„Варикозните вени са резултат от неподходящ избор на родители“. Находчивата реплика е на проф. от университета „Джонс Хопкинс“, а съдовият хирург от Националната кардиологична болница д-р Наделин Николов, цитира като доказателство за наследствеността при това заболяване. Собственият му опит сочи, че все повече млади хора търсят медицинска помощ навреме и това е позитивна тенденция, предвид широкото разпространение на варикозната болест у нас. Тревожен факт е обаче, че 62% от засегнатите не се лекуват. А съвременната медицина по думите на д-р Николов разполага с богат арсенал от методи, които могат напълно да заличат следите от заболяването.

Д-р Николов, според статистиката над 40% от българите страдат от разширени вени. В този смисъл хроничната венозна болест се оказва широко разпространена. Какъв е профилът на пациентите, които страдат от нея?

Действително най-голямото епидемиологично проучване у нас DETECT показва тази честота на разпространение, като жените са по-често засегнати (51%) от мъжете (32%). Но едно друго проучване TRIANGLE извежда още по-тревожни резултати – симптоматика от венозната система при 55-80% от общата популация. Естествено, такива проценти не трябва по никакъв начин да ни плашат, а по-скоро трябва да алармират пациентите да търсят своевременно лекарска помощ при всяко съмнение за хронична венозна болест и в частност за варикозната й компонента, защото се оказва че 62% от засегнатия контингент дори не са лекувани за нея.

В моята практика профилът на пациента е най-често млади жени, особено след бременност и раждане. Като цяло все повече млади хора търсят своевременна лекарска помощ за варикозата и отдавам това на много добрата информираност на пациентите (главно от интернет пространството, но от достоверни източници) и ангажираността им към собственото заболяване. Личното ми впечатление е, че мъжете (особено в средната и напреднала възраст) са много „по-неблагосклонно“ настроени към инвазивни процедури и консервативното лечение, отколкото жените. Независимо от постулата, че нашият пол е „по-силният“ си мисля, че мъжете сме „по-страхливи“ към интервенции и сме малко по-безотговорни към собственото си здраве от половинките ни.

Можем ли изобщо да се предпазим от разширените вени или наследствеността рано или късно ще „проговори“?

Това може би е най-често задаваният от пациентите въпрос – можем ли да се предпазим? И тук е мястото на профилактиката на заболяването. От значение са подходящият хигиенно-диетичен режим – движение, спорт, избягване на хипертермията (прегряването), редукцията на телесното тегло, водните процедури, приемът на достатъчно течности, лечението на констипацията (запека), ограничаването на солта, удобните дрехи и обувки (високият ток при жените в никакъв случай не помага, макар че е много ефектен), почивката с вдигнати крака и най-важното - редовните контролни прегледи при съдов хирург или ангиолог, защото само специалист може да открие заболяването още в началните стадии (т.нар. скрита варикоза) и да назначи адекватна терапия.

В моята практика винаги разпитвам пациента за наследственост и резултатите са наистина тревожни – до 80% от тях съобщават за родител или кръвен роднина с варикоза. Едни от най-тежките случаи с варикоза, които съм имал, са обикновено млади хора, при които и двамата родители са с това заболяване. Истината е, че веднъж проявено това заболяване не може да се премахне с консервативни методики. Да, последните ще забавят болестта и ще облекчат симптомите, но няма да излекуват вариците. А на въпроса дали наследствеността ще „проговори“ рано или късно бих отговорил с цитат на един от основателите на болница Johns Hopkins - проф. Уилям Ослер: „Варикозните вени са резултат от неподходящ избор на родители“.

Известно е, че заболяването има 7 стадия. Бихте ли обяснили, какво характеризира всеки един от тях?

В началото на тази година класификацията беше осъвременена. Стадиите, за които питате, отново са 7 и са клинични, но вече са с някои важни за практиката подраздела. С0 – без видими или палпируеми белези на венозна болест, т.нар. нулев стадий, в този случай пациента може да изпитва симптомите на венозната болест, без да има структурни промени във венозната система. С1 - т.нар. паяжинообразни вени, капиляри, мрежовидни вени и ретикуларни вени (размер на вената 1 до 3 мм). С2 – класическите варикозни вени (диаметър над 3мм), като тук започват допълненията към класификацията, C2r - разширени вени след извършена процедура. С3 – оток на крайника. С4 – промени в кожата и подкожието причинени от хроничната венозна болест, следващата промяна в класификацията е в този стадий с три варианта: С4а – пигментация или екзема, С4в – липодерматосклероза или бяла атрофия, С4с – вени около глезена и по гърба на ходилото. С5 – заздравяла варикозна язва. С6 – активна варикозна язва и С6r – повторна активна варикозна язва.

Каква профилактика изисква това хронично заболяване, за да не прогресира до крайни стадии?

За един от стълбовете в профилактиката споменахме по-горе, а именно хигиенно-диетичният режим. Следващият аспект включва медикаментозното лечение – основно с доказани флеботропни медикаменти, екстракти от семена на грозде, екстракт от кестен и др. Симптоматично и облекчаващо действие имат и много продукти за мазане – с екстракт от корсикански лимон, кестен и др. Друг основен компонент от профилактиката с еластокомпресията. На пазара се намират различни марки по материал и ниво на компресия ластични чорапи. Комбинацията от еластокомпресия и флеботропни медикаменти е първо средство на избор при лечението на хроничната венозна болест, особено при напредналите стадии на заболяването.

Кога е възможно консервативно лечение с трайни резултати и какво е то?

Консервативното лечение се прилага при всички стадии на хроничната венозна болест. Резултатите са много добри, но само при условие, че пациентът се придържа стриктно към предписаното лечение. За съжаление, в моята практика по-голям процент от пациентите не могат (или не искат) да изпълняват съвестно препоръките, особено за ластичната компресия и то в летните месеци. Пак искам да подчертая, че успехът на консервативното лечение е промяна в начина на живот в комбинация с еластокомпресия и медикаменти.

Голяма част от хората не приемат разширените вени за болестно състояние и търсят специализирана помощ едва когато увредата на кръвоносните съдове стане видима или възникне по-сериозен проблем. В този смисъл има ли състояние, в което вече не може да се постигне особен ефект с каквото и да било лечение, или дори животозастрашаващо състояние?

Абсолютно съм съгласен, че един голям процент от хората търсят помощ едва при настъпили усложнения. Но независимо от това съм и оптимист, тъй като виждам все повече млади и добре информирани пациенти, които ги е грижа за здравословното им състояние и търсят решение на проблема своевременно. Основните усложнения при варикозните вени са три. Най-честото усложнение е възпалението на варикозната вена (варикофлебит), изразява се с подуване, болка, зачервяване и уплътняване на засегната вена. Следващото усложнение е с по-малка честота, но е потенциално смъртоносно и съответно най-тежкото – белодробна тромбемболия, изразява се в откъсване на тромба и миграцията му в белодробното кръвообращение. Третото усложнение е свързано с дългосрочното протичане на болестта, а именно промяна в кожата и подкожието на подбедрицата – последната става по-твърда и променя цвета си, като на финала се появява варикозната язва.

Пациентите с активна варикозна язва имат изключително влошено качество на живот съизмеримо с тези със сърдечна недостатъчност. За щастие, при адекватно поведение, има лечение при всяко от усложненията, освен при масивна форма на белодробна тромбемболия с бързо развитие, при което лекарите нямат време да реагират. Варикозните язви са определено най-голямото предизвикателство за лечение. Тук подходът е комплексен като основно се прилагат локални медикаменти за третиране на язвата, при нужда антибиотици, задължително еластокомпресия, простагландини, съдоразширяващи и др.

Основно звено в лечението обаче е премахване на повърхностния венозен рефлукс. Голямото рандомизирано проучване EVRA показа, че раните заздравяват много по-бързо при елиминиране на рефлукса към голямата и/или малките повърхностни вени, чрез който и да било инвазивен метод. Ето защо моят апел е при варикозна язва пациентите да се насочват задължително към съдов специалист, който да открие проблема във венозната система и да го коригира своевременно.

Логично е да се предположи, че колкото по-рано се вземат мерки, толкова по-добри са резултатите от терапията. Кога е най-добре да се лекуваме, ако имаме такъв проблем?

Истинският въпрос тук е дали да лекуваме инвазивно (оперативно) или не. В съвременната медицина има две мнения по въпроса – да не се оперират пациенти без симптоми и срещуположното - всеки пациент с изявена варикозна болест да бъде третиран инвазивно. Естествено, първите обвиняват вторите в прекален комерсиализъм (все пак венозната патология е основно в частния сектор), а вторите обвиняват първите в прекален консерватизъм, който в нередки случаи води до описаните по-горе усложнения. Истината е, че в България нямаме строго установен консенсус по въпроса и инвазивното лечение се прилага индивидуално според преценка на съдовия специалист в комбинация със състоянието и желанията на пациента.

Моята лична позиция, с която не искам да ангажирам никого, но е базирана на стотици, ако не и на хиляди процедури (както миниинвазивни така и оперативни), е строго инвазивна. Смятам, че нивото на съвременната миниинвазивна венозна хирургия е изключително добро, като сериозните усложнения са сведени почти до нулата. Струва ми се безсмислено едно доказано хронично, социално значимо и инвалидизиращо заболяване да се изчаква докато стане симптомно, за да се действа, при положение, че съществуват изключително напреднали и доказали се във времето миниинвазивни методи за лечение, след които пациентът веднага се връща към нормален ритъм на живот без хоспитализация и травматизъм.

Някои специалисти твърдят, че лятото не е време за оперативно лечение на разширените вени. В този смисъл идващият сезон вероятно е подходящ за такива интервенции. Защо по-хладните месеци са за предпочитане?

Това е едно погрешно мнение за инвазивното лечение на варикозната болест. През летните месеци не използваме единствено класическата операция на разширени вени (стрипинг) поради необходимостта за продължително носене на ластична компресия и оперативните разрези (риск от инфекция). В горещите месеци не се прилага и склеротерапията. Но другите миниинвазивни методи могат да бъдат приложени без никакъв проблем. Термалните методики (радиофреквентна аблация и лазер аблация) могат спокойно да се прилагат през летните месеци още повече, че излезе едно голямо проучване, което показва, че няма разлика в успеваемостта на метода и ластичната компресия, тоест не е нужно да се носят ластични чорапи след термална аблация. От нетермалните методи за инвазивно лечение – цианоакрилатната емболизация (лепило) изобщо пък няма противопоказания спрямо сезона.

Какво представлява „радиофреквентната и лазер аблация на разширените вени“ и „катетърно разтопяване на пресни венозни тромбози? Предполагам може да се обясни на популярен език какво точно се случва с разширените вени на пациента при такива интервенции?

Радиофреквентната и лазер аблация спадат към термалните методи на лечение на варикозната болест. За да се спре връщането на кръв към стъпалото през увредените венозни клапи, вената или клапите трябва да се интервенират. За момента не е измислен метод, който да възстанови увредените клапи на повърхностните вени. Затова единственият начин е да се третира цялата вена. Единият начин е класическият – връзване на вената при вливането й в дълбоката венозна система и „изтръгване“ на съда по цялата му дължина. Естествено, това е много ефективна, но и много травматична процедура. Миниинвазивните техники имат за цел да „запушат“ изкуствено и контролирано уредената вена, за да я изключат от кръвообращението. И двете техники са изключително ефективни, с пренебрежителен процент усложнения. Основната цел е чрез високата температура да се разруши венозната стена и последната да изчезне, като по този начин се премахва и рефлукса (връщането на кръв към подбедрицата под влияние на гравитацията и коремната преса).

Процедурата се извършва само на мястото на убождане, което позволява пациента да се прибере вкъщи още същия ден. Термалните аблации са най-дълго проучваните миниинвазивни методи на лечение на варикозната болест и с най-високо ниво на доказателственост, че са ефективни. В цял свят те са „златен“ стандарт за миниинвазивно лечение.

Споменахте „Катетърно разтопяване на тромби“ – това е методика, която се използва при дълбока венозна тромбоза (остро запушване на дълбоките вени на крайника). Лечението, което прилагам, е при пациенти в млада или средна възраст (при възрастните пациенти е доказано, че няма полза от лечението, дори напротив може да им навреди с кървене). Тромбът в дълбоката венозна система трябва да не е на повече от 14 дни. Флеботромбозата, както е известна, е заболяване на дълбоката венозна система – получава се пълен стоп на оттока на засегнатия крайник. В резултат последния се подува значително и е силно болезнен.

Това заболяване е социално значимо и може да доведе в процент от случаите до инвалидизация. Методиката се състои в „изсмукване“ на тромба или въвеждане на специален катетър с множество дупчици, през който вливаме лекарство разбиващо тромба по цялата му дължина (тромболитик, фибринолитик). По този начин освобождаваме дълбоката венозна система, облекчаваме симптомите на пациента. При нужда поставяме и стент в уредената вена, за да не се повтори инцидентът.

Какъв е възстановителният период при инвазивно лечение? Колко време след интервенцията можем да възстановим обичайния си ритъм, изискват ли се по-специални грижи? Могат ли напълно да се заличат следите от оперираната разширена вена? (оказва се особено важно за жените, които търсят и козметичен ефект при такива операции)

Основното, което искам да подчертая, е, че повърхностната венозна система на човека е една от системите с най-голям процент вариации в тялото (разнообразна анатомия). Ето защо към всеки пациент трябва да се подхожда индивидуално. Когато говорим за инвазивно лечение, обикновено разбираме оперативното такова (стрипинг и миниинвазивното – термални и нетермални аблации). Към миниинвазивните техники следва да споменем и пяносклеротерапията на големите повърхностни вени – съвсем умишлено не споменах методиката по-горе поради високия процент рецидиви и невъзможността ѝ да се съревновава с другите методи по ефективност.
Възстановяването при миниинвазивните методики е непосредствено, тоест пациентът веднага след процедурата става, ходи и може да се прибере у дома.

В обобщение – съвременното лечение предлага моментално връщане към нормален ритъм на живот, без да го ограничава. Козметичният ефект е безспорен като след време никой не може дори да разбере, че пациентът е бил подложен на интервенция. Само съдов специалист ( ангиолог или съдов хирург), който познава всички методи на лечение може да прецени кой е най-подходящият за вас инвазивен подход.

Д-р Наделин Николов е един от водещите ендоваскуларни хирурзи в страната. Началник е на Операционен блок към Клиника по Съдова хирургия на НКБ. Завършил е Медицински университет гр. София; придобити специалности - Съдова хирургия и Ендоваскуларна хирургия. През 2016 г. получава научна степен Доктор по медицина.
Специализирал е в Италия, Германия, Македония, Нидерландия. Печели втора награда за най-добър клиничен случай на V научна конференция на Българската Сърдечна и Съдова асоциация, 2015 г.

Автор е на множество публикации в български и международни списания. Взема ежегодно участие в световни конгреси, с което непрекъснато повишава своята професионална квалификация.

Член на Национално дружество по Флебология и Ангиология; Българско Национално Дружество по Съдова и Ендоваскуларна хирургия и Ангиология; Българска Асоциация по Гръдна, Сърдечна и Съдова хирургия; Българска Сърдечна и Съдова Асоциация; European Society for Vascular Surgery; International Society of Endovascular Specialists; The Balkan Venous Forum.