Съвременната диагностика на бременността е толкова усъвършенствана, че е в състояние да установи дефект дори на ембрионче с големина 5 см. Нещо повече, може да предвиди проблем, който ще се прояви в късните месеци на бременността. Възможността да се открият дефекти при бебето в ранен етап е особено важна във време, когато жените раждат все по-късно и все по-често имат хронични заболявания, за които дори не са подозирали. Какво може майчино-феталната медицина у нас ще разкажат акушер гинеколозите на конгрес, който ще се проведе след броени дни. За постиженията ѝ говорим с д-р Мария Янкова, заместник-председател на управителния съвет на Асоциацията по майчино-фетална медицина.

Д-р Янкова, какви ще бъдат акцентите в научната програма на предстоящия конгрес по майчино-фетална медицина?

Някои от темите обсъждаме непрекъснато, тъй като всяка година се случват различни неща. Например скрининга за прееклампсия продължава да бъде актуален. Диагностиката на фетални дефекти (дефекти на плода) в третия триместър, това което засяга централната нервна система е друга тема, която ще бъде коментирана: кои са дефектите, които можем най-рано да регистрираме, още в първия семестър на бременността, когато ембриончето е само 5 см. Друга тема е какво сме надградили в диагностиката на най-ранната бременност, това ще бъде акцентът на тазгодишния конгрес. Акцент е и лекцията на проф. Кипрос Николаидес, когото всички чакаме с нетърпение. Ако мога да обобщя - какво сме успели да подобрим в диагностиката си в ранна бременност – там, където са съсредоточени нашите усилия.

Казвате, че една от темите ще бъдат постиженията в ранната диагностика, в първия триместър. Какво постигна тя за тази година?

Новото, което влезе в ежедневието още от предишни години, са т. нар. неинвазивни пренатални тестове, които се опитаха да заменят ехографския преглед и скрининга за фетална морфология в първия триместър. Това, което стана ясно в последната година, е, че пренаталните тестове не могат да заменят ехографския преглед и специализираната пренатална диагностика, тъй като тестването само за риск от Даун синдром далеч не може да достигне комплексността на прегледа, който се прави в 12-та седмица. Искаме да подчертаем колко много неща могат да се видят в при скрининг в първия триместър, като разбира се не откриваме нови дефекти, а ставаме по-добри в диагностиката на вече известните.

Предполагам, че интересът към пренаталните скрининги и диагностика е продиктуван донякъде от това, че жените раждат все по-късно. Ако не се лъжа средната възраст на раждащата жена и нас е 30 г. В този смисъл скринингът за хипертонични усложнения какво включва?

Той е абсолютно задължителен в контекста на покачващата се възраст за раждане на първо или второ дете. През 80-те години средната възраст на раждащата жена е била около 24-25 г., а в момента е 30 г. Това е огромна промяна в пренаталната диагностика със съвсем други изисквания и вие правилно отбелязвате хипертоничните усложнения в тази възрастова група. На пръв поглед човек би помислил, че ще има повишена честота на хромозомните заболявания, но нашите наблюдения не сочат такава промяна. Тази възрастова група не е с по-висока честота на хромозомните заболявания за разлика от хипертоничните. Нашата цел е да бъдем по-добри в превенцията на хипетроничните усложнения, защото това е усложнение, което може да увреди дългосрочно здравето на жената. В тази група са и бременните над 40 г., както и по-младите жени след инвитро процедури. Медикаментите, които се използват за подготовката на жената за инвитро бременност, в голяма степен покачват риска от хипертонични усложнения, независимо че засягат по-ниска възрастова група. Между 5 и 10% (в зависимост от възрастовата група) е честотата на прееклампсията. Годишно у нас има около 60 000 бременности, от тях с хипертонични усложнения са между 3000 и 6000. Не е никак малък процент. Много сме съсредоточени в скрининга за прееклампсия.

В какво се състои този скрининг?

Включва кръвни изследвания, измерване на съдови параметри, свързани с маточните артерии, и анамнеза – подробна информация от жената за здравословния ѝ статус и фамилна обремененост. Ако е имала предишни бременности дали е имала такива усложнения. Провеждаме едно много дълго интервю. Много интересно е, че хората, при които се открива висок риск са много учудени, защото реално към момента, в който правим това изследване, нямат такъв проблем и са с нормално кръвно. Много е трудно понякога да им обясним, че са застрашени от това усложнение. Казват „моето кръвно е нормално, няма как след 6 месеца да бъда с високо“. Доказано е обаче, че диагностиката работи. Огромно клинично проучване показа, че превенцията с аспирин може да намали случаите на прееклампсия с около 80%. Ние не само имаме метода, по който да изчислим такъв индивидуален риск, но и можем да го превенираме с аспирин, което до голяма степен предопределя успешно раждане.

След като установите, че тези жени са с риск за прееклампсия на какво наблюдение подлежат?

При всички случаи, дори при пациенти, на които им е трудно да повярват в този риск, ние отделяме време и внимание да обясним, че трябва да следят доста подробно оплакванията, които имат по време на бременността; да измерват кръвното си налягане два пъти дневно – сутрин и следобед. Разбира се, задължително е да си измерват кръвното налягане и когато имат оплаквания, защото колкото и подробно да бъде следена една бременна в женската консултация, няма как да разчитаме на това, че точно в момента на посещението ѝ може да бъдат регистрирани високи стойности на кръвното налягане. То се покачва много подмолно. В началото е в съвсем кратки периоди от деня и ако пациентите сами не измерват кръвното си налягане, това много трудно може да бъде засечено в женските консултации. Случвало се е при разговор с пациентите, на които сме определили висок риск, в 20 седмица да ги питаме засекли ли са високо кръвно и отговорът е „да, но само от време на време“. Не считат, че това е проблем.

Аспириновата профилактика на високото кръвно трябва да започне в 12 седмица, нито по-рано, нито по-късно, за да започне навреме антихиперинтензивната терапия. И когато вече пациентката ни съобщи, че засича високи стойности на кръвното налягане, правим анализ на ситуацията с кардиолог и се предписва лечение, което да поддържа кръвното в ниските стойности. В момента, в който се изпуснат нещата и кръвното стане 160 на 100, нямаме почти никакви възможности за реакция, освен да предизвикаме раждането, тоест да прекъснем бременността.

Д-р Мария Янкова: С добра пренатална диагностика можем драстично да намалим преждевременните раждания

Д-р Янкова, правилно ли разбирам, че сега повече усилия са съсредоточени върху съхраняване на здравето на бременната, отколкото на бебето. Дали това се дължи на повече хронични заболявания, сред жените или на други фактори като околна среда например? И в медийно известните случаи прави впечатление, че децата се раждат и нямат проблем, а майките са в критично състояние.

Един от законите в акушерството е: „Винаги майката е на първо място“. Трудно е да се разбере това от хората, но когато имаме усложнения в родилната зала, ние мислим първо за майката и после за детето. Разбира се, неонатологичната помощ до такава степен се е усъвършенствала, че в повечето случаи бебетата могат да бъдат спасени. Не знам дали има превес в това бебетата да имат по-добра прогноза от майката. Проблемът на майката възниква, когато тя дълго време е била с недиагностициран или късно диагностициран проблем. Късната диагноза при майката обикновено води до тежките случаи и нерядко до фатален край. Обикновено първите сигнали при едно усложнение идват от бебетата и впоследствие от майката. Ако останат незабелязани, до такава степен биха могли да се усложнят, че за родилката това да доведе до фатален край, например при тежка полиорганна недостатъчност на базата на сърдечносъдови усложнения. Това е причината, поради която борбата за живота ѝ става много труден и често я губим.

Може ли да се каже, че бременността изважда на повърхността заболявания или нарушения при жената, за които тя не е подозирала? Това е период, в който тя се подлага на повече изследвания, наблюдавана е внимателно...

Непрекъснато се случва. Бременността може да отключи заболявания, които са били скрито протичащи, тъй като все пак ние работим с млади хора. И не е задължително тези заболявания да касаят само сърдечносъдовата система. Много често имаме хипофункция или хиперфункция на щитовидната жлеза – ендокринологични проблеми. Диабетът също се среща често - имаме пациентки, при които има тежка инсулинова резистентност и преддиабетно състояние. Бременността провокира и изважда на преден план диабет, който е протичал скрито и бременността го прави по-лесен за диагностициране. Бъбречни заболявания също биха могли да се изявят.
Това са хронични проблеми, които поради липсата на тежки оплаквания, са останали незабелязани. По време на бременността ние сме в много добра колаборация с ендокринолози, кардиолози, нефролози, генетици. Може да се каже, че сме като много добре работещи джипита – обстойно изследваме жените и ги насочваме към специалистите, от които имат нужда. Ставаме много добри в разпознаването на такива състояния и наистина бременността е един момент от живота на жената, когато могат да се провокират такива заболявания. Но пък от друга страна, профилактиката им помага в по-късна възраст да избегнат усложнения или заболяването да не се прояви.

На практика вие осъществявате и ранна диагностика на хронично заболяване, което можеше да не бъде забелязано, ако нямаше бременност. Знаете ли, разглеждайки програмата, попаднах на интересни скрининги, които за мен са непознати, като скрининга за аномалии на плацентата и пъпната връв например. Това има ли общо с амниоцентезата или е нещо друго?

Няма конкретна връзка с амниоцентезата. Плацентата е отделен орган – имаме майка, бебе и плацента. Представете си, че това е орган, който има 9 месеца живот. В това време се формира, остарява и накрая загубва функциите си. Плацентата, като съдов орган, може влияе върху сърдечносъдовата система на жената. Това от години се проучва, тъй като е свързано с комуникацията между бебето и майката. Когато формирането на плацентата протече неправилно или води до сърдечносъдово заболяване, или позицията на плацентата може да бъде такава, че изключително много да застраши живота на жената по време на раждането. Може да не създаде проблем по време на бременността, но да застраши живота на майката при раждане. Този тип патология на плацентата и производната на нея пъпна връв винаги я обсъждаме на конгреси. Тези случаи са редки, под 1% на година, но ако раждането се извърши в неспециализиран център, може да доведе до смърт на родилката. Затова задължително трябва да бъде разпознато в женските консултации и жената трябва да роди в някой от големите родилни домове, разположени най-близо.

Иначе амниоцентезата се прави по същия начин, в ранния срок на бременността, с цел диагноза на хромозомно заболяване. Тези инвазивни изследвания са единствените, които могат да дадат диагноза на генетични заболявания - не само за Даун синдром и по-честите хромозомни нарушения. Има много новопоявили се генетични синдроми, които не можем да установим с каквито и да било други методи, освен с инвазивните.

Практически курс по майчино-фетална медицина

Амниоцентезата ли остана единственият инвазивен скрининг?

Тя по-скоро е инвазивен тест, тъй като скрининговите програми са тези, които дават риск и се правят на цялата популация. А инвазивните тестове се правят само на определени пациенти, защото при тях има риск от аборт. За разлика от скрининга, който е абсолютно безобиден и може да бъде прилаган на всички, при амниоцентезата има около 1% риск да загубим бременността. Тъй като преди да получим резултата от генетичната лаборатория не знаем дали става въпрос за нормална бременност или бременност с генетично заболяване, можем да загубим нормални бременности на здрави деца. Затова сме много внимателни, когато пристъпваме към тази процедура и я правим само в случаи, когато наистина имаме сериозни съмнения за генетично заболяване.

Как преценявате дали на бременната жена трябва да бъде приложен скрининг от по-специфичните? Вероятно анамнезата е от значение? Сигурно не всички жени подлежат на такива скрининги?

По принцип това е заблуда от много време насам, защото още в началото 70-80-тте години имаше мнение, че бебетата с хромозомни заболявания, с генетични синдроми, се раждат само от по-възрастните жени след 35 г. и за другите няма нужда. За съжаление, се оказа, че по-големият брой случаи с Даун синдром, реално, са в групата под 35 г., защото жените над 35 г. са много по-малък процент от раждащите. 80% от бебетата с Даун синдром са в групата под 35 г., около 20% от бебетата с Даун синдром (с хромозомни заболявания) са в групата на жените над 35 г. Ако ние изследваме само по-възрастните жени, ще открием по-малкия брой хромозомни заболявания, другите ще се родят. Затова възрастта не е най-добрият критерий, по който може да се провежда скрининг. Тя е фактор, но не е определящ.

В последните години се доказа, че генетичните заболявания (които не са най-честите хромозомни) са с по-голяма честота при по-млади жени – под 35 г. Затова скринингът трябва да бъде приложен на всички, за да можем да видим при кои от тях рискът е висок. Ако разполагаме с добре организиран скрининг през 1-13 седмица, от всички бременни, които изследваме, между 3 и 5% ще бъдат с висок риск. И на тези 3-5% бременни жени ще бъдат направени амниоцентеза или хорионбиопсия (изследване за вродени дефекти). На нас скринингът ни служи за селекция на високорисковите бременни и оттам насетне една по-малка група бременни, които да бъдат изследвани по-подробно, а не да изследваме всички за всичко. Това не е необходимо.

Понеже говорим за скрининг, за масови изследвания, за селекция на рискови бременни – какво покрива НЗОК? Какъв е рефлексът на държавата? Когато си говорихме мината година преди конгреса, споменахте един куриозен момент – 10 години са били необходими, за да се отмени биохимичният скрининг в 16-18 седмица. По-адекватни ли са здравните власти по отношение на майчиното и детско здравеопазване сега?

За съжаление, не. Дори се опитаха да организират някакъв преглед, който да бъде поет от Здравната каса, т. нар. фетална морфология и да бъде заплатен с 40 лв. от НЗОК като нито уточниха условията, при които да се изпълнява (с каква апаратура), нито специалисти с каква допълнителна квалификация да го осъществяват. Казаха, че ще поемат изследването на 15 000 бременни на година, но не стана ясно как ще бъдат определени тези 15 000. Никакви критерии. Просто една реплика във въздуха. Ние от асоциацията продължаваме да се опитваме да стигнем до някаква подкрепа от Министерството на здравеопазването, защото за да се създаде добра мрежа за пренатална диагностика, трябва да се направят промени в следдипломната квалификация, да се знае как може човек да специализира, за да бъдат осигурени хора навсякъде в страната. Трябва да се промени стандартът по акушерство и гинекология, който точно да опише процедурите и на следващ етап Министерство на здравеопазването да обезпечи по някакъв начин финансово тези прегледи. Дали ще ги плати само при по-възрастните или при всички и дали ще плати някои от прегледите, а не всички. Оттам насетне има много варианти, в които може да се организира това.

Вие настоявахте и за Национална стратегия за пренатална диагностика. Тази цел все още ли е актуална предвид току-що казаното? Стандартът е до никъде...

Абсолютно. Стандартът е доникъде, но ние самите сме обучили доста колеги. Някои направиха допълнителна квалификация извън страната. Ако трябва да се направи един списък поне на лекарите, които имат квалификация, мисля, че сме близо до нужния брой специалисти. Но тази организация трябва да бъде направена от Министерството на здравеопазването, на институционално ниво. Ние сме отворени и бихме помогнали за изработването на такава стратегия. Но както винаги в България става никой не пита тези, които работят в сферата. Обикновено някой, който няма никаква представа от нашата работа, изработва стратегии. Не съм оптимист, но няма и да се откажем. Може някой ден да ни потърсят да се включим.

В някоя работна група?

Да, в работна група, която да създаде такава стратегия. В разговорите с наши колеги от чужбина винаги казваме, че тук имаме 60 000 бременни - колкото един голям град в техните държави. Не е кой знае какво да се организира това.

Преди време казахте, че един от сериозните проблеми е, че няма изградена мрежа от медицински центрове за пренатална диагностика. Това означава ли, че на такива професионални грижи могат да разчитат само жените в големите градове?

Не е необходимо да има такива центрове и в най-малките градчета, защото високоспециализираните прегледи са максимум два или три по време на бременността. България не е толкова голяма територия затова можем да организираме такива центрове в големите градове, за специализирани прегледи. Базисните измервания и проследяване на бременност може да се провеждат по програмите за женска консултация. Между другото в женските консултации проблемът е много сериозен, защото в България няма акушерки. А една основна част от грижата за бременните жени е ангажимент на акушерките.

Виждам сериозно участие от чужбина в програмата на конгреса. Предполагам ще споделят опит. Ние имаме ли с какво да ги изненадаме?

Те ни поздравяват затова, че сме въвели в първия триместър биохимичния скрининг, за който говорихме с вас. Има други страни, които много по-късно го въведоха и в много по-малка степен, отколкото у нас. Другото, с което можем да се похвалим, е, че в няколко големи центъра в България – в София и Пловдив - се провежда скрининг за прееклампсия на всички бременни жени. За последните 7-8 години сме направили около 20 000 скрининга за прееклампсия. Това е сериозна група от жени. Имаме много интересни резултати, които ще споделим, за да можем да убедим тези, от които зависи, и Министерството на здравеопазването, че от такъв скрининг има нужда.

Лесно може да приложен, а може ли е да е достатъчно евтин, за да бъде финансиран от Касата?

Скринингът за перееклампсия има базов вариант, който може да бъде използван, за да не струва скъпо, да може да бъде осъществяван от лекари без допълнителна квалификация и да може да бъде прилаган в неспециализирани центрове – в женски консултации, в по-малките градчета. Бременните с установен по-висок риск от този базов скрининг могат да бъдат насочени след това към големите специализирани центрове.

Как би изглеждал един такъв базов скрининг?

Най-елементарният вариант е измерване на кръвното на бременната на двете ръце в няколко стойности; измерване на доплерите на маточните артерии (ехографско изследване, което не изисква високоспециализирана апаратура; няколко метаболита, които се проследяват с кръвно изследване (което може да бъде изработено в почти всяка лаборатория) и софтуер който да изчисли риска спрямо анамнезата на жената. В рамките на съвсем кратък период може да бъде организиран скрининг в цялата страна. Въвеждайки тези данни в специализиран софтуер за калкулация на риска, всяка жена може да научи дали има риск за хипертонични усложнения по време на конкретната бременност.

Д-р Мария Янкова е акушер-гинеколог, консултант по фетална медицина и заместник-председател на управителния съвет на Асоциацията по майчино-фетална медицина. Завършила е медицина в София през 2000 г., а през 2006 г. придобива специалност по акушерство и гинекология. Има магистратура по здравен мениджмънт и е защитила докторантура с тема „Управление на рисковете по време на бременност“. Ученик е на проф. Кипрос Николаидес – ръководител на водещата в световен план Фондация по фетална медицина към King’s College Hospital в Лондон, където е специализирала и сертифицирана в областта на пренаталната диагностика, 1-ви триместър скрининг на бременността, фетална ехокардиография, инвазивната диагностика и др. Извършва специализирана фетална диагностика в Оскар Клиник - O.S.C.A.R. Clinic - One step clinic of assesment of risks, на която е съосновател. Това е първата за страната специализирана клиника за намиране и профилактика на най-честите усложнения на бременността, използвайки най-съвременни модели за скрининг, въведени от FMF London. От 2011 до 2022 г. е главен асистент в катедра АГ към Медицинския факултет на Софийския университет в Университетска болница „Лозенец“. Автор и лектор в областта на пренаталната диагностика в престижни национални и международни формати.