Децата с онкохематологични заболявания узряват рано заради това, което им се случва, казва проф. Добрин Константинов, началник на Клиника по детска клинична хематология и онкология в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, София. За да бъдат лекувани успешно, е необходим екип от единомишленици - медиците, семейството и малкият пациент. Тази колаборация е изключително важна, за постигане на максимален ефект. Но както казва проф. Константинов - най-важно е да бъде спечелено детето. В Световния ден за борба с рака с него разговаряме за лечението на деца с онкохематологични заболявания и бъдещето му у нас.

Проф. Константинов, казахте преди врeме, че около 200 деца годишно се диагностицират с онкохематологично заболяване. Тази тенденция запазва ли се?

Нямаме наблюдение да има промяна в последните десетилетия. Това са стабилни цифри, с много леко наддаване в световен план. Но това не е тревожна тенденция, по-скоро е резултат от по-бързата диагностика.

Появяват ли се нови видове рак на кръвта при децата. Става ли по-модерна тази болест или както казвате по-скоро се увеличават диагностичните възможности?

Въпрос на диагностика е. Може би ще прозвучи любопитно, но аз започнах тази дейност в началото на 80-те години. Тогава ползвахме много опростени и за времето си много добри класификации на заболяванията. Както например при най-честото при децата злокачествено заболяване - острата лимфобластна левкемия. Сегашната класификация на същото заболяване има две съществени ревизии от СЗО. Вече се влиза в изключително подробна характеристика на болестта. Това, разбира се, е направено с цел да сме много прецизни. Отваря се възможност за персонализирана терапия. Намират се цели, които се атакуват с модерните подходи - имунотерапия, клетъчна терапия и т.н.

Другото голямо предимство на модерната диагностика е, че тя ползва цитогенетика, молекулярна генетика, имунофенотипизация и др. Освен че поставяме прецизна диагноза, можем да проследяваме ефекта от лечението, докато го провеждаме. Когато имаме „визитната картичка“ на заболяването от диагностичното начало, можем да проследяваме динамиката на всички характеристики във времето. Това ни информира колко ефективно е нашето лечение.

Като че ли много бързо се развива този клон на медицината?

Ние се блазним от мисълта, че нашата професия много се е развила. Всъщност тя, като повечето медицински специалности, е малко консервативна, но поддържащите ни цитогенетика, молекулярна генетика, имунология, със съответните средства на имунната диагностика и други се развиват и се внедряват в практиката бурно.

Вероятно затова казвате, че лечението на един пациент с онкохематологично заболяване се осъществява от мултидисциплинарен екип?

Това вече е другата страна на въпроса. Сега разбираме много по-добре биологичната същност на заболяването и в този смисъл не можем да твърдим, че само кръвта е болна. Страда целият организъм. Има много тънки моменти в лечението на онкохематологичното заболяване и затова мултидисциплинарният подход е много по-ефективен. Да сме в много добра колаборация с други специалисти е абсолютно условие.

Говорите за персонализирана терапия, но кое е по-сложно – правилно да бъде поставена диагнозата или да бъде лекуван пациентът?

В последните години се отваря „врата“ към персонализираната медицина. Толкова напред са нещата в диагностиката, такъв огромен обем информация ни се подава, че не успяваме да я анализираме, появява се нуждата от изкуствен интелект. Това е революция. Тепърва ще видим как ще бъде реализирана. Вече има заболявания и в нашата област, при които има много ясен механизъм за стопиране на даден биологичен процес. Това е и основата на бъдеща таргетна терапия.

Много по-лесно би било, ако всичко е под общ знаменател - имаме общата цел, атакуваме я и излекуваме всички. Но реалността, за съжаление, не е точно такава. Ясно е, че дори при еднакви условия и еднакви находки дадено лечение на един действа много добре, на друг не толкова или въобще не действа. По-сложно е, отколкото ни се иска, но оттук нататък ще се работи в тази посока.

Твърдите, че у нас се прави конкурентна медицина във Вашата сфера, защо е така?

Защото ние сме част от една европейска мрежа и сме почти равностойни на останалите. В непрекъсната комуникация сме с колегите ни от чужбина, участваме в общи проекти. Бидейки от доста години част от една обща мрежа, ние ползваме установените, консенсусните протоколи за лечение. Има стандартен тип лечение, приети на международно ниво протоколи, и те са валидни за над 90% от пациентите.

Има, разбира се, специфични случаи, но дори в световен план се прави опит такива пациенти да се концентрират в определени международни центрове. Така могат да се изучават и да получават максимална терапевтична помощ. Близо 80-90% от всички заболявания в детската възраст можем и да ги диагностицираме и да ги лекуваме със стандартното лечение. Започвайки с него, следвайки всички приети международни протоколи, ние не се различаваме по никакъв начин от колегите в чужбина.

Тоест това, което една клиника в чужбина може да предложи като лечение на дете с това заболяване, можете да го осъществите и вие?

Никой не може да прогнозира предварително какъв ще е ефектът от лечението. Ако има проблем, който показва индивидуален характер на заболяването, не отговаря на очакванията, имаме период, в който правим контроли. Ако контролите не покриват очакванията, тогава се преценява, че трябва да се мине на индивидуализиран тип лечение, това също се допуска. Тогава се въвеждат по-рядко използвани лекарства, по-трудно достижими и преценяваме можем ли да се справим или не.

Но обърнете внимание - става дума за медицински показания, не просто за желание за лечение в чужбина. Говоря за оценка от наша страна дали можем да продължим в тази посока и да получим максималния ефект, или по-скоро е добре да се свържем с по-специализиран център. Тогава можем да подкрепим едно изпращане в чужбина. Степенуваме нещата. Всички деца, които са диагностицирани, максимално бързо започват лечение. Проследяваме резултатите и ако има проблем, преценяваме дали можем да постигнем успех на наша почва или да насочим детето към други центрове.

Като стана дума за други центрове, липсва ли ви фондът за лечение на деца, все пак той финансираше и терапии, които се осъществяват в български болници?

Преминахме през един етап, в който фондът безспорно ни липсваше, просто защото със закриването му се получи вакуум, а нашата дейност не спира, пациентите не могат да чакат. Затова се получи доста сложен преход, в който ни беше страшно трудно. Сега мога да кажа, че комуникацията с НЗОК и съответната комисия за лечение на деца е на нивото от времето на фонда.

Докато сме на тема лечение, през 1997 г. е първата костно-мозъчна трансплантация у нас. В едно интервю споменахте, че вече не се говори за костно-мозъчна трансплантация, а за трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Как се разви този метод на лечение?

Нещата се развиват все по-добре, все повече се овладява тази технология. Наистина вече не се говори за костно-мозъчна трансплантация, въпреки че и това не е грешка. Сега терминът е трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Този сложен термин е избран, защото става дума за определен тип стволови клетки, които се трансплантират и тези стволови клетки са хемопоетични – в превод – произвеждащи кръв. Това е единственият стандартизиран медицински метод за трансплантация на клетки. Всички други, които се разработват, не са утвърдени медицински методи, затова има известно неразбиране.

Първата костно-мозъчна трансплантация в света е направена през 1957 г. След това близо 15, да не кажа 20, години нещата са били доста неубедителни. Едва в края на 70 години това става абсолютно установен метод. В регистъра на Европейската асоциацията по костно-мозъчна трансплантация, на която и ние сме членове, вече редовно се отчитат по 30-35 000 трансплантации годишно.

При нас каква е тенденцията?

Подобна на другите трансплантации – с бавно нарастващи показатели. За този забавен ход има множество причини, но особено зависими сме от кадровото обезпечаване, не толкова с лекари, колкото със сестри. Това е вид дейност, която изисква много специфична грижа.

Говорим за трансплантация, но в крайна сметка не става ли дума за преливане?

Това вече е като фолклор. През 1997 г., когато направихме първата трансплантация, всички очакваха някаква героична намеса на лекарите. По онова време вече се трансплантираше сърце, бъбрек и се знаеше, че има хирург, който извършва решителните действия. При нас изглежда, че като че ли нищо не правим. Нямаме много ефектни действия.

И когато Ваши колеги дойдоха да снимат, питаха кой извършва трансплантацията. Ами няма един човек! Това е страшно екипна дейност. Всеки си е свършил добре работата и дори финалното действие, трансплантацията, е една обикновена на пръв поглед манипулация - едно обикновено кръвопреливане. Но продуктът, който се влива, има изключително специфични качества и е резултат на високоспециализирани дейности.

За да се стигне до тази трансплантация пациентът се подготвя с лечение, което, фигуративно казано, унищожава имунната му система. Атакуван е с облъчване или с много високи дози лекарства за да се „отвори място“ за преливаните клетки, защото те „търсят“ това място да просъществуват и да започнат размножаване. Взимат се и мерки, за да няма реакция срещу клетките на донора.

Какво се случва всъщност - те унищожават раковите клетки или произвеждат нови здрави клетки?

Много хубав въпрос задавате. Това е част от еволюцията на самия метод. Първоначално се смяташе, че с трансплантирането на стволови клетки „сменяме лошата кръв с добра“. Горе-долу това бе концепцията. Но с развитието на метода, който е по-скоро практическа имунология, нещата се промениха. Преливането на чужд клетъчен материал, максимално съвместим с пациента, изпълнява важната задача да даде нови здрави клетки, които да възстановят кръвните му елементи.

Но с преливането преминават и имунни клетки на донора. Тези имунни клетки влизат в организма, „откриват враг“ и започват да атакуват. Но всъщност, благодарение на този биологичен конфликт се доунищожава остатъчната болестна популация клетки. Тоест допълнителният ефект от трансплантацията е допълнително унищожаване на болестните клетки.

Както разбирам, професоре, самата трансплантация е „най-бледият“ момент в целия процес. Колко време отнема това лечение?

Не малко. Ние отчитаме т. нар. предварителен период, подготвителен режим на подготовка на пациента, и броим като при старт на ракета - минус 7 дни, минус 6 дни и т.н. и изпълняваме съответна програма. В ден 0 е преливането и би трябвало да има „фанфари“, но всъщност в ден 0 почти нищо различно не се случва. След него започва броенето със знак плюс. И ако в този период дойде някой не много наясно с работата ни и види показателите на пациента, ще се шокира – установяваме нула левкоцити, изключително нисък хемоглобин, изключително ниски тромбоцити.

Това е въздействието на нашия опит да разчистим “терена“ за новите клетки. В следващите дни правим заместване с кръвни продукти при специални изисквания, въздействаме с лекарства и чакаме тези нови клетки да си намерят място, да се почувстват комфортно да започнат да живеят нормален живот, да се делят и размножават. Сега ще ме попитате на кой ден става това.

Да, това щях да Ви попитам.

Най-често след 2 до 3 седмици виждаме повишаване на стойностите, тогава се отчита реалният ефект от преливането. Междувременно правим специални изследвания, имунолозите много ни помагат, с които да установим дали тези клетки, които се появяват, са от донора или са на трансплантирания пациент. Защото, ако са негови, значи донорските клетки са отхвърлени. Донякъде нещата приличат на органната трансплантация в тази част, но има малко по-различна имунологична база.

Преди време, на един семинар, казахте, че Националният антираков план и Националният раков регистър са изключително важни за работата Ви. Защо? С какво ще подобрят лечението на тези пациенти?

Европейският антираков план е особено важен, за да можем на негова база да изградим наш национален и да ползваме възможностите за организация, структуриране и финансиране. Един от основните елементи за нас е осигуряването на добре функциониращ национален раков регистър. По него ние се ориентираме как се движат нещата. И в момента има работещ регистър, но той е с неясна административна форма и принадлежност. Това трябва да бъде изчистено. Потокът на информацията към нас и обратно трябва да бъде непрекъснат. Това е едно от най-важните условия за добра организация и грижа за онкоболните.

Вие, онкохематолозите, сте много предпазливи. Докато другите говорят за излекуване, при вас има „преживяемост“.

Имаме дори различни видове преживяемост: дълготрайна преживяемост, свободна от събития преживяемост, свободна от прогресия преживяемост и т. н.

Големият проблем с нашите заболявания е, че никой не може да бъде абсолютно сигурен, че от ден еди-кой си нататък човекът е здрав. Просто защото самите заболявания се дължат на грешки в кодирането на функциите на клетката. В повечето случаи лечението е насочено към унищожаване на появилите се ракови клетки и последваща поддържаща терапия. Така удължаваме ефекта от лечението и създаваме подходящи условия организмът сам да възстанови собствените си регулаторни механизми за години напред.

Практиката показва, че след време е възможно заболяването да се появи отново, а понякога и под формата на друга онкологична диагноза. Механизмите са различни, но в редица случаи се дължи на индивидуален, предаван в поколения генетичен фон. Затова се срещат и цели фамилии с много висока честота на онкозаболявания.

Подхождаме стандартно към всички и винаги се колебаем да кажем „здрав си“; първо, защото може да излъжем човек, което е много жестоко; второ, защото нямаме това право, тъй като не сме богове. Човек трябва да има съзнание за случилото се, но по възможност да се отърве от обременяващата мисъл за предопределеност.

Как се лекуват толкова малки и толкова болни пациенти, професоре?

Абсолютно важно е да го има доверието, то е част от лечението, ако сме екип единомишленици много по-лесно се работи. Не е достатъчно само ние да си знаем нещата. Семействата трябва да са наясно какво правим и да ни съдействат. Така те осъзнато изпълняват лечебния план, на нас ни е по-лесно да създаваме условия за максимален ефект. Тази колаборация е изключително важна, но връзката между нас и пациентите също, въпреки че нашите пациенти са много малки. Ако детето не те хареса и не те възприема, това е лошо, нищо че майка му е много отдадена. Трябва да спечелим детето.

Ние контактуваме много тясно със семействата. След лечението много от тях искат да ни забравят, това е естествен рефлекс на самосъхранение. Има родители, които никога не казват на детето си, че е имало онкохематологично заболяване, с надеждата, че е било твърде малко, за да помни. Но нашите деца-пациенти са много мъдри. Рано узряват заради това, което им се случва.

Не е ли много мрачна Вашата специалност, проф. Константинов?

Не е мрачна, защото постигаме резултати. Поставената диагноза за децата и родителите им е ад или нещо по-лошо. В първия момент дори не ни разбират, докато ни слушат, не могат да анализират чутото. Налага се много пъти да повтаряме какво ще се случи, какво следва, докато проумеят. И след този ад, когато успеем да помогнем, идва слънцето. Това е нашият мотив да работим.

Проф. д-р Добрин Константинов, дм, е началник на Клиника по детска клинична хематология и онкология в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, София. Специалист по детски болести, клинична хематология и детска хематология и онкология.

Завършил е ВМИ – София през 1983 г. Професионалната си и преподавателска кариера започва в Научния институт по педиатрия (НИП), МА-София, като асистент в Клиниката по детска онкохематология, последователно преобразувана в Национален център по детска онкохематология и в СБАЛ по детски онкохематологична заболявания, чийто управител е бил до вливането в УМБАЛ „Ц. Йоанна-ИСУЛ“ през 2015 г.

Има образователна и научна степен - Доктор по медицина, след защита на дисертационен труд на тема „Цитогенетични и молекулярноцитогенетични характеристики на острата левкемия при деца“.

Специализирал е по програмите за признаване на специалности в България и е преминал подготовка по детската хематология, онкохематология и трансплантация на хемопоетични стволови клетки в Австрия, САЩ и Великобритания.

Председател е на Сдружение “Българско медицинско дружество по детска хематология и онкология“. Участва в ръководствата и е член на редица национални и международни научни организации, както е и експерт към МЗ, НЗОК и международни комисии. От 2007 до 2013 год. е бил представител на България в Педиатричната група на Европейската лекарствена агенция (EMA). От 2021 година е главен редактор на списание „Педиатрия“.

Има над 100 публикации в национални и международни научни издания, както и участия в наши и чужди научни прояви.