Кой приспива и събужда мозъка?

Кой приспива и събужда мозъка - отговорът е еднозначен, когато става дума за медицина. И това е поводът за разговор в Световния ден на мозъка с анестезиолога д-р Росица Танова, началник на Отделението по анестезиология и активно лечение в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. От нея разбираме, че мозъкът не боли; че анестезиолозите са бекграунда на всяка операция, защото те релаксират „полето“, върху което работят хирурзите; че събуждането е също толкова важно като приспиването и че е възможно да сънуваме Малдивите, докато ни оперират, но не могат да ни го гарантират.

Д-р Танова, какво се случва с мозъка по време на анестезия?

Мозъкът спи, тъй като потискаме мозъчната дейност, за да не усети пациентът това, което се причинява от хирургичния процес. Така че най-общо казано по време на анестезия е потисната коровата дейност на мозъка.

Знам, че правите т. нар. будни операции – будни краниотомии. Как се случва болният да е в съзнание, операцията да тече, а той да не усеща болка и дори да сътрудничи?

Това вече е рутинна практика в нашата болница. Пациентът е буден в една част от операцията, най-често когато трябва да се изследва неговата реч. Целта е да запазим функциите на пациента, така че освен да бъде опериран и с отстранен тумор, да се събуди със запазена неврологична функция. Това е мониториране на мозъчните функции в реално време. Интраоперативно събуждаме пациента. Изобщо не е толкова страшно. Дори пациентите след това са изненадани колко леко се случват нещата.

Имат ли спомен за това, което им се е случило по време на операцията?

Част от тях изобщо нямат спомен, други си спомнят, че са разговаряли, но този спомен не е с неприятна окраска. Това не е будност по време на анестезия, което действително е неприятно и е нещо, което анестезиологът се стреми да избегне. Будната краниотомия е абсолютно реално събуждане, пациентът е в съзнание, може да мърда, да говори и след това спомените не са неприятни. Може да помни части или целия разговор с него, така както Вие помните какво сте правила вчера.

Какво е участието на анестезиолога в този процес?

Обикновено пациентът е приспан в началото и в края на операцията, тогава, когато не е нужно да е буден, тъй като интервенциите са дълги и не е много приятно часове наред да е в съзнание на операционната маса. Буден е час-два, докато трае тестуването и основната работа на хирурга. Тогава разговаряме с него, караме го да изпълни някои задачи, да движи крайниците си например. През това време хирургът стимулира с малка доза ток мозъчната кора, стремейки се да открие онези зони, които отговарят за съответната функция – било то говор или движение и идентифицирайки тази зона, се ориентира докъде може да реже, за да се съхрани след това неврологичната функция. Нашата задача е да осигурим буден, спокоен, контактен и съдействащ пациент и след това да го приспим отново.

Има доста различни методи, които се използват. Прекъсваме подаването на анестетик и събуждаме пациента. Мозъкът не боли сам по себе си, той е този, който може да възприеме болката, но няма рецептори за болка. Докато хирургът работи, пациентът няма усещане за болка. Това е едно от нещата, които ни позволяват да използваме този метод.

Много е важно пациентът да е предварително уведомен какво ще му се случи, да е разговаряно с него, да знае какво може да очаква. Трябва да се прецени доколко психологически е готов. Отделно, преди операцията, се правят и доста тестове от невропсихолог, за да се оцени дали човекът е подходящ да бъде събуден, дали би съдействал. Защото може да е доста неспокоен и да не се получат нещата както би трябвало.

Много е важна и колаборацията между анестезиолога и хирурга, защото тези интервенции се случват, само ако има добро стиковане между двамата, за да е ясно в кой момент какво иска хирургът и как анестезиологът да му го осигури. За да е най-ефективен крайният резултат.

Като говорим за добрата колаборация, казвате в интервю, че с неврохирурзите работите „на едно и също поле“, как си поделяте територията?

Нашата задача е, отнемайки съзнанието на пациента, да осигурим един спокоен, релаксиран мозък, защото хирургът трябва да може да работи при добри условия, а ние сме тези, които осигуряват добрата релаксация на мозъка. Не го „делим“ , а работим съвместно. Това е едно дуо, в което партиите са с еднаква тежест.

Коя е идеалната анестезия, има ли оптимален вариант?

Оптималният вариант е индивидуалният. Анестезията трябва да се преценява спрямо съответния пациент. Заболяването и това, което предстои да се прави, условията на оперативната интервенция, нейните етапи, изискванията на хирургията поставят задачите на анестезиолога, който преценява каква техника да подбере. Важни са придружаващите заболявания, възрастта, какви лекарства приема оперираният. Интервенцията и придружаващите заболявания са нещата, които определят как да бъде анестезиран съответния пациент, за да се упои възможно най-щадящо. Затова няма идеална анестезия.

Има ли пациенти, които не подлежат на упойка?

Като цяло не. Всеки можем да приспим, важното е да го събудим, разбира се. Общо-взето терминално болните, с тежки заболявания, при които ползата от една хирургична интервенция би била минимална, са много рискови и е нежелателно да бъдат приспивани. Иначе няма някакво противопоказание за обща анестезия.

А кога се прибягва до медикаментозна кома?

Прибягва се в случаи, когато има тежко увреждане на мозъка. Когато е важно, за определено време, мозъкът да се постави в покой. Това се постига с медикаменти, с изкуствена белодробна вентилация. Пациентът се приспива, поставя се на апарат, така че да има минимално напрежение върху мозъка. Апаратът го обдишва, медикаментът потиска мозъчната дейност, докато човек се възстанови и след това постепенно се буди.

Колко време може да издържи един човек в това състояние?

Зависи от състоянието, от образните изследвания, които се правят периодично. Няма някакви ограничения, но обикновено се стремим да е по-малко, около 3-4 дни. Ако се налага, може да се удължи периодът на изкуствената белодробна вентилация.

При продължителна медикаментозна кома настъпват ли някакви промени в мозъка, които могат да бъдат необратими?

Събуждането след това става по-бавно, по-трудно, медикаментите, които се използват, също имат свои странични ефекти и потискат имунитета, част от тях водят до някои метаболитни нарушения. Има известни ограничения все пак. Всичко се преценява в динамика.

Коя е най-странната реакция, на която сте била свидетел при събуждане на пациент? Как реагират хората след анестезия?

Различно. Познат страничен ефект на анестезията е възбудата при събуждане. Има пациенти, при които протича доста бурно. За мен интересни са сънищата, защото някои се събуждат, след като са били на Малдивите да кажем...

Малдивите не са лоша идея!

Разбира се, но не го гарантираме, не зависи от нас, по-скоро от пациента. Целта е да имаме спокоен, добре обезболен пациент при събуждането.

От какво зависи процеса на събуждане – от тежестта на операцията, от индивидуалните особености на организма?

Зависи от продължителността на интервенцията, от използваните анестетици, от придружаващите заболявания, възрастта, медикаментите, които употребява пациентът по принцип, или с които злоупотребява. Адекватно водената анестезия е свързана с естествено събуждане след края на операцията.

Има ли особености в прилагането на анестезия при деца и възрастни?

Има особености, разбира се. Детето не е умален възрастен. Всички органи и системи трябва да се познават от анестезиолога. От това зависят параметрите, които се задават, когато се анестезира едно дете, анестетиците, които се използват, дозите, продължителността.

Може ли възрастта да бъде противопоказание?

Не, нито много малката, нито преклонната. Аз съм работила и в чужбина, където съм виждала операции в екстремна възраст и това не беше проблем.

Получихте приз от кампанията „Да! За живот!“ заради донорска ситуация. Имахте пациент в мозъчна смърт и реагирахте веднага, а всъщност не сте координационен център. Много се коментира липсата на донори у нас. Каква е причината според Вас - трудно се установява мозъчна смърт и лекарите предпочитат да не се ангажират?

Има много стриктни критерии за мозъчната смърт, които трябва да бъдат спазени - клинични, инструментални. Ние не сме център, но имаме всички възможности за установяване на мозъчна смърт. Решението се потвърждава с ангиография, което е "златният стандарт". Така се доказва, че няма мозъчна циркулация и това може да постави окончателната диагноза. Оттам нататък е въпрос на комуникация със съответните центрове. Ние се обърнахме към ИА "Медицински одит", те ни свързаха с трансплантационен център.

Проблемът е първо да се установи мозъчната смърт, да се разговаря с близките. Истината е, че те нямат безкрайно много време да вземат решение - докато асимилират, че близкият им вече не съществува, трябва да решат дали да дарят органите му. Тези органи трябва да се съхранят, докато ги получи центърът по трансплантация.

След като имате условия бихте ли станали координационен център?

Не мога да знам да дам еднозначен отговор. Доста трудоемка задача е, свързана с много разговори, има го и емоционалното напрежение. Освен това, предполагам, е въпрос на решение от страна на ръководството. Каузата е важна, но ще бъде още едно натоварване в тази ситуация. В някакъв момент вероятно би се случило.

Специализирала сте във Франция и Великобритания, а казвате, че сте решила да останете тук заради свободата и творчеството. Още ли Ви е интересно, има ли предизвикателства?

О, да, тук предизвикателствата са на много нива, не само медицински, сега и организационни, дори има излишък от предизвикателства. Но, слава Богу, все още ми е интересно и се надявам, въпреки умората, интересът и любопитството да си останат. Човек спре ли да бъде любопитен приключва с живота си според мен.

Д-р Росица Танова, д. м. е завършила медицина през 2001 г. От 2008 г. има специалност по анестезиология и интензивно лечение. Защитила е докторат на тема „Анестезиологични техники за осъществяване на будни краниотомии при пациенти с лезии във функционално важни мозъчни зони“. Специализирала във Франция и Великобритания. Има участия в множество български и международни научни форуми. Член на Дружеството на анестезиолозите в България, Европейската асоциация по анестезиология и Българската асоциация за алтернативи в трансфузиологията. Интересите ѝ са в областта на невроанестезията и невроинтензивното лечение, тоталната интравенозна анестезия и анестезия в детската възраст.

Следете новините ни в GoogleNews