Доц. Цветелина Тотомирова: Хормоналните проблеми все по-често са причина за безплодие

Броят на двойките с репродуктивни проблеми расте и причина за това не е единствено по-късната възраст, в която партньорите вземат решение за създаване на поколение. Оказва се, че половите ни клетки имат все по-кратък живот и падат в жертва на околната среда и вредните навици. Какво се случва с хормоните за възпроизводство на човешкия вид коментираме с ендокринолога доц. д-р Цветелина Тотомирова от Клиниката по ендокринология и болести на обмяната във Военномедицинска академия. Доц. Тотомирова е част и от лекарската мрежа "Въздух за здраве."

Накъде отива способността ни да се възпроизвеждаме, доц. Тотомирова?

За съжаление, при нас ендокринолозите доста често попадат пациенти, които по една или друга причина не успяват да постигнат желана бременност, и това са хора в различна възраст. Ако трябва да сравняваме, в годините процентът на хората с репродуктивни проблеми определено нараства. Все по-често търсим причини за невъзможността, все по-често се откриват такива причини, често пъти хормонални, доста пъти гинекологични и все по-често се прибягва до асистираната репродукция за постигане на бременност.

Има ли доминираща причина?

Не бих казала, че има доминация на определена причина. Ендокринните причини са една голяма част. Част от заболяванията като поликистозата например са общо между нас и колегите гинеколози, така че не можем да определим проблема като чисто гинекологичен или чисто ендокринен. Но като цяло честотата на такива проблеми нараства.

Дали ще е коректно да кажем, че този проблем става все по-сериозен при мъжете? Преди години причината се търсеше първо при жената.

Определено се опровергават твърденията, че единствено в жената може да е проблемът, макар че преди мъжете бяха по-склонни първо да се изследва жената едва след това да се търси причина при тях. Все пак винаги принципът е бил да се изследват и двамата партньори, защото в повече от половината случаи причината е при мъжа. Така че и преди беше такова съотношението, а понастоящем бих казала, че честотата на проблемите при мъжете също нараства, за щастие те вече са малко по-отворени към това да се изследват навреме и да се вземат навреме мерки, за да се постигне желаният ефект.

Кое е най-честото нарушение, което установявате при мъжкия фактор?

Най-честото нарушение е в качеството на спермата. Все по-малко живи, подвижни, способни за оплождане сперматозоиди се откриват в спермата на средностатистическия мъж. Истината е, че не се следват някакви стойности, които категорично биха определили проблемите със зачеването, но ако тази тенденция продължи нещата наистина ще придобият доста по-неприятни размери.

Ако трябва да се направи профил на мъжа с репродуктивни проблеми кои ще са общите предпоставки?

Всичко оказва влияние. Ние говорихме за замърсяването на въздуха – категоричен фактор, начинът на живот, начинът на хранене, затлъстяването, липсата на физическа активност, всичко това са фактори, които оказват своето въздействие. И всеки един от тези фактори може да има малко значение, но събрани накуп те резултират в краен негативен ефект.

Знаете ли какво ми каза един ваш колега андролог, че за качеството на спермата има значение и редовният секс?

Има такава зависимост. Наистина това не е пряко свързано с ендокринологията в случая, но има социална изолация. Все по-трудно намираме подходящия партньор. Тази тенденция не е резултат от здравословен проблем, а от динамиката на ежедневието ни, от това, че сякаш не ни остава време за тези удоволствия.

Как процедирате с такива пациенти – пътят на лечение какъв е?

Нашата роля е да открием дали има ендокринно нарушение, което бихме могли да коригираме. Оттам нататък ролята вече е на специалистите по репродуктивно здраве, които преценяват ситуацията. Технологията много напредна и можем да разчитаме на колегите гинеколози в това отношение стига ние да си свършим работата и да отстраним ендокринния проблем, ако има такъв. Прибягването до скъпоструващи техники, без да е коригиран патологичният момент примерно някакво ендокринно заболяване, често пъти обрича на неуспех и нанася емоционални щети на двойките.

Възможността за четири безплатни инвитро опита за двойките, не отваря ли вратичка за недотам лоялни практики?

Да, понякога в нашето медицински ежедневие има моменти, в които се изкривяват нещата. Четири процедури, които се покриват от държавния бюджет понякога не са достатъчни, но са добра идея, ако наистина са изпълнени правилата. Би било и престъпно, нехуманно и нелоялно към нашите пациенти, ако прибягваме до инвитро преди да сме изяснили останалите проблеми.

Задължителна ли е консултацията с ендокринолог при двойки с такива проблеми?

Задължително е абсолютизирано казано, но е силно препоръчително и често се прави, защото трябва да се оцени хормоналният баланс. Знаете колко репродуктивното ни здраве е свързано с хормоните и няма как да избегнем това. А хормоните, особено тази част на репродуктивната хормонална система, много се влияят от стрес, допълнителни фактори на ежедневието. Затова без да казваме „задължително“ е силно препоръчителна консултацията с ендокринолог.

Ако трябва да погледнем проблема и откъм женския фактор, може ли да се окаже, че жената няма гинекологичен проблем, но други фактори пречат тя да забременее?

При жената гинекологичният проблем е само един от факторите, който може да попречи на нормалното забременяване. Оттам нататък се наслагват всички тези фактори – емоционален, социален, психически, които имат своето значение. С годините яйчниковият ни резерв намалява, това е нормален ход с остаряването. Процесът започва сравнително рано, след 25-30 години нещата тръгват надолу. И ако допринесем с някакви външни хормонални фактори - околна среда, стрес - се стига до ранна загуба на овариален резерв. Все по-често установяваме жени, които имат много нисък овариален резерв, който би определил невъзможност за спонтанно забременяване със собствена яйцеклетка.

Каква е причината за това?

Тук вече много фактори влияят. Хормоналните и стресовите ги споменахме, но вероятно се наслагват и фактори, които увреждат нормалното развитие на яйцеклетките. Инсулиновата резистентност е фактор, който е много често срещан напоследък. Тя води до поликистозни яйчници, което е един от основните проблеми за невъзможно забременяване. Така че пак стигаме до комплексната оценка на индивида. Не можем да делим факторите на чисто гинекологични, ендокринни... много се говори за мултидисциплинарния екип, който трябва да обгрижи една такава жена. Един сработен екип, който знае за какво става въпрос, защото просто ходенето от специалист на специалист не е начинът.

Има ли тенденция все повече да доминират мъжки хормони в женския организъм и обратното?

Говорихме за нарушенията в сперматогенезата и там един от основните аспекти на това нарушения е недостатъчното ниво на андрогените, на мъжките полови хромони. Промяната в съотношението между мъжки и женски хормони, което е във всеки организъм, е в резултат на т. нар. външни замърсители и споменатите вече фактори. При жените проблемът е сходен особено при поликистоза на яйчниците. Там заради вероятната инсулинова резистентност те засилват андрогенообразуването в женския организъм, което води до последствия. Нивата не са огромни, за да има външна изява, но има повишено окосмяване, нарушена овулация, промени в кожата.

Такива хормонални промени могат ли да се установят по-рано?

Специално при поликистозата трябва да има гинекологична диагноза, плюс хормонална и в рамките на нормалната профилактика веднъж годишно това би се видяло. Яйчниците са променени, има кистични образувания, което би трябвало да ориентира съответния гинеколог към диагнозата и да го реферира към ендокринолога. Обратното също е важно. При една пациентка с някакви нарушения в цикъла, с промени в телесното тегло, които са необосновани, е желателно да се консултира навреме с ендокринолог. Не става дума за това без симптоми да ходиш задължително на лекар, което би обременило пациента, а имайки симптоми да не ги неглижираш. И тук навременното лечение води до по-добри резултати, а не когато нещата наистина напреднат.

Колко жени съм чувала да казват – и майка ми е имала нередовен цикъл...

Факт е. Първо се неглижира, второ винаги има една тенденция – като родиш първото си дете ще ти се регулира цикъла – това са неточни определения. А това, че майката е имала същия проблем най-вероятно и другият проблем е съществувал в по-лек вариант. Не трябва да се неглижират такива симптоми, защото този проблем е отговорен за фертилитета.

Предполагам, че при подобни проблеми лечението е с хормонална терапия?

Невинаги. Споменахме за инсулиновата резистентност, която е причина за развитие на синдрома на поликистозните яйчници и ние лекуваме инсулиновата резистентност, а не хормоналния проблем като нарушение на половите хормони. Там първа стъпка са инсулиновите очувствители (вид медикаменти), започваме да коригираме инсулиновата резистентност с промяна в начина на живот, препоръки за правилно хранене, редукция на тегло, с включване на инсулиновите очувствители, които биха довели до промяна. Оттам нататък вече има различни индикации, вкл. включване на хормонални средства, индуциране по различни начини на овулацията, но е много специфично.

Като че ли напоследък се появиха предубеждения към хормоналната терапия. Гинеколози казват, че при жени с фамилна обремененост за рак на гърдата да речем такава терапия не е препоръчителна.

Съгласна съм, че с хормоналните терапии трябва да се внимава и винаги да се има едно наум, но това важи за всяка терапия. Коментирахме с дерматолога д-р Михайлов кожните промени след една определена възраст. При много пациентки изниква въпросът със спадането на собствената хормонална функция дали да заместват с внос на хормони. Все още не съществува единство, дори бих казала, че колегите са по-скоро „анти“ настроени за започване на такава терапия. Но съгласете се, че една жена на 50 години в перименопаузален период е във върха на кариерата си, трябва да си осигури качество на живот и в това отношение правилната преценка на хормонозаместване не е лишена от смисъл, особено ако жената има такова желание.

Така че проблемът за хормонозаместителната терапия тепърва ще подлежи на обсъждане. Много е фин балансът, трябва да има комплексна оценка на състоянието на пациента. Ако той е високорисков не е резонно да се включи. Но има хора, които биха имали позитиви особено при остеопороза, овариален карцином. Има много гледни точки, но пациентът разчита ние да му дадем правилната.