Дерматолог: Можем да диагностицираме рака на кожата на клетъчно ниво, без инвазивни методи

Д-р Наташа Цекова е специалист в областта на кожните и венерически заболявания с тясна насоченост към диагностика и лечение на кожни тумори. Дипломира се в МУ София през 2009 г., а през 2017 г. придобива специалност. От 2021 е специализант по Медицинска онкология. Oт 2022г. е референтен лекар в България за картографиране на бенки с помощта на изкуствен интелект FotoFinder ATBM. През 2024г., в Милано, Италия, придобива сертификат за диагностика на кожни тумори с метод на конфокална микроскопия, под ръководство на световни експерти в областта. През 2024 г. започва обучение по Moh’s хирургия със стипендия от Европейското дружество по Moh’s хирургия в Лозана, Швейцария. От 2025 г. притежава сертификат за хирургия на нокти от университета в Болоня, Италия.

Носител е на множество стипендии и награди от Европейската академия по дерматология и венерология и Интернационалното дружество по полово предавани инфекции. Провежда множество специализации за диагностика на кожни тумори и генодерматози в Австрия, Швейцария, Германия, Италия и Бразилия
Рзговорът с нея е посветен на диагностиката и лечение на един от най-опасните видове рак – малигнения меланом.

Какво заболяване е меланомът и колко е опасно?

Меланомът е кожно заболяване, вид кожен рак, един от най-агресивните. Появата му се дължи на промени в пигментните клетки, които се наричат меланоцити. Опасността зависи от стадия, в който това заболяване е открито. Ако е открито навреме, в най-ранен стадий, е напълно лечимо. Но ако диагностиката закъснее, може да коства живот. За съжаление, в България меланомът се диагностицира в по-късен стадий, когато вече имаме голяма дебелина на тумора, големи размери, засегнати лимфни възли от метастази или пък засягане на далечни органи. Тогава какви ще са преживяемостта и прогнозата за лечение зависи от стадия на заболяването.

Като че ли късното диагностициране е типично у нас. Не сме почитатели на редовните профилактични прегледи. Какво трябва да подскаже, че е добре да отидем на преглед, за да се предпазим от такова развитие на болестта?

Има тенденция всичко в България да се открива на по-късен етап, но това не е само проблем на пациента. Това е национален проблем, защото няма програми, скрининги и профилактика. При кожата е малко по-различно, защото въпреки че е най-големият орган на човешкото тяло тя е видима с голо око. И най-малката промяна по нея е забележима за човека, но вече може да е късно.

Това, което съветваме пациентите, е веднъж годишно да се подлагат на профилактични прегледи. Дерматологът е специалистът, който с помощта на дерматоскопията може да определи дали една лезия, която е възникнала или я има, е добра или лоша. Дали става дума за излишно притеснение или трябва да се лекува.

Другото, което с голямо неудовлетворение споделям е, че обучението по специалност дерматология и венерология е доста остаряло. Това са стари програми, които не са променяни с години. Новите методи и критерии, които са влезли за диагностика на раковите заболявания, младите колеги не ги учат. Не и по учебна програма. Всичко е въпрос на интерес, а както знаете дерматологията стана доста комерсиална специалност, залага се на естетичните процедури. Голям грях е, че младите колеги не получават такова образование както другите със същата специалност в чужбина, поне в диагностиката на раковите образувания по кожата.

За актуален стандарт ли става дума, д-р Цекова?

Стандартът е доста стар, предложен е нов за одобряване от Министерството на здравеопазването, но там пак по-голяма част от промените са в областта на естетичната дерматология. Има предложени промени и в полето на онкдерматологията, но отново никъде не влиза съвременната апаратура за диагностика на кожните тумори.
Естествено, трябва да има стандарт, за да може да работим спокойно и да предложим най-доброто на пациента.

Проблемът е и в обучителния процес, защото в нито една болница, която е и база за придобиване на специалност няма дигитален дерматоскоп, няма апарати за картографиране на бенките, които ползват изкуствен интелект, няма изпитен въпрос каква е дерматоскопичната картина на туморите. Тези апарати трябва бъдат достъпни за дерматолозите, това са специалистите които поставят диагнозата кожен рак, някак си логично е да бъдат локализирани в дерматолгични структури, не в онкологични и не в хирургични.
От една страна, повече пациенти ще бъдат облагодетелствани, специалистите ще поставят диагнозата в по-ранен стадий, а младите колеги ще се мотивират, защото ще се развиват.

Естествено, най-голямо значение има кой стои зад апарата. Въпреки навлизането на изкуствения интелект, лекарят има последната дума. Нужна е добра подготовка, за поставяне на отговорната диагноза. Но пък не сме и толкова назад, за щастие в частните кабинети се предлагат по-прецизни и по-съвременни методи за диагностика на кожните тумори. Във всяка по-голяма дерматологична структура в Европа, колегите разполагат и с „оптична биопсия“- конфокална микроскопия и с конфокална оптична кохерентна томография. Неинвазивни методи за диагностика, с които при прегледа вече поставяме диагноза на ниво клетка. Това са все съвременни методи, които навлизат и ако един дерматолог не ги знае, след време няма да може да тълкува статии в медицинските списания.

Ние сме в южната част Европа, по-изложени на слънчевите лъчи. Колко често срещано е това заболяване у нас?

Годишната заболеваемост от малигнен меланом у нас е около 500 новооткрити случая в различен стадий. Според наблюденията ми кожата на българите не е толкова увредена. Въпреки че сме в южната част на Европа не наблюдаваме такова фотостареене, т. е. кожа, която да е била изложена в детските години на постоянно слънчево изгаряне. Съответно и рискът от развитие на кожни промени е по-малък. Освен това българите не са от най-светлите хора. Като заболеваемост има тенденция към увеличаване на откритите случаи, но това може да е резултат и от подобрената диагностика. За съжаление, има и подмладяване.

Кои симптоми трябва да сигнализират на човек, че е необходимо да посети дерматолог? Бенките такъв сигнал ли са? Има ли рискова група?

Хората, които са със светли очи, със светла кожа, тези, които са със светъл фототип, са по-изложени на риск да развият рак на кожата. Броят на бенките по кожата също е рисков фактор. Рискови са и хората, които са с фамилна обремененост по първа родствена линия – майка, баща, брат или сестра с меланом. Изгарянето в детска възраст, посещаването на солариумите, това са фактори, които допринасят, ако човек не се пази.

Това, което съветваме пациентите, първо и основно, е да се прави веднъж годишно профилактичен преглед от дерматолог. Какво търсим – различен цвят, неясен контур, диаметър на кожното образувание, макар че не е точно така в практиката. Има дерматоскопични критерии. Ако при един преглед на пациент ние забележим съмнителна лезия, която има дерматоскопични критерии за малигнен меланом, тя може да е голяма 2 или 3 мм, няма да я чакаме да стане 5 мм и чак тогава да подложим пациента на лечение. Затова са важни тези профилактични годишни прегледи. Меланомът започва като форма на бенка, но това е раково образувание.

Има ли външна разлика между доброкачествено и злокачествено образувание?

Разликата е голяма. Те са съвсем различни. Има дори над 30 вида бенки по тялото, които изглеждат различно. Така че всяко нещо има критерии за диагностика, за доброкачественост и злокачественост. Но трябва да бъде разграничено от специалист. Да не се прилага самолечение, защото българинът много обича да го прави. Да не се прави самодиагностика, защото понякога тя може да ни създаде излишна тревога, да се касае за нещо доброкачествено, да се стресираме излишно, както и обратното – да мислим, че нещо е доброкачествено, а накрая да се окаже, че това може да коства живот.

Какво представлява дерматоскопията?

Дерматоскопията е неинвазивен метод, което означава, че нейното прилагане не боли. Това е един уред, който може да работи с поляризирана или неполяризирана лупа, която увеличава, в зависимост от производителя и качеството на самия дерматоскоп, многократно образа на това, което гледаме. От медицинска гледна точка – ние не само увеличаваме бенката, но като я гледаме с дерматоскоп виждаме различни нейни структури – как изглеждат хистопатологично. Но не е с такава разделителна способност както микроскопа, има известно ограничение.

Мануалните дерматоскопи са с по-малко увеличение - 10 пъти. Обикновено видеодерматоскопите са със 150 пъти увеличение, както и новите технологии, които са с много висока резолюция и могат да увеличават до 400 пъти. По този начин се ориентираме за структурата на образуванието и това ни поставя диагнозата. Човек трябва да е опитен за работа с дерматоскопа, това е нашият стетоскоп (както е при пулмолозите).

И стадирането ли може да се извърши с този уред?

Не. Когато говорим за меланом трябва да се извърши хистопатологично изследване и образно изследване. Това вече е мултидисциплинарен подход.

Какво означава хистопатологично? Взема се част от образуванието ли?

Най-добре е цялото образувание да се вземе – ние правим т. нар.- ексцезионна биопсия. Обикновено при кожни тумори не правим биопсия, освен ако е някакво доста по-голямо образувание и налага системна терапия или е в специфична анатомична зона. Зависи от плана за лечение. Но винаги искаме, ако е възможно, да бъде взета цялата лезия. За да може хистопатологът да определи дебелината на тумора, да го стадира правилно и да знаем какви са следващите стъпки.

Какво е лечението?

Зависи от стадия. Ако имаме меланом, който е тънък, оперативното лечение е достатъчно. При малко по-дебели меланоми, имаме възможност да прилагаме адювантна имунотерапия. При засягане на лимфните възли прилагаме адювантна терапия, която може да бъде таргетна, или имунотерапия. Прилага се в рамките на една година, което увеличава преживяемостта в даден стадий. Ако става дума за меланом с разсейки, то тогава прилагаме наличната у нас системна терапия, която е съпоставима с прилаганата в Европа.

Изборът на терапия зависи от много неща. Лекува се пациент. Вземат се под внимание и възрастта, придружаващите заболявания, защото има странични ефекти. Таргетната терапия е под формата на таблетки и се прилага при определена генна мутация. Имунотерапията е с вливания през определен период като продължителността зависи от стадия на заболяването.

Каква е възможността за увеличаване на преживяемостта при пациентите с меланом със съвременните терапии?

Пак зависи от стадия. Понякога можем да говорим за дефинитивно излекуване, понякога можем да поддържаме живота на пациента или да бъде период освободен от метастази. Когато говорим за меланом, не можем да кажем, че това е едно заболяване и точно една конкретна нозологична единица. Меланомите са най-различни форми, които имат най-различни генетични мутации. Протичат различно и имат различен начин на разпространение. Значение има дали е на скалпа, дали е по тялото, дланите, стъпалата, гениталиите. Всичко това прави заболяването съвкупност от различни нозологични единици. Всички те са с различна прогноза и различна степен на метастазиране. Не говорим само за едно заболяване.

След като има генетичен произход и зависи от генетичната мутация прави ли се биомаркерна диагностика?

Това, което ползваме като серумни биомаркери е изследването на S-100 протеин и лактатдехидрогеназа (кръвни изследвания), но те не са специфични. Все още обаче няма стандартизирани биомаркери, това е в процес на проучване.

Как да се предпазим? Фотозащитата сигурно има значение.

Две са основните неща. Едното е фотозащитата, защото слънчевото изгаряне носи риск от развитие на кожен рак и малигнен меланом. Но има и генетика, защото в повечето случаи меланомът е резултат от определена генетична мутация.

Съветваме фотозащитата да се ползва и в дните, когато няма слънце, защото не слънцето, а UV индексът е виновен за отключване на генетичните промени в кожата ни. Освен слънцезащита, винаги при по-дълъг престой навън, особено при децата, е добре да се обличат дрехи с UV-защитен филтър, да се използват аксесоари - шапка, слънчеви очила.

От значение ли е номерът на защитния фактор?

Факторът определя времето, в което кожата ни е защитена. Какъв фактор да се избере зависи от фототипа на хората – при по-светлите – по-висок защитен фактор. За хора с фототип като българския – може и 30 фактор. Важно е фотозащитата да се ползва редовно, за да не се допусне изгаряне. Колкото по-голям е факторът по-трудно се разнася, това не се харесва на хората, затова има и различни форми. Но подчертавам, че е най-важно да не се допуска изгаряне.

При атопиците може да има проблем с фотозащитата, защото в тези кремове филтрите могат да се проявят като алерген. Тогава препоръчваме фотозащита с по-голям минерален състав. От значение е и какви медикаменти се приемат, защото те също могат да предизвикат реакция на изгаряне.

Ние разполагаме с всякаква терапия, но тя е скъпа и коства на държавата много. Профилактиката е важна и скринингът на определени рискови групи – светли хора със светли очи, с над 50-60 бенки, хора, които са с вродени бенки или с фамилна обремененост. Това е по евтиният вариант. Затова трябва да има наистина сериозни програми, защото само преглед с обикновен дерматоскоп не е достатъчен.

Тези хора имат нужда от т. нар. картографиране на цялата кожна повърхност, на всичките бенки, за да знаем реално какво правим. Защото ако сега погледна Ваша бенка и кажа – да, тази е за проследяване, защото не ми харесва - след като съм видяла 50 човека за седмица няма да запомня какво точно проследяваме при Вас. С картографирането заснемаме цялата кожна повърхност от глава до пети.

По преценка на лекаря при някои бенки се прави дерматоскопия. На следващата година, при профилактичен преглед, апаратът отделя кое е новопоявило се, дали нещо съществуващо е променило формата си. Лекарят е този, който определя дали образуванието ще се проследява или трябва да се премахне. За съжаление, машината все още не е достатъчно умна да поставя диагноза сама.

Това наистина трябва да се ръководи от компетентен специалист, със сериозно обучение и подготовка. За да каже един клиницист категорично има или няма рак, той се нуждае от помощта на конфокална микроскопия. Там вече трябва наистина да си перфектен дерматоскопист и да познаваш в детайли хистопатологичният строеж на кожата и всичките видове образувания.

Статията се публикува със съдействието на Новартис България.

Следете новините ни в GoogleNews