"В спешното отделение на болница седят 90-годишна жена и млад мъж със счупен крак. Кого според Вас ще прегледат пръв?" Въпроса задава един от най-успешните ръководители на център за лечение на инсулти доц. Росен Калпачки от УМБАЛ "Св. Анна". Негов и е отговорът - пръв ще бъде прегледан младият мъж, защото е с болка. А възрастната жена, която може да е с инсулт, ще чака. Само че, чакайки, тя ще загуби шансовете си да бъде спасена. Според доц. Калпачки най-сериозният проблем с лечението на инсулта у нас е, че той не се разпознава като свръхспешно състояние. Организацията на медицинската помощ при едно от най-масовите заболявания у нас ще се разисква на предстоящия Първи национален конгрес на Българското дружество по инсулт. Форумът ще събере невролози, кардиолози, общопрактикуващи лекари, спешни медици и пациенти за създаване на Национален план за борба с инсулта, който да очертае модела за успешно лечение на заболяването. Конгресът се открива на 20 октомври в София и ще продължи два дни. А разговорът с доц. Калпачки е добър повод да отбележим Деня на българския лекар - 19 октомври.

Доц. Калпачки, кога ще имаме Национален план за борба с инсулта?

Трудно ми е да Ви кажа кога ще имаме нещо завършено. Аз също се разочаровах. Три години се срещаме, обсъждаме, но сред колегите продължава да има недоверие към начините на лечение. Смятат ги за прекалено рискови, трудни за организиране. Но ние доказваме как става. Не знам кога ще имаме национален план, но е крайно време да се случи, защото Европейският план се обновява на всеки 10 години. Има определени цели – процент пациенти, които да стигнат в ранните часове до болницата; процент пациенти, които да имат право на дългосрочна рехабилитация; процент на хора, при които да предотвратим инсулта с превенция. Отдавна вече няма цел 10% от хората с инсулт да получат тромболиза. Според новите критерии 15-20% от всички инсулти трябва да получават такова лечение. Националния план е нещо глобално. Не знам кога ще го имаме, но ми е адски болно, че още го нямаме.

Какво е обяснението за това бавене? Съпротива в съсловието ли?

На първо място - съпротива в съсловието. Недоверие в успеваемостта на тромболизата, метод, с който успешно лекуваме инсулт.

Нали има статистика? Вие представихте данни. Не е ли странно да се отрича успеваемостта на метода?

Нали чухте модератора, който каза: „На мен това ми се вижда нереално, защото хората не идват навреме“. Да, не идват навреме, но защо в нашата болница идват достатъчно хора навреме? Защото постепенно, през тези почти 10 години, ние доказахме в София, дори на колегите от Спешна помощ, на обществото, че ако дойдете навреме при нас, ще получите добро лечение на инсулта. И сега не е рядкост ние да не можем да затворим, защото пациентът и близките му казват: „Искаме да ни закарате в „Св. Анна“. Колегата от Спешна помощ, който вози пациента, има интерес да направи най-доброто за тези хора, да знае, че няма да бъде върнат при нас. Всичко е въпрос на лична ангажираност. И все пак не мога да обвинявам само съсловието, защото медицината (в някаква степен) е консервативно занимание и наистина в някои отношения не трябва да се бърза да се приемат необосновани нови начини на лечение. Но това е лечение одобрено в ЕС през 2002 г. 21 години това е единственото лечение. 

Казахте, че в Българското дружество по инсулт са добре дошли и общопрактикуващите лекари. Защо?

Има хора, изградили добра връзка със своя личен лекар и ако нещо се случи в семейството, е нормално да го потърсят за съвет. Ако личният лекар каже: „Карайте го в болница“, има добър контакт с центъра за инсулти, значи е дал добър съвет. По-често общопрактикуващите лекари помагат, защото те обучават пациентите, които още не са получили инсулт, за тези първи симптоми. Представете си една възрастна жена да получи тази информация. Излизайки от кабинета, тя ще я сподели със съседка или позната. Ако това се разпространява, ще се постигне „ефектът на лавината“. Разбира се, няма как да приемем, че от 1 януари 2024 г. ще имаме страхотен план за борба с инсулта. Няма как да стане, но няма как да не продължаваме да искаме нещо да се променя.

Доц. Росен Калпачки: Българите не лекуват добре кръвното си. Не трябва да спират хапчетата, когато е в норма

Профилактичните пакети могат ли да бъдат превенция специално за инсултите?

Сто процента могат да бъдат и тук съм съгласен с колегите, които казват, че хората неглижират профилактиката. Българинът не иска да ходи на профилактични прегледи, не приема лекарства за нещо, което не го боли. Много трудно можеш да го накараш да приема лекарства за висок холестерол, тъй като холестеролът не се усеща. Или ще се мотивира за година-две, но след това 100% ще ги спре, защото няма видим ефект. Говорим за здравна култура. Общопрактикуващите лекари са тези, които да кажат: "Вижте, това Ви е важно". Да, добре е, че има скрининг за онкологични заболявания, но инсултът е най-честото заболяване в България. Защо да не убеждават пациентите си непрекъснато, че лечението за кръвно е до живот, че лечението за липиди е до живот, че лечението за диабет е до живот. Факт е, че не сме най-здравнообразованата нация. Но това това не е от вчера и днес, това е от години – неглижиране на идеята за профилактика.

Джипитата имат своите проблеми, ние сме далеч от тях. Смятаме, че всичко знаем, а като я няма колаборацията, страда пациентът, който се оказва недостатъчно мотивиран и образован. Между нас, лекарите, е така – аз се боря за инсултите, онколозите - за онкологичните заболявания. В очите на нашите пациенти станахме адски тясно профилирани, много велики лекари, затова аз лично уважавам много специалността „Обща медицина“. Сред тези колеги има невероятни хора и им се възхищавам, защото те са символа на добрия стар лекар, който се грижи за мен и моето семейство. За успешна борба с инсултите трябва да има комплексен подход, нещо, което да ни обединява като стратегия, защото никой от нас не е достатъчно велик, за да обхване целия проблем. Започва от образованието в училище.

Споменахте в предишен наш разговор какъв е опитът на САЩ с популяризирането на образователно филмче за разпознаване на инсулта сред децата. 

У нас го прави неправителствена организация. Две момичета, с европейски пари, започнаха да ходят по училищата и да ги образоват. Те са партньори на Българското дружество по инсулт, ще имат презентация на първия ни конгрес. Надявам се след няколко години да можем да отчетем в тези области увеличаване на броя тромболизи.

Разговори с представители на пациентската организация откроиха много сериозен проблем - качеството на живот след инсулта, недостатъчните дни за рехабилитация. Семействата са безпомощни, усложнява се състоянието на болния, какви са посоките според вас?

Дорина Добрева: Животът след инсулт може да бъде пълноценен

При приемане на национален план за лечението на инсулт, с ангажирането на държавата и НЗОК, и ние като експерти, трябва да настояваме Българският лекарски съюз да изиска минимум 30 дни рехабилитация. Това е нормален срок за държава шампион по инсулти. Не че това ще реши проблема, много хора преживели инсулт предпочитат да не бяха оживели, защото мъката започва след това. Да не говоря за мъката на семейството. Тук държавата абдикира - 7-10 дни рехабилитация, една програма за помощни средства и нищо повече. Това е всичко, на което пациентът има право по НЗОК.

Аз съм бил центрове в Англия, която има ужасно обществено здравеопазване, но хората, оцелели след инсулт, там не ги изписват, ако не се изправят на крака. След това започват да ги изпращат по центрове и болници за рехабилитация и дори ако искате да си вземете пациента вкъщи комисия от болницата идва да провери имате ли условия да го гледате иначе не ви го дават.

Д-р Добринка Калпачка: Подкрепата на близките е ключова за пациента с инсулт

Това как се променя, НЗОК ли трябва да поеме заплащането на грижите след изписване?

Касата не е бездънна яма и не може да изплаща лечението до края, защото някои пациенти имат нужда от рехабилитация една година. Но когато има идея, че това е важно, варианти могат да се измислят. Много често близките на пациента идват и ни питат – "Откъде да намеря рехабилитатор, логопед?". Вероятно много хора в този момент биха предпочели едно доброволно застраховане да покрие такъв пакет от грижи, защото семейството не може да се справи самò. Всяка брънка поотделно също ще излезе много по-скъпо. Представете си да можеш с допълнително доброволно застраховане да осигуриш 6 месеца рехабилитация на своя близък. Когато е пакет, няма да е толкова скъпо. Това са готови екипи и алгоритми и няма да има нужда да Ви насочват към какъв специалист да се обърнете. В момента близките на преживелия инсулт са в безизходица – ние не можем да лекуваме човек, който вече е за рехабилитация, а тези хора не могат да зарежат работа и деца, за да се грижат за един иначе любим човек.

Това не може ли да се реши, ако има достатъчно добре остойностени пътеки за долекуване?

Дадох Ви само един пример. Разбира се, ако пътеката не е 10 дни, ако е 30 дни, ако е достатъчно е остойностена, много повече болници ще се заинтересуват.

Вместо да им стоят празни леглата...

Общински болници, които са за закриване, биха предложили такова лечение. Само че в момента една такава пътека е много под 1000 лв. и това са 7-10 дни, които не решават проблема. Рядко човек се възстановява за 10 дни след инсулт.

Вие говорихте и за индивидуална рехабилитация, което означава, че това "ляга" изключително на бюджета на семействата, които имат близък с инсулт.

Само на бюджета на семействата. По никакъв начин не се намира подкрепа от обществен ресурс.

Какъв е според Вас проблемът пред създаването на такива застрахователни пакети?

Колко души като мен са говорили за този проблем? С мисъл за по-нататък – казва се: „Много е скъпо и няма пари за това“.

Някак и между Вас самите всичко е на парче.

Това се опитах да кажа. Когато създадохме дружеството по инсулт, имаше немалко негативизъм от колегите, и то защото това е първото интердисциплинарно дружество. Защото реших, че е по-разумно да обединим усилия с различни специалисти. Ние, невролозите, знаем какво да правим при инсулт, но пациентите не идват навреме. После предаваме пациента на физиотерапевт – той има 10 дни пътека и след това казва: „Оправяйте се“. Това парцелиране пречи. Националният план за инсулта е цялостна стратегия, дори ако щете да се вземат 3 или 5 вида болнични услуги, да се направят тези пакети, с които пациентът да може да получи по-комплексна грижа.

Доц. Калпачки: При инсулт най-важно е максимално бързо да стигнете до болница

Вече има дружество по инсулт. Като че ли започва роене на съсловните организации. Да не би старите дружества да не са достатъчно гъвкави?

Старите си имат своето място. Събираме се, обсъждаме, излизаме с решения, но големите здравни проблеми са интердисцплинарни. Защо онколозите надават глас за промяна на системата? Замислете се как направиха първия скрининг – гръдни хирурзи, онколози, специалисти по образна диагностика – поне три специалности се събират и решават, че могат да направят нещо заедно. Това го има във всички държави, сега вече го има и у нас, предстои първият национален конгрес по инсулт. Надявам се да убедим държавата да приеме Национален план за инсулта. Ще излезем с конкретни предложения как да изглежда. Във всички държави от ЕС вече го има. Това е някаква стъпка към раздвижване на „блатото“.

Вие вече правите опити за раздвижване, организирахте училище за близки на пациенти с инсулт. Тези училища какви проблеми откроиха?

Пълна неинформираност, че едно изкривено лице означава инсулт и ако за изкривеното лице поне половината се сещаха, че е инсулт, почти никой не се сещаше, че пострадалият трябва възможно най-бързо да бъде закаран до болницата. Задавахме въпроси: „Може ли, ако пациентът има подобни симптоми и се чувства уморен, да бъде оставен първо да се наспи“ - повечето казваха: „Да“. „Трябва ли да се обадя на невролога, при когото ходи близкият ми в поликлиниката?“ Повечето казаха: „Да, разумно е“. Добре, но неврологът е на работа утре следобед. Това са случаи от практиката – „Стана ѝ лошо, полегна и на сутринта не можем да я събудим или я събуждаме парализирана“. В такива случаи никой нищо не може да направи.

Аз не искам от хората да знаят науката. Преди 20 г. на колегите кардиолози им струваше адско усилие да убедят хората и Бърза помощ, че инфарктът е спешно състояние, въпреки че има безспорен симптом – болка.

Днес всеки медик и немедик знае, че инфарктът е спешно състояние. Тази оценка за свръхспешност на инсулта я няма. Не само в обществото, няма я в колегите. Инсултът може да изчака.

Ето Ви един пример - срещат се двама пациенти в спешното – единият е със счупен крак, а другият е баба на 85 с инсулт – в 90% от случаите колегата ще се ангажира със счупения крак, но след като свърши със счупения крак за бабата вече нищо не може да се направи. Ако първо прегледа бабата и я придвижи, кракът на младия мъж пак ще се възстанови, може да бъде обезболен човекът или изпратен на снимка и през това време да се работи с пациента с инсулт. Тази оценка за свръхспешност липсва.

Това може би е въпрос на организация на спешните отделения?

Точно това казвам – организация, организация, организация. Най-лесно е да кажеш – хората не идват навреме. Те, като дойдат навреме, трябва да докажеш, че можеш да направиш нещата. И така ще стане. Тогава хората ще идват навреме.

Добре, но нали има триаж в Спешна помощ, категоризират се пациентите по степен на спешност...

И това променяме. Може ли в дружеството по инсулт да няма спешни медици? Има, техният председател е един от лекторите на нашия конгрес. Трябва да се промени тяхното виждане за свръхспешност на инсулта. Вече ви дадох един пример – възрастната жена или младият мъж със счупен крак. Аз не казвам, че решението е едно и че най-важното са парите – не е така. Нужни са организация и лична ангажираност на всички нива. Трябва ли човекът, който иска да изгради център за инсулти да има добра колаборация с шефа си на спешно отделение? Безспорно! Колко от моите колеги са направили това? Или, тъй като сме големи специалисти, изискваме първо нашият пациент да бъде прегледан? Колегата трябва да го спечелиш за това като му обясниш. Учудваме се, че близките не се сещат как да реагират при спешност. Аз Ви казвам, че лекарите не се сещат. Оценката за свръхспешност липсва на първо място у медиците.

Дали защото инсултът не винаги се разпознава веднага?

Едната причина е, че инсултът няма симптоми, които да алармират за драма. Факт е и че инсултът поразява възрастни хора, често самотни, но все по-често са младите хора с инсулт. Момчета и момичета на 30 и повече години получават инсулт по различни причини. Тук има други фактори: дрога, нелекувано кръвно, проблеми с бременността. Всички състояния, които променят хормоналния статус при младата жена, създават риск и за инфаркт, и за инсулт.

Вероятно и менопаузата е критичен период?

Менопаузата прави огромен бум при жените. В декадата 55-65 г. след менопаузата, жените боледуват три пъти по-често от инсулт от мъжете. В декадата 65-75 нещата отново се изравняват. Жените ги пази естрогенът и когато падне, рискът се увеличава.

Говорим за национален план за инсулта, макар и все още пожелателно, но знаете ли какви средства за превенция и лечение на инсултите се предвиждат в Плана за възстановяване и устойчивост?

Същото бих Ви попитал и аз, защото ние нямаме национален план за лечение на инсулта и ако някой нещо е заделял, мен поне не ме е питал. Нямаме нито регистър, нито план, така че можем да изпием една студена вода и за средствата по този план, и в следващите 20 години пак да бъдем водещи по инсулт.