Професор д-р Ивелин Такоров, началник на Първа клиника по коремна хирургия във ВМА, е „Лекар на годината 2022“ в категорията „Дългогодишна дейност в областта на медицината и активен принос в развитието на специалност“. В това няма нищо случайно, предвид факта, че той е еднакво добър във всички области на коремната хирургия, чернодробно-панкреатичната хирургия, лапароскопската хирургия и чернодробната трансплантация. Проф. Такоров е сред пионерите на лапароскопската чернодробно-панкреатична хирургия в България. Виртуоз точно в онези интервенции, които ние наричаме „безкръвни“, а специалистите – „лапароскопски“ или „ендоскопски“. И колкото по-сложен е случаят на операционната маса, толкова по-голямо е вдъхновението на хирурга, защото позволява индивидуален подход. В Световния ден на здравето 7 април проф. Такоров гостува на OFFNews. 

Проф. Такоров, има ли разлика между лапароскопска и ендоскопска операция?

В светлината на миниинвазивните хирургични интервенции „лапароскопска“ и „ендоскопска“ операция се припокриват като термини. Имат различен произход, но по същността си означават едно и също. В гастроентерологията напр. се извършва ендоскопия, като „endo“ означава „вътрешен“, а „scopeo – “да се види“ и ендоскопът – уредът, с който се оглеждат кухи органи като стомах и дебело черво се казва „гастроскоп“ и съответно „колоноскоп“.

В ортопедията огледът на ставна кухина се извършва с „артроскоп“, което също е едноскопска процедура. Т.е. „ендоскопска“ е по-общият, обединяващ, термин. В англоезичната медицинска литература миниинвазивните хирургични интервенции, при които ендоскоп (в случая „лапароскоп“) се въвежда през малки отвори на коремната стена с диагностично-терапевтична цел са описани като лапароскопски (терминът произлиза от сливането на двете старогръцки думи „lapara” (корем) и „scopeo” (да се види). В същността си лапароскопската и ендоскопската операции, визирайки корема, представляват един и същ тип миниинвазивна интервенция.

Освен в достъпа, тези интервенции имат ли някаква друга разлика с традиционната хирургия?

Не, те повтарят напълно отворената операция. Като концепция лапароскопията не се различава от отворената хирургия. По никакъв начин не се прави компромис, следват се стъпките на отворената, но по миниинвазивен начин. Работим с камера, инструментите са по-дълги, за да може да се достига до органите. Разликата между лапароскопската и отворената хирургия е в достъпа, не в алгоритъма на опериране.

Какви са преимуществата за пациента при миниинвазивния подход?

Огромни. Най-видимото е липсата на разрези по корема, на травма по коремната стена. Позволява бързо раздвижване. Намалява честотата на белодробните усложнения след високообемна коремна хирургия. Най-важното преимущество е по-ниското ниво на системен възпалителен отговор – когато държим един корем отворен 3 часа, колкото и да е стерилна атмосферата в операционната, той винаги се контаминира (замърсява) с микроорганизми. При лапароскопските операции това го няма. Няма системен възпалителен отговор и имуносупресия върху организма, което е много важно в борбата с онкологичните заболявания. Лапароскопската хирургия дава възможност на пациентите, които и без това не са в добра кондиция, много по-бързо да се възстановят с минимални щети за организма като цяло. Следоперативният период също е осезателно скъсен.

Няма разрез, какво има тогава проф. Такоров – това дупчици ли са?

Да, в нарочно направени малки инцизии се поставят 5 или 10 милиметрови работните портове - троакари. Могат да бъдат 3-4 до 6-8 на брой при комбинираните резекции (отстраняване, изрязване). Ние рутинно извършваме такива - например на черен дроб и дебело черво в една операция, което и в световен мащаб е рядко срещано, защото в по-големите държави има сепарация на хирурзите – едни оперират черен дроб, други дебело черво и респективно много трудно могат да се напаснат тимовете, за да се правят подобни симултанни операции.
Мога да си позволя да цитирам един от пионерите в лапароскопската хирургия и водещ френски чернодробен хирург Даниел Черки, който преди около 15 години на един световен конгрес каза: „Лапароскопската хирургия измества болката от пациента към хирурга“. Да се оперира лапароскопски е много по-сложно за хирурга, много по-времеемко. Работи се в малко поле, с малки инструменти, но това резултира в много по-бързо възстановяване на пациентите.

Снимка: ВМА

Има ли все още операция, която не може да бъде извършена по този по-щадящ за пациента метод?

Повечето локализации, тъй като съвременната хирургия е предимно онкохирургия, могат да се оперират лапароскопски, но има все още някои случаи, при които се налага отворен подход – например в чернодробната хирургия, когато имаме необходимост от извършване на множество малки резекции на тумори на черния дроб, при метастази. При лапароскопската хирургия се следват анатомични планове и ако трябва да се извършат множествени резекции се хаби повече паренхим (чернодробна тъкан), затова се предпочита това да се прави отворено. Друг случай е, когато има необходимост от съдови реконструкции (възстановяване на кръвоносни съдове). В хирургията на главата на панкреаса също е фаворизиран отворения подход, особено в контекста на локалната авансиралост на процеса която често налага разширени резекции.

Недостатъците на лапароскопската хирургия са основно в реконструктивен план. Като цяло, като изключим множествените малки чернодробни метастази, няма нещо, което не може да се направи лапароскопски. Но когато имаме множество нарушени цялости на органи и трябва да се правят сложни реконструкции, тогава лапароскопската хирургия е бавна и понякога не толкова прецизна като отворената хирургия. Теоретично тези недостатъци на лапароскопската хирургия, могат да се преодолеят с роботизираната хирургия. Защото при нея освен финеса на лапароскопската хирургия имаме свободата на движение като при отворената хирургия, в случай на реконструкция. На много места по света роботизираната хирургия прави този „шпагат“ между лапароскопска и отворена хирургия, насочва се към тези тежки случаи, които към момента не могат да се оперират лапароскопски. Но тежестта на случаите се определя според компетенциите на хирурга. За голяма част от хирурзите сложна операция е една дебелочревна резекция (отстраняване на тумор на дебелото черво), докато за нас е ежедневие. Във ВМА рутинно се прави лапароскопска хирургия на дебело черво, стомах, черен дроб, панкреас, което не се прави в другите болници.

Всъщност Вие оперирате, наблюдавайки полето си на работа на монитор?

Да, на монитори. Нашите операционни зали са напълно интегрирани, има възможност на част от мониторите да се изобразява и скенеровото изследване или интраоперативната ехография. Тук например, за първи път в страната, е извършено лапароскопско лечение на един сравнително рядък синдром свързан с диафрагмата, при който се притиска основния съдов ствол в корема и води до неприятна болка на пациента. Трябва да се следва съдовата топография (картата на кръвоносните съдове), за да се достигне до съда и да се освободи. Тогава на съседен монитор може да се заложи образ от скенер, за да се „ориентираме по карта“. Използваме и интраоперативна ехография, което е друг метод, който прецизира плана на дисекция във високообемната хирургия. Това ни дава възможност да открием къде са увредените съдове, да се ориентираме за канала на панкреаса, за отстоянието на чернодробните лезии (изменения) от големите съдове. Ехографията се извършва със специален лапароскопски трансдюсер, в самата операция, трансдюсерът застава върху повърхността на органа, който изследваме. Това изследване може да ни покаже метастаза, която е невидима за скенера. Така че, особено за лапароскопската чернодробна хирургия, ехографията по време на операцията е задължителен метод.

Изисква ли по-специална квалификация този метод на опериране?

Като цяло лечението на пациентите е мултидисциплинарно. Всеки специалист трябва да поназнайва нещо и от другите дисциплини – при нас е много важно да познаваме онкологичните стратегии, образната диагностика, защото в голяма част от случаите планирането на операцията се извършва не на база прочетен резултат от скенер, а след собствена интерпретация на изображенията. Защото много съдове, които не представляват интерес за скенеристите и не се описват стандартно в разчитането, имат важно значение при високообемната хирургия на черен дроб и панкреас. Така че отговорност на хирурга е да познава образните методики и сам да може да си изгради стратегия. Хирургията отдавна не е дисциплина, при която автоматично се правят някакви рутинни интервенции. Все по-често се прилага индивидуализиран подход, спрямо конкретните нужди на пациента, съобразявайки се с очакваната продължителност на живота, общото състояние. Така се изготвя най-правилната хирургична стратегия.

Снимка: ВМА

Да поговорим за роботизирана хирургия. Ще „убият“ ли роботите хирурга?

Към момента роботизираната хирургия е изцяло човешки продукт. Де факто при нея хирургът командва ръцете на робота със своята мисъл, компетенция и дори ако щете с движенията на ръцете. Роботът просто транслира движенията на хирурга в корема на пациента. Предимството на роботската хирургия е единствено в реконструктивната фаза, тъй като роботските ръце позволяват ротация както при човешката китка, докато лапароскопският инструмент може само да се върти по оста си. Но към момента няма система, която да взема сама решения и да оперира пациентите на база натрупани данни от изкуствен интелект. Това може да се случи в бъдеще. Може би до 20-30 години роботът ще може да взема елементарни решения, но не виждам перспектива в скоро време хирурзите да бъдат изместени от оперативното поле.

И при Вас ли се прилага мултидисциплинарен подход, за какъвто говорят много Ваши колеги?

Да, разбира се, нашата болница, в национален мащаб, е един от примерите за мултидисцпилинарност. Повече от 20 години работим в такъв екип, далеч преди НЗОК да въведе изискването за онкокомисия. Работим в тясна колаборация с гастроентеролозите, онколозите, образните диагностици. Видели сме този подход в големите болници, в които сме имали възможност да специализираме. Там се наричат онкологични тимове. Много по-адекватно се лекуват пациентите, когато няколко души вземат решението за лечението им.

Любима интервенция имате ли?

Може би всички чернодробно-панкреатични интервенции са ми любими. Тук (във ВМА) тече едно негласно състезание с проф. Владов относно дуодено-панкреатичните резекции - това са операциите при тумор на главата на панкреаса. Те са едни от най-сложните комплексни процедури, които се извършват във високоспециализираните клиники по коремна хирургия. Сега тъкмо излизам от една такава. Обикновено, когато се видим в понеделник, на шега се питаме – „колко такива резекции имате тази седмица“. Това е една от емблематичните операции във високобемната чернодробно-панкреатична хирургия, която е мерител за това какво се прави в една клиника.

И колко добър е хирургът предполагам?

Да, примерно, но има много хирурзи, които владеят по-тесен спектър от операции и също са добри. Много е важно хирургът да знае възможностите си, това също би било полезно за пациентите. Защото понякога при нас достигат пациенти, при които хирурзите са надценили своите способности или в стремежа си да извършат някаква хирургична интервенция, неглижират друг проблем, който е можел да бъде симултанно разрешен с една по-обширна операция.

Колко често Ви се налага да правите такива „ревизии“, ако това е думата?

Реоперации правим поне веднъж месечно.

Вие взехте приза „Лекар на годината 2022“ в категория „Дългогодишна дейност в областта на медицината и активен принос в развитието на специалност“. Говори се много за продължаващо обучение – как се поддържа квалификация във Вашата сфера?

Голяма част от интервенциите, които рутинно се извършват във ВМА, са осъществени тук за първи път в страната. По тази причина може би Лекарският съюз се е спрял на тази категория. Десетки иновативни процедури са внедрени от нашия екип в национален мащаб. Точно в това е смисълът на продължаващото медицинско обучение - човек да обменя опит във всяка година от трудовия си стаж. Нараства значението на основните молекулярни изследвания, които имат много голямо значение в лечението на болните. Точният тип на тумора понякога ни казва каква операция трябва да се направи. От тази гледна точка знанията, натрупани по време на следването и специализацията, никога не са достатъчни, за да се лекуват адекватно пациентите за продължителен период от време.

В нашата болница е традиция всички специализанти, ако щете и хабилитираният състав, поне веднъж годишно да посещават световни форуми, да се организират специализации във водещи по съответната дисциплина клиники, за да се поддържа добра тренираност на екипа. По тази причина много неща, които тъкмо прохождат някъде по света и имаме щастието да ги видим, веднага ги добавяме към българската медицинска практика. Това, което изисква по-голям организационен ресурс, се въвежда по-бавно, друго, което изисква само модификация на хирургичната техника, може мигновено да бъде приложено, защото ние имаме щастието да работим в отлична среда.

Снимка: ВМА

Преди време тук идваха румънски специалисти, на какво ги научихте?

Те бяха на курс по лапароскопска чернодробна хирургия, но това, че човек ходи на курс, не значи, че нещо не знае. Посещението на друга школа може да допринесе за развитие на твоята собствена. Те бяха тук, за да видят как ние практикуваме лапароскопска чернодробна хирургия, защото смея на твърдя, че сме един от водещите центрове в Източна Европа – единственият сертифициран от престижни международни компании да обучава лекари. Преди това са идвали колеги от Словения, Хърватска, Босна и Херцеговина. Значението ни се затвърждава на балканско ниво. Идеята е обмяна на опит - показваме как извършваме тези операции. Така става и когато ние ходим в чужбина на подобни курсове. В работата на хирурга, а и на всеки лекар, обучението продължава до последния миг, защото в днешно време медицината се развива доста бурно.

Неизбежно е да Ви попитам и за трансплантациите.

Въпреки че вече не съм част от екипа на Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия, с проф. Владов продължаваме да работим заедно в трансплантационната програма на ВМА, в която участвам от самото ѝ създаване. За съжаление, у нас тази програма не можа да се развие до висотите, които желаем, и които се полагат на страна член на ЕС. В съседна Румъния стартираха заедно с нас. Първите години с проф. Владов пътувахме много често до Букурещ, за да обменяме опит. Имахме почти еднакви резултати, еднакъв брой трансплантации и беше много вълнуващо да си споделяме опита с екипа на проф. Попеску. Изведнъж на 4-тата година те остро увеличиха броя на трансплантациите – от 5 на 50, дори 80 годишно, което вече е една значима бройка. Тя би могла да покрие нуждите на страната ни от чернодробни трансплантации.

Нашият екип има потенциал да извършва толкова трансплантации, но няма поток от донори. Това е проблемът на трансплантологията в България, не подготвеността на екипите, а организацията на донорството. Българинът е склонен да дарява органи. Единични са случаите на отказ от донорство на кондициониран донор. Проблемът е административно-организационен – въпрос на държавна политика, която трябва да насърчи откриването и кондиционирането на донори. Защото не е важно само да ги откриваме или само да ги кондиционираме. Процесът трябва да върви комплексно – активно да се търсят тези донори. Крайно време е да се разсеят напълно съмненията, че търсенето на донори е по някакъв начин търсене на пациент, който да бъде убит и да му се вземат органите. В системата на здравеопазването в България съществуват стотици донори годишно, но те трябва да се търсят активно и да се кондиционират.

Това е основният проблем пред българската трансплантология. Листите за чакащи, които се цитират непрекъснато, могат да бъдат много по-големи, особено за чернодробна трансплантация. Ние не можем да си позволим да листваме всеки нуждаещ се. Подбираме ги според това кой може да издържи по-дълго. Спешна трансплантология в България на практика не съществува. Единични са случаите, когато сме се нуждаели спешно от орган и той да се появи. Обичайно всички, които се нуждаят от спешна трансплантация, загиват.

Коя е водещата причина за чернодробни заболявания сред българите?

Базирайки се на статистиката на пациентите, които се нуждаят от чернодробна трансплантация, най-увреждащият агент за обществото ни остава алкохолът. Няма толкова злоупотреба с лекарства, не са толкова тежките метаболитни нарушения, макар че те нарастват в последните години. Нямаме толкова много хепатитни вируси. Със задължителната ваксина срещу хепатит Б се очаква още повече да падне процентът на тези пациенти. Хепатит С не е толкова разпространен по нашите географски ширини. Около 60% от пациентите, които достигат до необходимост от трансплантация, за съжаление, са злоупотребявали с алкохол в някакъв етап от живота си.

Как да пазим здрав черния дроб?

С общоздравословен начин на живот. Човек трябва да се храни балансирано, да обръща внимание на физическата си активност, да не злоупотребява с лекарства. Другото най-важно нещо е профилактиката - ако човек има някакво чернодробно заболяване или ако води нездравословен начин на живот, е добре веднъж годишно да посещава гастроентеролог за най-обикновена ехография. Това може да спести доста сериозни заболявания в бъдеще. Профилактиката у нас се неглижира, а тя е най-доброто лечение. Защото, когато пациентът стигне до такива високотехнологични операции, които се налага да извършваме ежеседмично, това невинаги вещае много добра дългосрочна перспектива за него.

Проф. Ивелин Такоров, д.м. е завършил МУ София през 2002 г. и е придобил специалност „Обща хирургия”. Към специалните умения в професионалната му визитка фигурират всички области на коремната хирургия, чернодробно-панкреатичната хирургия, интраоперативната ехография, високообемната лапароскопска хирургия и чернодробната трансплантация. Той е сред пионерите на лапароскопската чернодробно-панкреатична хирургия в България.
От 2017 г. е доцент към Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология, ВМА – София. Ръководи Първа клиника по коремна хирургия във ВМА от 2018.

Специализирал е трансплантология в Канада и Германия. Има многобройни специализации в областта на жлъчно-чернодробната, панкреатичната, лапароскопската хирургия и онкологията във водещи клиники в Бордо (Франция), Атина (Гърция), Милано (Италия), Париж (Франция), Букурещ (Румъния) и Сеул (Южна Корея). Има сертификати по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия, и по лапароскопска хирургия.
От 2014 г. е републикански консултант по хирургия, а от 2021 г. е член на експертния съвет по медицинска специалност „Хирургия“ към МЗ.

Към момента е председател на Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози (БАХГО), Член на управителния съвет на Българското дружество по трансплантология (БДТ), Член на управителния съвет на Българското хирургическо дружество (БХД), Член на управителния съвет на Българска Асоциация по Минимално инвазивна и Роботизирана хирургия (БАМИРХ), Член на Съвместна онкологична национална мрежа (СОНМ), Член на управителния съвет на Балканското подразделение на European-African Hepato-Biliary and Pancreatic Association (EAHPBA), Член на International Hepato-Biliary and Pancreatic Association (IHPBA), International Laparoscopic Liver Society (ILLS), International Society of Liver Surgeons (ISLS), International Association of Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists (IASGO) и на European Society of Surgical Oncology (ESSO)