Проф. Гочева, какво представлява сърдечната недостатъчност и какви са основните рискови фактори?

Сърдечната недостатъчност (СН) не е единична патологична диагноза, а клиничен синдром, състоящ се от кардинални симптоми (нощен задух, отоци около глезените, увеличен черен дроб), които могат да се придружават от повишено югуларно венозно налягане, белодробни хрипове, поява на трети тон при аускултация. Обикновено СН е резултат от структурно и/или функционално сърдечно увреждане с повишено вътрекухинно налягане и/или недостатъчен сърдечен дебит в покой и/или при усилие.

Диагностицирането на етиологичната причина на подлежащата сърдечна дисфункция е задължително при поставяне на диагнозата сърдечна недостатъчност. По традиция СН се разделя на ясно дефинирани фенотипове въз основа на измерването на фракцията на изтласкване (ФИ % на лявата сърдечна камера). Европейското кардиологично дружество определя три основни варианта на СН, съобразно измерената ФИ: СН с намалена ФИ под 40 % (СНнФИ), СН с леко намалена ФИ между 41%-49% (СНлнФИ) и СН със запазена ФИ над 50% (СНзФИ).

СН може да бъде също резултат от поява на дисфукция на дясна камера (ДК). Механиката и функцията на ДК са нарушени в условия на претоварване с налягане или обем. Най-честата причина са поява на ДК СН е белодробната хипертония, свързана с първични промени в артерия пулмоналис, но също така и като следствие на левокамерна (ЛК) дисфункция, следствие от остър миокарден инфаркт, клапно заболяване и други причини.

Сърдечната недостатъчност се разделя на два клинични подтипа: хронична и остра сърдечна недостатъчност. Най-честият вариант за описване тежестта на СН е функционалната класификация на Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA).

Причините или рисковите фактори за възникване на СН са множествени. На практика това са всички състояния, свързани с поява на сърдечна патология. Най-честите причини са: коронарна артериална болест, артериална хипертония, придобита/вродена клапна болест, сърдечни аритмии, кардиомиопатии, възпалителни заболявания на миокарда, перикарда и на ендокарда, сърдечна дисфункция, свързана с определени медикаменти. Някои състояния се определят като тригери или провокиращи фактори за поява или ускоряване развитието на СН като например хипертиреоидизъм, някои електролитни нарушения, неконтролирана артериална хипертония, инфекция.

В каква възраст се проявява сърдечна недостатъчност?

Възрастта играе малка определяща роля за поява на сърдечна недостатъчност. По-бързото или по-бавно развитие на белезите на сърдечна недостатъчност се определя от тежестта на основното заболяване, неговата етиология и еволюция, наличието на допълнителни заболявания. В развитите страни коронарната артериална болест и хипертонията са доминиращи фактори в това отношение. В контекста на казаното, трябва да се подчертае, че ранната диагноза и лечение подобряват прогнозата, както на по-млади, така и на по-възрастни пациенти. Нивата на смъртност остават високи при всички пациенти със сърдечна недостатъчност.

Проучвания показват 67% смъртност в рамките на 5 години след поставяне на диагнозата. Има данни, че жените имат по-добра преживяемост в сравнение с мъжете. Епидемиологични изследвания намират, че между 1980 до 2000 година с появата на нови методи за лечение на сърдечните болести се наблюдава по-малка честота на прояви на сърдечна недостатъчност, специално при пациенти в по-млада възраст. Въпреки това в скорошно проучване за появата на инцидентна сърдечна недостатъчност, проведено между 1998 година и 2017 година във Великобритания, честотите на първите хоспитализации са се увеличили с 28%, както за всички причини, така и за сърдечна недостатъчност.

Тези увеличения са били по-високи при жените, вероятно поради по-виски нива на коморбидности. Същевременно се установява, че рискът от хоспитализация за сърдечна недостатъчност е 1,5 пъти по-висок за пациенти със захарен диабет в сравнение с контроли. Настъпването на предсърдно мъждене, затлъстяването и начални прояви на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) са силни предиктори за хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност.

Какви са симптомите на заболяването и как могат да бъдат диагностицирани навреме?

Част от симптомите бяха посочени по-горе. Типичните са: задух, ортопнея, пристъпна нощна диспнея, намалена толерантност към физически усилия, уморяемост, повишено време за възстановяване след усилие, отоци около глезените. По-малко типични са следните симптоми: нощна кашлица, хрипове, загуба на апетит, депресия, сърцебиене, световъртеж, синкоп. Като отражение на тези симптоми при лекарски преглед могат да се наблюдават следните признаци: повишено югуларно венозно налягане (подути и пулсиращи шийни вени), увеличен черен дроб, трети тон при аускултация, сърдечни шумове, плеврални изливи, тахипнея, специфично дишане на Чейн-Стокс, намалено отделяне на урина, ускорена сърдечна честота.

Всички тези симптоми и признаци се откриват при рутинен лекарски преглед. В случай, че подобни промени в сърдечносъдовия статус се откриват за първи път се налага провеждане на изследвания за определяне на подлежащата причина за възникването им. Такива методи са: ехокардиография, компютърно томографско изследване, сърдечен ядреномагнитен резонанс. При съмнения за коронарна болест на сърцето може да се има предвид извършване на коронарография (оцветяване с контрастна материя на коронарните съдове) и сърдечна катетеризация за измерване на наляганията в сърдечните кухини.

Сърдечната катетеризация се препоръчва при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, при пациенти със съмнение за т.нар. констриктивен перикардит, рестриктивна кардиомиопатия, вродено сърдечно забояване, състояния на сърдечна недостатъчност с висок дебит. В определени ситуации и съответни индикации (например пациенти с бързопрогресираща СН въпреки адекватното лечение) се осъществява сърдечна биопсия с цел хистологична оценка на промените в миокарда.

Какви промени настъпват в живота на пациентите след като бъдат диагностицирани със сърдечна недостатъчност?

На първо място на пациента се обяснява, че е необходимо стриктно продължаване на препоръчваното от лекаря лечение, което трябва да е оптимизирано преди изписването му. Проучванията показват, че придържането към медикаментозното лечение е свързано с по-нисък риск от 30-дневна рехоспитализация. Анализи показват също така, че прекратяването или намаляването дозата на терапията с бета блокери, например е свързано с по-лош изход от заболяването. Ако пациентите получат прояви на нежелани странични ефекти от лечението, те трябва да се консултират с лекуващия лекар, който преценява дали конкретния медикамент трябва да се спре или да се замени с друго лечебно средство.

Пациентите със сърдечна недостатъчност трябва системно да посещават своя лекар, за да се проследяват признаците и симптомите на заболяването, да се измерва артериалното налягане, да се оценява нивото на желязото в кръвта, чернодробната и бъбречна функция. На базата на клиничната оценка и лабораторни изследвания се прави по-нататъшно оптимизиране и/или стартиране на допълнително лечение, модифициращо основното заболяване.
Пациентите със сърдечна недостатъчност трябва да се обучат да разбират и оценяват собствената си прогноза и различните фази в хода на болестта. Да правят редовни физически упражнения, съобразени с функционалния им статус, така че физическата активност да бъде адаптирана към симптомите и личните обстоятелства.

Важни фактори, които пациентът трябва да има предвид, за да избягва настъпване на усложнения, имат връзка с начина на хранене и водене на здравословна диета. Дозиран прием на течности и ограничаване им до 1,5 л. дневно. Да се избягва недохранване и прекомерен прием на сол (повече от 5 г дневно), както и поддържане на подходящо телесно тегло. Алкохолът трябва да се ограничи в съответствие с препоръките, тютюнопушенето да се прекрати. Пациентите със сърдечна недостатъчност могат да пътуват според физическите си възможности, но трабва да вземат информирани решения относно шофирането.

Как могат пациентите да водят пълноценен начин на живот?

Пациентите със сърдечна недостатъчност трябва да знаят, че могат да живеят добре. Те могат да възобновят и адаптират сексуалната си активност според физическия си капацитет. Съществуват доказателства, че физическото състояние с работни тренировки, подобрява поносимостта към натоварване и свързаното със здравето ниво на качество на живота. Доказано е, че рехабилитационните процедури с упражнения подобряват работния капацитет и качеството на живота. Следователно упражненията се препоръчват при всички пациенти със СН, които са в подходящо състояние с цел поддържане психологическия тонус и отношението към лечението и живота изобщо.

Защо е важно пациентите и техните близки да бъдат добре информирани?

Информираността на пациентите и техните близки е важно условие за поддържане на придържането към терапията, избягване на усложненията и разпознаването на евентуалните прояви на клинично влошаване. Неразбирането, погрешните схващания и липсата на знания допринасят за недостатъчния ефект от терапията, поява на депресивни състояния, лошо качество на живота.

Следователно, познанията на пациентите и техните близки за тяхното състояние имат фундаментално значение за преодоляване на страха от болестта, прилаганите терапевтичните методи и развитието на умения за самообслужване. Малко са доказателствата, че специфичните съвети за начина на живот подобряват качеството на живота или прогнозата, но предоставянето на адекватна информация има огромно значение за психическото състояние на пациентите и преодоляване на трудни клинични и житейски ситуации.

Повече информация за живота със сърдечна недостатъчност може да намерите на сайта „Сърцето говори“, както и на официалната страница на Boehringer Ingelheim във Фейсбук.

Проф. Нина Гочева е специалист по вътрешни болести и кардиология, част от екипа на ДКЦ Софиямед – Люлин. 

SC-BG-01472