Проф. Петков, който отстранява сърдечни тумори: Ако ви прескача сърцето, идете на ехографски преглед при кардиолог

Да твърдим, че кардиохирургът проф. Димитър Петков оперира само сърдечни тумори ще е непростимо ограничение в експертизата му. Той е сред специалистите, въвели миниинвазивното митрално клапно протезиране у нас още в далечната 2012 г. Отстранява тумори не само от сърцето, а и от кръвоносните съдове. Трансплантира сърца и помни времето, когато е правил по три такива операции на седмица. Над 4300 са самостоятелните сърдечни операции, които е извършил до момента, в почти всички области на сърдечната хирургия. Това е специалистът, който отстрани сърдечен тумор с размери 7 на 9 см и друг, разположен в коремната област, с големина 17 на 3 см. С една операция. Ако думата „мечта“ е адекватна за специалист от неговия ранг, то мечтата на началника на клиниката по кардиохирургия в УМБАЛ „Проф. д-р Александър Чирков“ е да въведе в практиката си роботизираната сърдечна хирургия.

Проф. Петков, и двата тумора, които отстранихте наскоро при пациент, са учудващо големи, а той е споделил, че за първи път влиза в болница. Това утежнено състояние на какво се дължи – липса на профилактика, липса на симптоми, неглижиране?

И двамата пациенти са от малки населени места и не са имали възможност да стигнат до адекватна медицинска помощ. Друго важно нещо е, че липсва профилактиката. За това съм абсолютно категоричен, че на всеки 6 месеца е необходимо да се прави една обикновена сърдечна ехокардиография. Това са тумори, които са отглеждани с месеци, ако не и с години и бавно са нараствали. Първият случай от ноември 2022 г. се оказа доброкачествен, вторият, за съжаление, е злокачествен и е от чернодробен произход.

Желателно е да се посещава специалист-кардиолог, който може да наблюдава ехокардиографски сърцето и да вижда дали проблемите са със сърдечния мускул, с клапите или има нарушения в размерите на структурите. При увеличена структура говорим за аневризма – на аорта или на камера. С профилактичен преглед на 6 месеца не биха се изпуснали такива големи тумори, които ангажират изцяло една от структурите на сърцето, каквото е дясното предсърдие и да възпрепятстват връщането на кръвта към белия дроб.

Какви оплаквания са имали двамата пациенти, за да стигнат най-сетне до специализирана помощ?

Когато туморите достигнат тези размери и уплътнят напълно сърцето и стените му, започват да се появяват екстрасистоли – прескачане на сърцето. Пациентите започват да се оплакват от задух, слабост, общо неразположение и това ги кара да потърсят лекар. Личният лекар не може да се справи с този проблем и ги изпраща при кардиолог, който установява проблема и ги насочва към специализирано лечебно заведение.

Казвате, че е нужна ехокардиография – какво означава това – че пациентът може да няма високо кръвно или кардиограмата му да е нормална, защото това се прави при личния лекар, и може да се пропусне такъв случай?

Така е, но това не се отнася само за сърцето. Част от туморите, които са с бъбречен произход, минават по хода на долна празна вена и стигат до сърцето, също протичат без всякакви симптоми. И това се установява при случайно изследване или когато напълно блокира връщането на кръвта към сърцето. Тогава вече пациентите имат оплаквания и търсят помощ, но е изключително късно.

Правилно ли разбирам, че туморите „пълзят“ от други органи към сърцето, а не се появяват само в него?

Точно така. Има няколко вида тумори на сърцето. Първият вид могат да бъдат вродени състояния, това най-често са кисти – перикардни или кисти на сърцето, които са доброкачествени, отстраняват се и няма никакъв проблем за пациента след това. Вторият вид могат да бъдат инфекциозни – може да бъде кучешка тения, която да се загнезди точно в мускула на сърцето и да причини огромна киста като унищожи голяма част от него. Ние ги отстраняваме, но ако е засегната голяма част от сърдечния мускул пациентите изпадат в сърдечна недостатъчност. Симптомите са идентични – прескачане на сърцето, ритъмни нарушения.

Другата група са доброкачествени тумори – миксоми. Това са най-често оперираните тумори от сърдечен произход при нас. Понякога тези миксоми може да дегенерират в злокачествено образувание. Последната група са заболявания, чийто произход е в корема – черен дроб, бъбреци и др., които растат и по хода на долна празна вена достигат сърцето.

Рак на сърцето звучи необичайно. Колко често срещани са злокачествените тумори на сърцето?

Максимум за една година сме имали 15 такива случая, но средногодишно между 7-9% от общия брой операции.

Казвате, че причина за образуването на тумор може да бъде инфекция. Респираторните инфекции влизат ли в тази група?

Не. Причината за раковите заболявания все още е неизвестна. Една от теориите е, че е възможно вирусна инфекция да предхожда раковото заболяване, когато говорим за саркоми в сърцето. По-скоро тези вирусни инфекции, и специално COVID-19, имат влияние върху белия дроб и следоперативния възстановителен период от страна на белия дроб при сърдечно оперираните пациенти. Изследваме много внимателно пациентите, които са прекарали коронавирус и са имали пневмония. Стремим се не по-рано от три месеца, след преболедуван COVID-19 да извършим операцията, за да няма усложнения от страна на белия дроб.

Коректно ли е при сърдечните тумори да се говори за рискова група?

Не бих казал, че специално при туморите на сърцето може да се говори за рискова група. Можем да говорим за рискова група при туморите на белия дроб във връзка с пушенето. Има много изследвания за тази група и дори процентно може да се определи при пушене над 10 години каква е честотата на развитие на белодробния карцином. Но при сърцето не бих казал, че има значение. Още повече, че и двамата пациенти, които оперирахме в последните месеци, с големи тумори, идват от екологично чисти райони.

Какво представлява една такава операция, проф. Петков? Все пак отстранявате два тумора, на различни органи, едновременно. Спирате ли сърцето, когато трябва да премахнете тумор от него?

Зависи от вида и локализацията на тумора. И в двата случая сме използвали машина за екстракорпорално кръвообращение, която поема функциите на сърцето и белия дроб, но не се спира сърцето. На биещо сърце сме отстранили и единия, и другия тумор. Има обаче тумори, при които се налага спирането на сърцето наистина, за да може да се отстранят.

Колко продължава една такава операция?

Обикновено около 4 часа с подготовката на пациента и в редки случаи до 4,5 часа.

Необходимо ли е да бъде подготвен пациентът?

Да, необходимо е, ако пациентът е приемал лекарства за разреждане на кръвта, които биха провокирали кървене, което не можем да спрем. Задължително е 4-5 дни пациентът да не приема такива лекарства, за да може да нормализира параметрите на хемостазата (съсирването на кръвта) и тогава го подлагаме на операция.

Има и други състояния, като например ендокринни заболявания на щитовидната жлеза, които не са компенсирани с терапия. В други случаи, ако пациентът е инфектиран и има високи маркери за възпаление, операцията се отлага с няколко дни и започваме антибиотично лечение, за да овладеем инфекцията. Това са в общи линии най-често срещаните състояния, изискващи подготвителни мерки.

Когато става дума за големи тумори нарушава ли се целостта на мускула, налага ли се понякога да отстраните толкова много, че да не може да функционира нормално сърцето след това?

В случая ние сме отстранили тумори от предсърдията. Там е малко мускулната тъкан и я заместваме с перикард (обвивката на сърцето). Не сме нарушили по никакъв начин функцията на съкратимост на сърцето. Когато става дума за киста от кучешка тения и тя самата е разрушила мускула на сърцето, не можем да го възстановим. Изрязваме кистата, а тази част, която е прилепнала към мускула на сърцето я оставаме. Ако пациентите идват много късно и кистата е в самия сърдечен мускул, след отстраняването пациентите могат да стигнат до сърдечна недостатъчност, защото наистина е унищожена голяма част от него.

В такива случаи налага ли се имплантирането на изкуствено сърце? Неотдавна показахте какво представлява това устройство, не е малко като че ли.

В сравнение с предишните изкуствени сърца, които стояха върху повърхността на тялото, е малко. При възрастен човек не е проблем да намерим място, за да го имплантираме, проблем е при децата. За тях нямаме устройство. При изкуственото сърце от пациента излиза само един кабел, който отива към компютър с размерите на мобилен телефон. Той се носи като раничка на пояса и се захранва с батерии. Но на въпроса Ви – да, бихме сложили изкуствено сърце, ако пациентът изпадне в терминална сърдечна недостатъчност.

Казахте, че при един от мъжете вече е ясно, че туморът е бил злокачествен. Как ще се процедира оттук нататък?

Насочваме го към онколог, той преценява дали ще приложат лъчелечение, химиотерапия или комбинация от двете. Но в този случай прицелът ще бъде черният дроб, а не сърцето.

Това, предполагам, са отворени операции. Вероятно за миниинвазивни методи при отстраняване на сърдечни тумори е неуместно да се говори? Тяхното приложение къде е?

Миниинвазивните методи ги прилагаме още от 2012 г., но те имат недостатък, че в част от случаите с тях не може да се постигне същият ефект, който се постига при традиционната хирургия. Наскоро дойде пациент, опериран в Гърция, за реоперация, 3 месеца след минимално инвазивен метод - пластика на митралната клапа. Тя пропускаше все едно, че не е правена операция. Затова има ограничения и в тези методики. Да, често са подходящи, но при някои от случаите по-скоро не, защото видимостта е ограничена и не може да се направи толкова перфектно дадена операция, както при отворения метод.

Попитах Ви, защото ми направи впечатление, че една от Вашите сфери е аортното клапно протезиране и точно миниинвазивният метод.

С минималноинвазивните методи ние първи започнахме. През 2008 година отидохме във Франция при „бащата“ на този вид клапно протезиране проф. Кребие. Тогава, заедно с инвазивните кардиолози, започнахме да поставяме аортни клапи с минимален разрез през крака, през върха на сърцето и през някои от големите съдове. Става много по-бързо и е по-безопасно, но индикациите за такива интервенции са различни.

Проф. Петков, а може ли след отстраняване на тумор от сърцето да се появи рецидив?

Винаги може да се появи. Особено при тумори, които се предават по кръвен път. Ние оперираме случаи, които значително късно идват при нас. Обикновено може частица от тези тумори да се откъсне, да премине през целия кръвоток и да се загнезди в белия дроб и оттам да отиде на друго място като метастаза. Ние махаме първоизточника на заболяването, но не може да сме категорични дали на друго място няма тумор. Затова съветвам всички пациенти да отидат на ПЕТ скенер, за да се проверят за разсейки в други части на тялото. Като премахнем тумора пациентът психически се успокоява, но за негово добро сме длъжни да бъдем максимално честни и да го предупредим да си направи допълнителни изследвания.

На какво проследяване подлежат пациентите Ви?

Минават на контролен преглед, задължително, през първия месец, на шестия месец и година след операцията, но не всички пациенти изпълняват препоръките.

Тази операции напълно ли се заплащат от НЗОК?

100% са реимбурсирани от НЗОК.

Лесно ли е да стигне пациентът до Вас и клиниката, която ръководите?

На никого не сме отказали прием. Напротив, стимулираме ги. Неотдавна дори имахме кампания за безплатни прегледи, която продължава до края на месец март.

Изкушавам се да Ви попитам за сърдечните трансплантации. Коя е основната причина трансплантациите у нас да са толкова малко? Достатъчно мотивирани ли са екипите?

Мотивацията е една от причините. Втората е законова. В Испания законът е направен така, че не се налага лекарите да искат съгласие от близките. Там, ако си заявил при личния лекар, че искаш да дариш органи след смъртта си, не питат близките, а те подготвят за експлантация на органите. Вторият основен момент е, че мотивацията е изключително ниска. При възникване на донорска ситуация лекарите по места започват да убеждават близките да даряват органи като този процес понякога продължава с дни. Това ги натоварва психически и емоционално, а в същото време заплащането е минимално. Обикновено колегите остават неудовлетворени.

Прави впечатление, че в София няма донорски ситуации, тук където има толкова болници с тежки случаи, инциденти, а органите идват основно от Велико Търново и Варна. Защо не се случва в столицата?

Поради причините, които Ви изброих. Освен това донорските бази трябва да могат да установяват мозъчна смърт, а не всички болници в София разполагат с налична техника и екипи.

Кое е новото Ви професионално предизвикателство, професоре, след толкова сложни операции, трансплантации?

Новото предизвикателство започна преди няколко години с колегите от Клиниката по урология на Александровска болница. Създадохме смесени екипи за комплицирани случаи като по този начин на първия етап уролозите отстраняваха бъбрека, а след това ние туморните тромби от големите съдове в корема, най-често долна празна вена. Преди да разработим тази методика изходът за подобни пациенти беше фатален.

Каква е тази вена, на няколко пъти ми се щеше да Ви попитам?

Това е основният съд, който събира кръвта от долната част на тялото, без главата и горните крайници. Тази вена е основният колектор, който връща кръвта към сърцето. Чрез нея метастазите на голяма част от коремните тумори, които метастазират по кръвен път, достигат до различни органи, включително и сърцето. Най-често това са туморни тромби от бъбречен произход, които продължават да растат и достигат сърцето. Имал съм случай дори тумор от яйчников произход да достигне сърцето. През годините дадохме шанс на много хора и имаме вече над 100 такива случая.

Има ли нещо, на което все още искате да се научите?

Имам желание да въведем роботизираната хирургия в болницата. Докато работех в Берлин в болница „Шерите“ през 1999 г. там купиха първия робот „Да Винчи“. Тогава се правеха първите операции с робот в сърцето. 24 години по-късно все още нямаме роботизирана сърдечна хирургия.

******

Проф. д-р Димитър Петкова е завършил МУ София. Има придобити специалности "Обща хирургия" и "Кардиохирургия". В УМБАЛ “Проф. д-р Александър Чирков” работи от 1999 г. – най-напред като доброволен сътрудник, след това асистент (1991 – 1995), главен асистент (1995-2007). В момента ръководи клиниката по кардиохирургия в болницата.

Защитава докторска работа на тема “Хирургично лечение на пациента с ИБС и фракция на изтласкване на лява камера по-малка или равна на 30%”. Професор по сърдечна хирургия към катедрата по сърдечносъдова хирургия към Медицински университет – София на база УМБАЛ “Света Екатерина” (от 2015 г.).

Извършил е над 4300 самостоятелно сърдечни операции в почти всички области на сърдечната хирургия.  Участвал е като асистент в над 7000 операции. Участвал е и е презентирал на конгреси, симпозиуми и други научни форми в България и в чужбина (САЩ, Канада, Германия, Индия, Израел, Турция и др.).

Специализира в следните области: Хирургични лечения на вродена сърдечна малформация (ВСМ) – Philadelphia – William Norwood (June 1994); Bergamo, Italy – Parenzan (1998). Трансплантация на сърце/бял дроб както и имплантация на “изкуствени сърца” в едни от най-известните центрове в света (1999 – 2000): German Heart Center Berlin – prof. Hetzer Sulpizio Cardiovascular Center, San Diego, California – USA Cleveland Clinic USA; транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI) – Rouen (France) – prof Alain Cribier (2008); минимално инвазивно и видео асистирана хирургия на митрална клапа – German Heart Center Munchen (2011).

За първи път в България въвежда транскатетърно аортно клапно протезиране с достъпи: през върха на сърцето, през възходяща аорта, през а. субклавия; минимална инвазивна видео асистирана хирургия на митрална клапа; хирургично лечение на туморни тромби във вена кава инфериор ангажиращи сърцето и коремните органи. Това е една от най-големите серии операции от този вид в света.

Проф. Петков е завеждащ Трасплантационната програма в болницата. Има най-голям брой извършени трансплантации у нас.

Членува на Българския лекарски съюз (БЛС). През 2015 г. проф. д-р Димитър Петков е избран за президент на Българската асоциация по гръдна и сърдечна хирургия. Председател е на дружеството по кардиохирургия от 2021 г. Членува на Европейския борд по гръдна и сърдечно-съдова хирургия (EBTCS) Член на Международната асоциация по сърдечно- белодробна трансплантация (ISHLT).

Следете новините ни в GoogleNews