15% от преболедувалите COVID-19 имат намалена белодробна функция, а други 15% - стесняване на бронхите. Това показват първоначалните резултати от мониторинга на пулмолозите от Сдружение "Въздух за здраве" върху 100 пациенти. Променя ли поведението си вирусът, как да си обясним сравнително ниските нива на смъртност у нас, можем ли да разпознаем грипен вирус от коронавирус - отговорите от д-р Александър Симидчиев, пулмолог, началник на отделение „Функционална диагностика“ в Медицински Институт на МВР, София, и медицински директор на Центъра за дистанционно обучение към Медицински университет, Пловдив.

Д-р Симидчиев, съобщихте, че е започнал мониторинг на 100 пациенти преболедували COVID-19 у нас. Резултатите до момента показват, че при 15% от пациентите има намаляване на белодробната функция, при други 15% се констатира стесняване на бронхите. Това обратими състояния ли са?

Част от тези състояния могат да бъдат обратими, но единственият начин да разберем дали е така, е да ги проследим във времето. Отговорът на този въпрос ще мога да Ви дам след една година, когато ще направим вторите изследвания и тогава ще видим каква е разликата между сегашните изследвания и бъдещите.

Откривате ли разлика, в начина, по който вирусът поразява белите дробове в началото на пандемията и сега? Променя ли се COVID-19? Дали е станал по-милостив?

Нямам такива данни, но нямам и впечатление да е променен. Вирусът според мен е същият, единственото различие, което определя пиковете и спадовете, е поведението на хората. Проблемът не е, че се е променил вирусът, а че поведението на хората се променя и в резултат на това имаме увеличаване или намаляване на броя случаи. Именно поради това, че разпространението е поведенческо обусловено, е толкова важно да се носят маски. Когато това се спазва, ние можем ефективно да влияем върху поведението на вируса.

Казвате, че нямаме единно поведение, но не смятате ли, че причината е и в разнопосочното говорене на специалистите?

Категорично.

Инфекционистите твърдят едно, вирусолозите като че ли са балансьор, медиците на първа линия са на съвсем друга позиция. Пулмолозите на какво мнението сте?

Не съм сигурен, че имаме общо мнение като пулмолози, но със сигурност мога да кажа, че сме хора, които се занимават с белодробните усложнения, а този вирус дава често такива, така че от тази гледна точка пулмолозите имат място в лечението на коронавируса.

Белият дроб е това, през което влиза и излиза COVID вирусът. Той е и орган на разпространение. От тази гледна точка познанието за това какво представляват аерозолите, как се разпространяват, доколко работят маските като предпазно средство са въпроси, които са от голямо значение и по които пулмолозите имат своето мнение.

За съжаление, относително малко от колегите говорят по тази тема. Това е нещо, за което трябва да се говори систематично и еднакво. Защото, както и Вие сте забелязала, а и аз отдавна говоря по темата, трябва да имаме общи послания към хората, за да има общо поведение. Да, има нерешени проблеми, но с посланието, което излъчваме, можем поне да минимализираме риска. Дори да не можем да помогнем, поне да не вредим, за да намалим и вредното влияние на вируса.

Като говорим за послания - неотдавна с голям интерес проследихме внезапното разболяване и оздравяване на президента Доналд Тръмп от COVID-19. На вълшебната комбинация ремдесивир и дексаметазон ли се дължи този чудотворен ефект при него?

Не. Не е това комбинацията. Той получи три медикамента, за един от които ние не знаем много. За съжаление, няма публикувани медицински данни как е бил лекуван. Има данни от медиите, а те невинаги дават най-надеждната информация. Това, което узнахме е, че е лекуван с три медикамента. Единият е ремдесивир, който е едно доста посредствено антивирусно средство, той не е „уау“ медикамент.

Дексаметазонът е медикамент, който не се ползва в състояние като неговото. Той се прилага при тежки случаи, защото е кортикостериод, който потиска имунната реакция и когато се даде на човек, който има коронавирус, удължава заболяването понеже потиска имунитета. Дексаметазонът се дава само в най-тежките случаи на COVID-19, когато имунитетът е свръхактивиран, за да се намали този ефект. От тази гледна точка нито ремдесивирът, нито дексаметазонът бяха нещо, което би променило хода на болестта.

Президентът Тръмп получи експериментално лечение с антитела, синтезирани изкуствено – т. нар. моноклонални антитела, два броя в разтвор, който е еквивалент на това, което и в България се прави - конвалесцентна плазма. Това е плазма от преболедували. Тя съдържа антитела, които неутрализират вируса. Въпросният медикамент, даден на Тръмп, съдържа изкуствено създадени антитела, които блокират части от този вирус. Това е един вид изкуствена конвалесцентна плазма. Това е нещото, което може за кратък период да промени хода на болестта.

При Тръмп хвърлиха всичко по терапията. Този медикамент е експериментален, той нямаше право да го получава, защото е незаконно. Това поставя много сериозни морално-етични въпроси – защо за едни може, за други не. Ако обикновен човек поиска това лечение, няма да го получи.

Според данните, които непрекъснато излизат за общата заболеваемост у нас, ние сме сред „първенците“ по смъртност от сърдечносъдови заболявания, държим първите места по брой диабетици, сред „отличниците“ сме по затлъстяване. Не е новина, че сме твърде болна нация, но все пак държим смъртността от коронавирус в някакви приемливи стойности. При толкова болно население не е ли логично при пандемия да настъпи мор? Какво ни пази, след като ние не се пазим?

Първо, имаме устойчив имунитет на базата на това, че не сме от т. нар. западни общества, при които имунитетът е изнежен. Там има много по-често алергии и автоимунни заболявания, защото те са по-далеч от природата. Ние, бидейки по-бедни, сме малко по-близо до природата, консумираме по-малко изкуствени храни. От тази гледна точка сме по-съхранени. Западният начин на живот е едно от нещата, които определено имат отношение към болестите.

На второ място, популацията ни е ваксинирана с БЦЖ в много голям процент. Оказва се, че ваксинацията с БЦЖ има влияние върху имунната реакция. Защото коронавирусното заболяване в голямата си част е реакция на имунитета. В момента имаме пациент, който е с остро хематологично заболяване, почти няма левкоцити (бели кръвни клетки) в организма си. Той има ужасно много ковид вируси, но не боледува тежко. Причината за това е, че имунитетът, който реагира на вирусите, при него го няма, поради което увредата е минимална или не толкова тежка, колкото би била, ако той имаше нормален имунитет.

Много интересна е връзката между имунния отговор и тежестта на заболяването. Част от тежестта на заболяването се дължи на твърде силния имунен отговор, което звучи нелогично, но е факт. От една страна, ние сме народ, който живеейки по-бедничко, е по-близо до природата, от друга страна - сме ваксинирани. Това са поне два фактора, които могат да определят по-ниската смъртност. И третият фактор според мен е, че в самото начало мерките се въведоха на фона на грипния вирус тип Б, училищата бяха затворени и не се получи голяма драма.

Сега обаче влизаме в сезона на грипните вируси. В социалните мрежи много упорито се коментира, че PCR тестът за коронавирус може да се позитивира и при грип. Можем ли да развенчаем този мит?

PCR тестовете са много строго специфични и реагират само, когато има коронавирус. Могат да бъдат фалшиво негативни, но фалшиво позитивни – единствено при замърсяване от човек, болен от ковид. Трябва да има частица от РНК на вируса, за да се получи позитивен тест. Не може да се получи кръстосано позитивиране между грип и коронавирус. Но иначе, от гледна точка на симптомите, бъркането на подобни респираторни вируси задължително се случва, защото тези вируси си приличат, клиничното протичане е еднакво, разликите са твърде малки, за да разчитаме на тях при поставяне на категорична диагноза.

Една пневмония може да бъде провокирана и от грипен вирус, както показва пациентският ми опит. Какво отличава ковид пневмонията?

Категоричното диагностициране става единствено става с PCR тест. Антигенните тестове, както сега навлизат, също имат висока степен на достоверност, както и имунологичните, които показват, че сме се срещали с вируса, т. е - имунната система е реагирала, имаме антитела.

Това, което може да ни накара да подозираме вируса, са симптомите. Загубата на обоняние и вкус е относителна характерна и стабилна в клиничната картина. Това е нещото, което може да ни ориентира. Иначе останалите оплаквания – висока температура, хрема, кашлица, гърлобол се срещат и при други заболявания. Диференцирането на класически грип от коронавирус най-често става по болките в мускулите. Те са много характерни за грипа, но не са толкова характерни за коронавируса.

Рентгенографията също не е специфична. При COVID-19 тя обикновено е късна и невинаги характерна, за да се диагностицира категорично коронавирусна пневмония. Скенерът обаче има доста характерни прояви. Колегите, които се занимават с образна диагностика, вече са доста добре обучени, във всички клиники. Там може доста точно да се определи не само че е коронавирус, а и разпространението и тежестта на измененията. Скенерът дава и допълнително идея за това колко тежко е засегната функцията на този критично важен орган – белият дроб.

Има пациенти, при които вирусът се е загнездил в белия дроб, няма го в горните дихателни пътища и затова PCR тестът е отрицателен, но това не значи, че пациентът няма ковид. Когато направим скенер и видим характерните изменения в белия дроб, можем да сме по-сигурни, че е ковид. За 100% сигурност трябва да се направят генетични изследвания, но скенерът дава висока степен на достоверност. Можем да поставим диагнозата по-категорично.

Д-р Симидчиев нека разрешим и "древния" вече спор - маските, намаляват ли вирусния товар? Експертите от щаба казват едно, доц. Мангъров беше написал във фейсбук друго.

Това, което доц. Мангъров написа във фейсбук, беше да се прецизират думите, които се използват. Защото вирусен товар означава брой вируси в единица обем кръв. Това е показател, който става известен след като вирусът е навлязъл в организма и е започнал да се размножава. Вирусът се размножава в различна степен и съответно броят на вирусите е с различно съдържание в кръвта.

Значи не става дума за вирусите, които издишваме.

Точно така. „Инфекциозна доза“ е по-правилният термин - това са вирусите, която ние инхалираме (вдишваме), за да получим инфекция. Ясно е, че при малки дози единични вируси, няма инфектиране и имунитетът ни успява да се справи. При по-високи инфекциозни дози организмът реагира с лека инфекция, при много високи дози възможностите на имунната система се преодоляват и тогава има много по-голям риск от тежко боледуване. Инфекциозната доза има отношение към тежестта на протичане на заболяването.

Ако сме изложени на по-голямо количество вирусни частици, по-продължително време, вероятността да боледуваме тежко или въобще да боледуваме е много по-висока. От тази гледна точка всяка мярка, която ограничава възможността да се заразим с достатъчно количество вируси – било то физическото дистанциране или ползване на предпазни средства правилно, е полезна.

Неотдавна беше публикувано предупреждение от СЗО, че новата глобална заплаха са супербактериите, че това ще е много сериозен проблем в бъдеще, дори по-голям от COVID-19 и че тази пандемия вече е започнала. Пневмониите се лекуват с антибиотици, както знаем от опит. Какъв сигнал за пулмолозите е това?

Ние отдавна апелираме за правилно, разумно и рационално ползване на антибиотиците, защото когато се ползват безразборно се развива бактериална резистентност, което на практика застрашава здравето на бъдещите поколения. Тези супербактерии не са чувствителни към сега съществуващите антибиотици, а нови не се произвеждат. В резултат на което ние ще останем без оръжие, както в предантибиотичната ера. Това вече е проблем.

Вече има туберкулозни бактерии например, които са нечувствителни на стандартните антибиотици, което е огромен проблем, що се отнася до „жълтата гостенка“. Едно време, когато нямаше антибиотици, тя беше проблем. След това се появиха антибиотици и ние решихме този проблем, но сега се завръща резистентна и това може да стане огромен проблем в бъдеще. Същото се получава и с другите не толкова тежки инфекции.

Но си представете една пневмония, при която антибиотиците, които стандартно използваме, вече не работят. Все още се справяме, но правим комбинация между 2 или 3 антибиотика. Това обаче е до време, след което тези супер бактерии ще станат резистентни и на комбинацията. Ако нямаме рационална антибактериална политика на ниво министерство, на ниво НЗОК, да се предписват антибиотици по строги показания, си постиламе в бъдеще да се лишим оръжието, с което все още разполагаме.

Може би това предупреждение излиза на фона на пандемията, тъй като предполагам при презастраховане сега масово се изписват антибиотици?

Това е абсолютният риск - антибиотици се ползват често и безразборно. Няма ясни критерии кой може да ги изписва. Много често виждам антибиотици, предписани от неспециалисти, които са „резервни антибиотици“ Те не се използват стандартно, точно с цел да бъдат резерви. За да може, ако случайно нормалните антибиотици се изчерпят, да имаме полезен ход.

Каква е прогнозата Ви за месеците, които предстоят и заболеваемостта от COVID-19?

По принцип съм умерен оптимист, защото имаме вече доста добри протоколи за лечение на инфекцията. Смъртността е на стабилно ниво, не нараства допълнително. Това, за което не съм оптимист, е поведението ни. Защото увеличаването на новите случаи в момента не е резултат от промяна във вируса, не е резултат от студеното време, а от поведението на хората. Това е истински голямото разковниче – да разберем колко е важно да се пазим като общност, а не индивидуално. Докато разсъждаваме – „аз съм се съхранил, ще се пазя сам“, а не мислим за другите, за рисковите, няма да решим проблема. Истински голямото изпитание на този вирус е усещането ни за общност, която мисли и действа в една посока. И това не е медицински, а психо-социален проблем.

Д-р Александър Симидчиев е завършил Медицински университет, София, има специалност по Пневмология и фтизиатрия, Социална медицина и здравен мениджмънт, Вътрешни болести. Началник е на функционално отделение, Медицински институт на МВР. Специализирал е във Франция и Германия. Член е на българското, Европейското и Канадското научни дружества по белодробни болести. Има над 60 научни труда: публикации в български и международни издания, участия в национални и международни конгреси.