Пациентите с ревматично заболяване по-рядко боледуват от коронавирус, особено тези, които приемат хидроксихлорохин. Затова и терапията им не се прекъсва в периода на пандемия, казва ревматологът проф. Рашо Рашков и уточнява, че той и колегите му имат дългогодишен опит в лечението с този препарат, както и отношение към някои от усложненията, които предизвиква инфекцията. Оказва се, че според международния класификатор това е специалността с най-много болести - цели 100. 

Поводът за разговора ни с проф. Рашков е учредяването на Катедра по ревматология в Медицински университет, София. От обособяването на самостоятелна специалност до създаването на катедра са изминали 30 години. Време, в което професорът и колегите му са правили наука в Клиниката по ревматология към УМБАЛ "Св. Иван Рилски". Сега в този клон на медицината "празните полета" са запълнени с внушителните постижения на специалността, която заедно с онкологията е сред най-бързо развиващите се в световен мащаб.

Проф. Рашков, Вие сте първият медик със специалност "Ревматология" и първият ръководител на новосъздадената Катедра по ревматология към МУ, София. Какъв път беше извървян до обособяването на специалността в самостоятелна катедра?

Първият медик със специалност Ревмокардиология е акад. Цончев, който въведе бензацилиновата (антибиотична) профилактика на ревматизма и ревматично болните рязко намаляха. Той е и първият президент на Европейската лига по ревматизъм. През 1977 г. проф. Пилософ отделя клиниката по ревматология от всички други ревмокардиологични болници и през 1991 г. специалността Ревматология беше отделена от ревмокардиологията и моя милост има честта да бъде първият стази специалност.

Планът за тази специалност е правен по немски и френски програми по ревматология. 30 години по-късно, през което време шефове на клиниката бяха проф. Кънев, проф. Шейтанов, след това аз, дойде време да се създаде Катедра по ревматология. Тя завършва пълния списък с катедри на МУ София във всичките 58 специалности на медицината и основните 8 специалности на вътрешната медицина. Всички други средни специалности имат катедри, зад тях има огромна логистика – специализирани болници, специализирани центрове. Ревматолозите винаги са били настрани, въпреки че от всички вътрешни специалности тази е специалността с най-много МКБ (международна класификация на болестите) кодове – 100.

Няма друга такава вътрешна специалност. Второ, това е специалността с най-много болни. Имаме 390 000 остеопорози и 490 000 остеопении, които трябва да лекуваме. Това са 790 000 човека. Артрозната болест, която е социално значима, е с 1 700 000 пациенти годишно. Това прави общо 2,5 млн. пациенти и това са социално значимите аспекти на ревматологията. Освен тях има аспекти като мекотъканния ревматизъм и накрая има 7 големи раздела болести, през които минава бъдещето. Това са автоимунните болести – тук влизат артритите и всички модерни лечения, свързани с антителата.

Последните години големият напредък на медицината по света е в ревматологията и онкологията. Тези две специалности вървят с биологичните терапии. При нас биотехнологични терапии се работят от 2006 г. В момента имаме между 13 и 18 биологични лекарства по НЗОК. Оттам минава бъдещето, както в онкологията.

Казвахте преди години, че НЗОК не реимбурсира биологичните лекарства. Вероятно вече не е така, щом това лечение е толкова популярно?

Популярно е, защото хората се чувстват добре с тези лекарства. Те са много скъпи и 20% от тях източват целия бюджет на ревматологията. Онкологията има друго финансиране, там се дават пари. Ние започнахме през 2008 г. с 12 млн. лв. и постепенно стигнахме до 60 млн. лв. за биологични лекарства. Тогава вече настъпи стрес у НЗОК. Изведнъж се оказа, че за това лечение трябват много пари.

Сега, с пресяване на болните, харчим 100 млн. за такива биологични лекарства. Но в крайна сметка там е бъдещето. Когато дадем тези лекарства, хората се връщат в обществото, в живота, в семейството и отново са пълноценни. Например при псориатричен артрит – заради псориазиса човек не се чувства добре на работа или в семейството, но когато дадем лекарството, той се изчиства и става напълно здрав, ставите му се оправят и започва да работи.

100% ли е възстановяването?

Не е 100%, винаги има нещо остатъчно, но ако е бил инвалид и изведнъж се връща в обществото, в семейството и започва да извършвате голяма част от дейностите си струва.

Споменавал сте, че в Клиниката работите върху „празните зони“ в ревматологията. Какво имате предвид? Автоимунните заболявания?

Във всеки голям раздел има нещо, което не е много известно. Заедно с проф. Кюркчиев например дълги години изследвахме различните болести, предизвикани от антителата и така направихме пакети – за склеродермит, за лупус, които са изключително полезни. Не беше известно например как протича кортизониндуцираната остеопороза. Доц. Петранова направи много добро изследване, написа книга и вече знаем какво да правим с това заболяване.

На практика катедрата е била готова и просто е трябвало да стане административен факт?

Да, имаме 12 души, от които 7 хабилитирани, 5 асистенти и още 6 човека, които са готови - трима с кандидатски работи и всякакви европейски сертификати и други 3 в процес на подготовка.

Има ли интерес към специалността? Прави впечатление, че той обикновено се определя от това при кои специалности клиничните пътеки са по-скъпи. Има ли достатъчно специалисти изобщо?

Има достатъчно специалисти. Друг е въпросът, че те са организирани в големите градове. Има цели области без ревматолози например Северозападна България, Югоизточна България, Североизточна България.
Другите са концентрирани в големите градове.

А дали е добре платена, ще дам един пример - когато бях в Куше, Франция, през 1987 г., това беше втората по приходи професия там, особено ако правиш ставни изотопи. Сега се правят други неща, дават се биологични лекарства, разходите са подобни – 100 млн. лв. са добра цифра.

Твърдите, че тази специалност съсредоточава голям брой социално значими заболявания. Има ли програми или скрининг? Как се проследяват тези 2,5 млн. пациенти?

Има начин за проследяване, защото нашите клинични пътеки са така направени, че обхващат всичко това. Когато човек за пръв път има оплаквания, го приемаме в болница, изясняваме какво ще се случи и после той отива в доболничната помощ. Обикновено лекарят, който го следи в болницата, го проследява и в доболничната помощ.

Регистър за някои от заболяванията има ли?

Нямаме регистър. Всеки има собствена база данни. Създаването и поддържането на регистър е нещо изключително скъпо. Когато имаше Национална програма за остеопорозата - 2006 - 2011 г. – работехме заедно с ендокринолозите, акушер гинеколозите, ортопедите. Тогава решихме да направим регистър на бедрените фрактури. Оказа се, че за да го направим са необходими 150 000 лв. само за начало, отделно оборудване и екип. За всяко нещо трябват пари.

В такъв случай може би е добре пациентите сами да търсят навреме помощ. Кога трябва да направят това – при първи симптоми, преди симптомите, ако имат фамилна обремененост?

Българинът е доста интелигентен. Хората се научиха да се преглеждат и да обръщат внимание на наследствената анамнеза. Не само при остеопорозата е важна наследствеността, така е и при онкологичните и сърдечните заболявания. Всеки си прави маркери, генетика. Така че българският пациент е интелигентен и взема мерки навреме.

И е понаплашен вероятно.

Всичко се случва при първия инцидент. Пушачът например спира цигарите, когато направи първия карцином, белодробен инфаркт или пневмония.

Казвате, че автоимунните заболявания в ревматологията са новия клон на медицината, който много бързо се развива. Защо имунитетът ни прави такива „номера“? Същото се случва и сега с коронавируса и с цитокиновата буря при тежките му форми.

Имунитетът е вроден и придобид. Това, което предизвиква имунните болести, е придобитият имунитет. Те се случват, когато антителата са повече, по-агресивни и реагират. Цитокините живеят малко и половината от тях са полезни, а другата половина - вредни. Произвеждат се от едни и същи клетки. Когато вредните станат много, настъпва буря.

При коронавируса има силно антигенно презентиране на самия вирус, важна роля има един цитокин - интерлевкин 6. Всички се чудят какво да правят с него, с хидроксихлорохин ли да го атакуват, но никой не е попитал ревматолог. Ревматолозите работят от 30 години с хидроксихлорохин. Имаме болни, които го пият по 10-15 г., но никой не ни е питал какво правим. Имунитетът го разбира този, който работи с него.

Казахте, че никой не е попитал ревматолозите какво правят с хидроксихлорохина. С какво можеха да бъдат полезни?

Ревматолозите имат отношение към два момента – голям опит с лечението с хидкроксихлорохин и второ, тяхното място е там, където има пулмонит, който засяга белия дроб. Ние лекуваме пулмонити като този при COVID-19, при лупус, склеродермия, миозити. Имаме отношение към пълзящата белодробна фиброза, която сега се споменава като следствие на коронавирусната инфекция. Който изкара пулмонит, често получава белодробна фиброза. И в острата, и в хроничната фаза поведението е като при нашите пациенти, ние имаме опит и с това.

Ревматично болните в такъв случай не са ли предпазени до някаква степен от коронавирусната инфекция, щом терапията им е аналогична?

Предпазени са. Затова не се прекъсна и терапията им по време на пандемията. Имаме много малко болни от коронавирус пациенти. Особено тези, които пият хидроксихлорохин.

Автоимунните ревматологични заболявания по-разпространени ли са в последните години или по-голяма е станала способността на специалистите да ги откриват?

Има по-добра диагностика, по-добро стадиране, по-рано се хващат и контролът е по-добър. Когато една клетка умира на повърхността излизат големи и малки мехури пълни с антигени. Срещу тези антигени организмът образува антитела. Когато тези антитела са агресивни, възниква автоимунна болест. Нещата не са толкова сложни, винаги всичко започва с една инфекция. Там е мястото на инфекциониста – когато има бактерия, вирус. После се минава в инфекциозно-алергична фаза – втората фаза, тогава вече се включва и ревматологът. Последната фаза е автоимунната фаза, когато автоимунните процеси доминират. Понякога инфекцията не може да се изчисти, но автоимунния процес вече е водещ във възникването на клиничната картина.

Сложно ли беше за вас това време на извънредно положение, имаше ли отлив на пациенти?

Клиниката беше с понижени показатели само през април. През май ги възстановихме на 75% и от юни са възстановени напълно.

Как успяхте?

Хората имат нужда от качествена услуга и я търсят.

Ще стигнат ли 20-те лв., с които се увеличават клиничните пътеки, за да се поеме изследването на пациентите за коронавирус при прием в болница?

20 лв. е бързият тест. В този смисъл приветстваме увеличението. Друг е въпросът, че когато имате коронавирус антителата се явяват на 14-ия ден. 14 дни си стоите с коронавируса, който може да се диагностицира само с PCR, но той е над 100 лв.

Покрай COVID-19 се заговори за ролята на витамин Д, който обаче се оказва много важен и за хората с ревматологични заболявания. Каква е функцията му?

Той е от малкото витамини, които имат плейотропни ефекти. Плейотропен ефект значи „ефект отвън“. Той регулира калциофосфорната обмяна и това му е основната задача. Оттам нататък има поредица ефекти, които са фантастични – потиска туберкулозата, намалява 5 пъти риска от рак на гърдата, 4 пъти от рак на дебелото черво, подобрява презентацията и изчистването на антителата. Ревматоидният артрит например е най-зле в края на февруари и март, когато физиологично витамин Д е най-нисък, защото няма достатъчно слънцегреене.

Сега ли настъпва сезонът, когато се обострят ревматичните заболявания или няма подобна зависимост?

Няма такава зависимост. Сега настъпва сезонът, в който всички, които са ходили на море и са се облъчили с ултравиолетова радиация, започват да имат оплаквания и в края на септември ще дойдат при нас по някакъв повод.

Как да намерим баланс – да не бягаме от слънцето, за да имаме достатъчно витамин Д, и да се пазим от ултравиолетовите лъчи?

Витамин Д трябва се пие 2 пъти седмично, по 20 капки. Това е много добра профилактика, рязко намалява боледуването от вирусни инфекции, защото се подобряват очистването на организма и неговата защита.

По думите Ви стресът също може да отключи подобно заболяване?

Да, има точкова система на Купър. Като съберете 100 стресови точки, се разболявате. Стресът се появява при работа на конвейер с честота повече, отколкото можете да понесете, при работа над 8 часа, безпаричие и проблеми в работата или в семейството.

Стресът и от коронавируса като добавим…

Човечеството трябва да е подредено. Коронавирусната инфекция подреди света – всички бяха тръгнали да пътуват за по 20 евра, всички искат да отидат във всички държави, всеки консумира без ограничение, а все по-малко хора работят по същество – 8 часа, пълна работна седмица и т. н. Коронавирусът подреди света. Спряха пътуванията и всеки започна да прави това, което трябва.

Да завършим отново с Катедрата, която вече е факт. Как ще се развива оттук нататък?

Тя е единствена в България и ще осъществява преподаването по ревматология на студенти, следдипломната квалификация и методичното ръководство там, където е необходимо, както и даването на специалност и участието във всички изпити. Трябва да кажа, че съм много благодарен на Факултетния и на Академичния съвети. Тези хора проявиха разбиране, че съществува празнина, която трябва да бъде запълнена. Специални благодарности на декана проф. Иван Митов, на ректора и на бившия ректор проф. Варинов, на проф. Огнян Георгиев, на проф. Здравко Каменов. Всички те допринесоха за създаването на Катедрата по ревматология към Медицинския университет.

Проф. д-р Рашо Рашков, д. м. н. е завършил медицина в МУ, София. От 1982г. е асистент в Клиниката по ревматология в столицата. През 1989г. защитава докторска дисертация, а през 1996г. е избран за доцент. Специализира във Франция. През 2004г. - става доктор на медицинските науки, а през 2006 г. е избран за професор. От 2007 г. е началник на Клиника по рeвматология в УМБАЛ "Св. Иван Рилски".
Проф. Рашков е председател на Българското дружество по ревматология и е Национален консултант по ревматология. През 1986г. създава Диспансер по системни заболявания на съединителната тъкан, който завежда в момента. Има над 180 научни публикации и е съавтор в учебници по вътрешни болести и ревматология и на 3 монографии.