Вместо да събираме капачки за кувьози, бихме могли да прилагаме съвременна пренатална диагностика и драстично да намалим броя на преждевременните раждания, убедена е акушер гинекологът д-р Мария Янкова и може да приведе убедителни доказателства за това. На постиженията в проследяването на бременността у нас е посветен Шестият международен конгрес по майчино-фетална медицина, където акценти ще бъдат вътреутробната хирургия и съвременното проследяване на бременността. Форумът ще се проведе от 12 до 15 май. Събитието ще привлече над 300 специалисти от всички области на медицината, ангажирани с майчиното и детското здраве.

Д-р Янкова, едно заглавие от Ваш текст ми направи впечатление – „Пренатална диагностика вместо капачки за кувьози“. Наистина ли пренаталната диагностика може осезателно да намали броя на преждевременно родените бебета, какъв е Вашият опит?

Да, разбира се, изразът въобще не е случаен. Той е резултат от практиката и от това къде са насочени нашите усилия. Първо, разполагаме със скринингови програми за хромозомни заболявания, които дават много добър ефект върху превенцията на това да се раждат деца с тежки увреждания. Второ, направихме първите стъпки в скрининга за прееклампсия (високо кръвно по време на бременност). Това е друга причина за преждевременно раждане, което ние превентираме много добре - правим профилактика с аспирин, наблюдаваме всички бременни с високо кръвно, което осигурява раждане на термин.

Следващата цел, която сме си поставили, е превенция на преждевременните раждания от гледна точка на късата маточна шийка - това е изследване, при което се измерва дължината на маточната шийка по време на бременност, рутинно, на абсолютно всички бременни, които посещават нашите клиники, и според това измерване преценяваме при кои от тях рискът е по-висок. Ако е много висок се прави прогестеронова профилактика или серклаж. До момента имаме много добри успехи в тази посока и смятам, че ако привлечем и други центрове като нашия за масово измерване на маточните шийки на бременните жени, ще намалим драстично процента на преждевременни раждания и няма да са необходими толкова много кувьози. Това е логиката.

Вие изброихте няколко скрининга, акценти и в програмата на международния конгрес по майчино-фетална медицина, който предстои. Какво представляват те?

Тези скрининги са комбинация между подробен ехографски преглед и други медицински параметри – лабораторни изследвания, биохимични анализи, измерване на кръвното налягане, на теглото, много подробна анамнеза на бременната, на фамилната ѝ история, предишните ѝ бременности. Това е комбинация от медицински похвати, които за различните усложнения са различни, но в основата винаги е високоспециализираният ехографски преглед.

Каква е разликата между фетална морфология и фетална ехография?

Значението на думата „морфология“ е „анатомия“, преглеждаме феталната (на плода) анатомия. Това може да се прави по всяко време на бременността. Феталната ехография е методът, чрез който се проучва анатомията на плода.

Феталната ехография може да бъде и съвсем базисна. Можем да измерим два-три параметъра на бебето, когато се интересуваме само от неговите растеж и позиция. Това обикновено се прави в женската консултация - в рамките на 10 минути се измерват основни параметри и се определят позицията на бебето и растежа на плода.
Когато искаме ехографията да е по-информативна, да измерим маточна шийка, да направим доплер на съдовете, да огледаме анатомията на плода, това вече е фетална морфология - един по-дълъг и специализиран преглед.

В кой момент от бременността се прави фетална морфология?

Тя се прави три пъти през бременността. В 12-та гестационна седмица е първият преглед на анатомията на бебето. Тогава комбинираме прегледа с биохимични параметри (кръвни изследвания), за да можем да изчислим два риска – единият е за хромозомни заболявания, а другият за прееклампсия. Това е първата фетална морфология. Даваме анатомична оценка на фетуса, който в 12 седмица е около 5 см, но можем да видим анатомия на сърце, гръбнак, мозъчни структури, лице, пръсти задължително на крайниците, коремна стена и т. н. И това в комбинация с подробна анамнеза, кръвни изследвания и измерване на кръвното налягане ни дава обща представа, за да определим дали при една жена има риск да роди бебе с хромозомно заболяване, дали има риск да направи усложнения с високо кръвно по време на бременността и при коя има по-висок риск от преждевременно раждане.

Втората морфология е в 20-22-ра седмица. Гледаме анатомията на бебето, тогава е този важен преглед с измерването на маточната шийка, дали е скъсена, тъй като в този период обикновено жените са без симптоми, има какво още да се направи, нещата не са загубени. Лошото на преждевременното раждане е, че когато е изпуснат моментът за превенция, няма какво да направим. През 28-30-та седмица се случват най-много преждевременни раждания. За да не роди жената в 28-а седмица, ние трябва да вземем мерките в 22-ра, доста по-рано, преди нещата да са станали необратими.

Третата фетална морфология е в трети триместър, близо до раждането. Тогава правим оценка бебето, с какви килограми ще бъде, дали има условия да расте, проверяваме отново има ли признаци за прееклампсия, за изоставане в растежа на плода. Тези бебета, които имат проблеми с растежа, изискват раждане при по-специални условия и бременните жени трябва да бъдат насочени към клиники, където ще бъдат положени оптимални грижи за бебето.

При една толкова специализирано наблюдение, може ли да бъде избегната процедура като амниоцентезата или все още тя няма алтернатива?

Амниоцентезата няма нужда да бъде измествана, защото това е единственият метод, който може да ни докаже хромозомно заболяване. Когато имаме много висок риск от хромозомни увреждания при детето, задължително трябва да минем през тази процедура. Добрата пренатална диагностика обаче дава нисък процент на тези изследвания. Те не трябва да се ползват повсеместно. Селекцията на пациентите, които минават през тези процедури, трябва да бъде строго специфична. Да се прави, не защото някой се е притеснил или пък резултатите от скрининга не са толкова добри. В никакъв случай. Има един показател, който е критерий за добра пренатална диагностика - ако инвазивните процедури, амниоцентезите, са не повече от 3-5% от броя на бременностите в страната за година. Ако имаме такъв процент, значи сме се справили много добре и системата работи отлично. В тези 3% са концентрирани 80% от хромозомните заболявания.

Вероятно в момента показателите у нас са далеч от оптималния процент?

Да, защото у нас все още не сме успели да създадем национална стратегия за пренатална диагностика. Това, което зависи от нас, ние го правим. Обучаваме, провеждаме ежегодни форуми като този конгрес, но има нужда от държавна стратегия.

В този смисъл какви промени в стандартите за женска консултация са вече назрели? Клиничната пътека за естествено раждане беше увеличена, но предполагам това далеч не е единствената необходима стъпка.

Това беше належащо, не беше актуализирано от много време, но касае родилните домове. Нашата работа е амбулаторна, в медицинските центрове. Трябва да се направи друг прочит на проследяването на бременните. Първо, пренаталната диагностика не трябва да пречи на женската консултация, а обратно – да я допълва. Както ние не трябва да вършим работата на женската консултация, така и в женската консултация не трябва да се опитват да правят пренатална диагностика, защото тя има специални изисквания, както към лекарите, така и към апаратурата. Това, което зависи от нас да направим, е да създадем няколко големи центъра в страната, защото не всеки може да пътува до София или друг голям град. Да се изгради мрежа от центрове, така че всеки от по-малките населени места да има достъп до специализирано наблюдение. Останалото е женска консултация.

В женската консултация трябва да се променят много неща – например премахването на задължителното двукратно изследване на бременните за сифилис, което е безсмислица. В същото време не ги изследваме за токсоплазмоза, която е ежедневие и касае бременността. Мога да дам и други примери за подобни останали във времето изследвания, които още влачим. Освен това се загуби ролята на акушерката. Тя трябва да се върне в женската консултация. Трябва да има по-добра селекция на лабораторните изследвания, да се даде възможност на бременните да избират къде да се проследят. Но където и да става това, те трябва да получават информация от женската консултация за времето и мястото на специализираната диагностика. Не сами да търсят информация и да ровят в интернет. Женската им консултация да избере най-близкото до тях място и да ги насочи като им каже – „в 12-та седмица Ви предстои преглед за прееклампсия, в 22-ра измерване на маточната шийка...“ и т.н. Да им помогнат като ги насочат. Това е напълно достатъчно и би дало много добри резултати.

В интервю от 2019 г., което сте дали в навечерието на поредния конгрес, организиран от Асоциацията по майчино-фетална медицина виждам, че част от целите, които тогава сте посочили все още са актуални. Защо нещата толкова бавно се променят?

Със сигурност има много фактори. Нашата мисия е скринингът за прееклампсия да се прави повсеместно, но не може да има резултат без национална стратегия. Ние можем да обучаваме хора, правим го и до ден днешен. Когато започнахме да въвеждаме нови стандарти в пренаталната диагностика, през 2006-2007 г., в България все още се правеше най-старият възможен скрининг, биохимичен, с кръв на майката в 16-18-та седмица. Бяха нужни 10 години, за да спрем да използваме този скрининг и да въведем скрининг в първия триместър. Вместо в 16-та в 12-та седмица, по начин който и до ден днешен е златен стандарт в Европа.

Защо? Здравните власти не се ли ангажираха?

Никой не се ангажира. Затова направихме асоциацията. Ако поискат нашата помощ или колаборация с нас, с удоволствие бихме са включили. И при най-добро желание няма как да направим това национален стандарт. Това трябва да бъде организирано от по-високо ниво. Ние можем да покажем как действа в локален мащаб. Приложили сме този скрининг при 10-15 000 пациенти и можем да покажем резултатите, ако някой смята, че не е достатъчно ефективен. В момента, в който видят резултатите, те няма как да не поискат това изследване да бъде въведено масово.

Един пример: в момента от 60 000 бременни само 30 000 имат скрининг, какъвто и да е. Ние, реално, преглеждаме половината от бременните в страната. Как да променим цифрите, като ние просто не виждаме тези пациенти? Капацитетът на центрове като нашия е ограничен. Трябва да се мултиплицираме, да се обучат още 2-3 такива центъра, което ще отнеме още няколко месеца работа, но поне ще имаме някаква цел, ще знаем, че ще можем да покрием тази бройка от 60 000 бременни. Хем имаме малка раждаемост, хем не можем да осигурим добра организация и достъпни прегледи.

Само за пари ли става дума или липсва и управленски капацитет?

НЗОК никога досега не е предвиждала пренаталната диагностика, дори в женската консултация има много неща, за които жените заплащат сами. Нашият стремеж до момента е бил е цената на тези прегледи да бъде такава, че да е достъпна за абсолютно всички, независимо от доходите им, феталната морфология да не бъде елитарно изследване. Не мога да преценя какво би струвало на бюджета, въпросът е по-скоро как да бъде направена логистиката за това.

Най-трудоемко е да се обучат хора, които да правят тази диагностика. Не е невъзможно, ние сме обучили поне 10-ина колеги от страната, можем да обучим и още, направили сме го абсолютно безвъзмездно и се радваме, че това е възможност да мръднем крачка напред. Но ако трябва да отговоря накратко, дори Касата да не поеме тази диагностика, на жените трябва да се осигури достъп до нея. Аз бих се радвала НЗОК да поеме това, но не знам до каква степен може да посрещне такава цена.

Увеличават ли се рисковите бременни през последните години? Българката ражда все по-късно, а това със сигурност има своите последствия върху бременността?

Не само българката, има тенденция в Европа процентът на бременните над 35 г. да расте. В момента у нас този процент е малко под 30, което е много високо. За Европа е подобен. Ражданията в групата 24-30 г. у нас намаляват, това е групата, която най-силно емигрира, а ражданията над 35 и над 40 г. се увеличават и тази тенденция дава увеличена средна възраст на раждащата жена - около 30-31 г.

Тенденцията не е необичайна като сравним с Европа. Обикновено хората, които първо се образоват, правят кариера, след това планират бременност и не е нещо странно. Увеличава се и броят на инвитро процедурите. Там рисковете също са много: високо кръвно, при многоплодните бременности има риск и от преждевременно раждане.

Покрай COVID-19 стана видно, че много млади хора са с хронични заболявания, за които не подозират, тъй като не ходят на прегледи, една част от тях са с дефицити, други са с ендокринни проблеми. При жените най-често проблемите са със щитовидната жлеза. Проблеми, които почват от по-ранна възраст, но те не са наясно, тъй като не знаят личният им лекар на кой адрес е.

Всички тези фактори допринасят да има такива усложнения, но в крайна сметка и ние ставаме по-добри в диагностиката и превенцията и непрекъснато се борим с този процент. В последните няколко години има лек спад на усложненията. Опитваме се да пречупим тази тенденция и да тръгне надолу, засега успяваме.

Това са добри новини. Какви постижения ще докладвате на международния конгрес, който предстои?

Ще покажем резултатите от скрининговите програми. Ще присъстват много колеги, които с наше съдействие са започнали да прилагат тези скрининги. Искаме да видим и техните данни, защото те допринасят да покрием по-голям обем бременни. Ще си говорим за скринингите за хромозомни заболявания, за прееклампсията, за преждевременното раждане. Ще говорим за фетална хирургия, защото нашият център в лицето на доц. Чавеева е най-големият на Балканите и при нас идват за фетална хирургия от Северна Македония, Сърбия, Румъния.

Предстоящият Международен конгрес по майчино-фетална медицина е едно изключително сложно за организация мероприятие, което е намерило добра почва в България и е от огромна полза. Горди сме, че ще посрещнем и обменим опит с водещи професори от сферата на феталната медицина от цял свят, благодарни сме на подкрепата на Fetal Medicine Foundation London и лично на проф. Кипрос Николаидес, който отново ще ни отдели време в натоварената си програма, за да изнесе обзорна лекция. Разбира се, няма да остане без внимание как се колаборираме със специалистите, които поемат децата от нас – неонатолозите в лицето на д-р Радка Масларска, кардиохирурзите – в лицето на проф. Цветомир Луканов, детските хирурзи - в лицето на проф. Христо Шивачев, който е изключително добър приятел на асоциацията. Да видим какво се случва с децата, когато вече се родят и когато са добре профилактирани и лекувани.

Д-р Мария Янкова е акушер-гинеколог, консултант по фетална медицина и заместник-председател на управителния съвет на Асоциацията по майчино-фетална медицина. Завършила е медицина в София през 2000 г., а през 2006 г. придобива специалност по акушерство и гинекология. Има магистратура по здравен мениджмънт и е защитила докторантура с тема „Управление на рисковете по време на бременност“. Ученик е на проф. Кипрос Николаидес – ръководител на водещата в световен план Фондация по фетална медицина към King’s College Hospital в Лондон, където е специализирала и сертифицирана в областта на пренаталната диагностика, 1-ви триместър скрининг на бременността, фетална ехокардиография, инвазивната диагностика и др. Извършва специализирана фетална диагностика в Оскар Клиник - O.S.C.A.R. Clinic - One step clinic of assesment of risks, на която е съосновател. Това е първата за страната специализирана клиника за намиране и профилактика на най-честите усложнения на бременността, използвайки най-съвременни модели за скрининг, въведени от FMF London. От 2011 до 2022 г. е главен асистент в катедра АГ към Медицинския факултет на Софийския университет в Университетска болница „Лозенец“.