващи пациенти в лечебните заведения. Следват от РЗОК-Пловдив - 102 724,00 лв., РЗОК Сливен - 66 206,38 лв. и РЗОК-Благоевград - 27 541,96 лв.

Сумите, отхвърлени на предварителен контрол в болничната медицинска помощ от всички РЗОК, са в размер от 5 648 832,34 лв., което е 0,13 на сто от общо изплатената дейност за болнична медицинска помощ, отчитат от Касата.

За констатираните нарушения отделът, който осъществява контрол над болниците, е издал писмени покани за 923 076,15 лв. Заповедите за санкции са на обща стойност 260 150,00 лв., а предложени са суми за незаплащане/незакупуване при осъществен контрол на болниците преди заплащане на извършената медицинска дейности - 9 076,44 лв. Извършените по перо "Лекарства, мед. изделия и диетични храни" в болниците проверки са 3 894, констатираните нарушения 2 472. Наложените санкции са за 421 370,43 лв.

Налаганите от НЗОК мерки се обсъждат в Арбитражна комисия. През 2023 г. в тази комисия са разгледани 782 протокола, 183 от констатациите са потвърдени, 100 са отхвърлени, с равен брой гласове са 490 от констатациите по протоколи.

Работят ли наложените мерки

Такива данни, както става ясно от отговора, трудно могат да бъдат предоставени. Поканите за възстановяване на суми например често се обжалват, делата се точат с години и крайният резултат нерядко е негативен за НЗОК и не е добра новина за здравноосигурените спомоществуватели на фонда. Да си припомним случай “източване”, който доби медийна популярност.

Постковид или цироза - случаят “Пирогов”

При проверка в "Пирогов" през 2021 г. е установено, че са отчетени хоспитализации по КП № 75.1. (Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/ за лица над 18 годишна възраст), за които липсват документи, доказващи, че е извършен ултразвук - изследване, което е включено в клиничната пътека. Данните са изнесени от тогавашния министър на здравеопазването Стойчо Кацаров. Става известно, че касаят 697 пациенти, а общата сума, изплатена от Касата, е 1 068 005,40 лева.

Проверяващите съставят протокол, който е връчен на проф. Асен Балтов, директор на болницата по това време. Месец по-късно Касата изпраща писмена покана от тогавашния управител проф. Петко Салчев до вече сменения директор на "Пирогов" проф. Иван Поромански за възстановяване на неоснователно получени суми по две клинични пътеки – 75.1 и 87.1.

“Пирогов” обжалва писмената покана. Образува се дело в Административен съд София-град. От спешната болница твърдят, че липсата на пътека за постковид усложнения нарушава правата на пациентите и съответно са лекували реални пациенти, макар и не от цироза. Въпреки че диагнозата остава в досиетата им.

Съдът приема аргументите на болницата и отменя писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Извън битката за възстановяване на неправомерно получените суми тече и друг сценарий. Въз основа на констатирани нарушения НЗОК прекратява договора си с лечебното заведение по споменатите две клинични пътеки.

Но... санкцията важи само за Националния рамков договор към сочения период (2021 г.). Междувременно, докато влезе в сила санкцията, през 2023 г. е приет новият НРД 2023-2025 г. Съгласно чл. 59, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО договорите с изпълнителите на медицинска помощ се сключват за срока на действие на НРД или анекса към него и действат до влизане в сила на нов НРД, съответно анекс към него. Съдът в такива казуси изрично посочва, че прекратяването не важи по отношение на новите договори при приемане на нов НРД или анекс.

Прекратяването не е и пречка за сключване на нов договор. Неслучайно няма болница, която да е с прекратен договор с НЗОК за фалшиви хоспитализации. Съгласно чл. 103, ал. 3 от НРД 2023-2025г. в случаите, в които по време на действащия НРД е влязла в сила санкция "прекратяване на договор" по чл. 59, ал. 11, т. 1 или 2 от ЗЗО, издадена по реда на предходен НРД, договорът, сключен в съответствие с действащия НРД, се прекратява.“ Въпреки това с Определение № 598 ОТ 22.01.2025 Г. по Адм. дело. № 432/2025 Г., VІ отделение по казуса с „Пирогов“ Върховният административен съд (ВАС) приема, че е прекратен само договорът по предходния НРД към момента на нарушението (2021г.), но не и новият договор от 2023г., коментира адв. Величкова. 

На практика по този казус спешната болница не търпи нито санкция по клинични пътеки, нито възстановява сумата, която според НЗОК е "източена". 

Все пак мерки за налагане на контрол има

Както вече споменахме мобилното приложение еЗдраве е възможност да осъществяваме контрол върху медицинските дейности, които се вписват в пациентското ни досие. Друга стъпка в посока затягане на контрола е възможността за проследяване на предписаните и отпуснати лекарства в реално време, която влезе в сила от 1 юни. С подписания Анекс към Националния рамков договор 2023-2025 Здравната каса вече ще санкционира и персонално лекари за отчетена, но неизвършена дейност в болниците. Предвижда се да бъде прекратен договорът на лекаря за 12 месеца без право той да работи по нарушената клинична пътека, в която и да е болница в страната.

Друга възможност за разширяване на контрола е предложението на НЗОК за даване на достъп до здравните досиета на възрастни и тежко болни хора на роднини. Така близките ще имат възможност да следят какво се вписва като извършена дейност

Във втората част на разследването ще ви разкажем защо вече шест години НЗОК не може да си възстанови 243 600 лв., платени по фалшиви клинични пътеки.

Следете новините ни в GoogleNews