Наталия Маева: Достъпът до трансплантация трябва да се определя от медицинската необходимост, а не от географията

Здравният министър Катя Ивкова обяви възобновяването на белодробните трансплантации у нас. Намерението беше декларирано в отговор на депутатски въпрос. Министърът представи и стъпките, които се предприемат от Изпълнителна агенция "Медицински надзор", която съвместява функциите на Изпълнителна агенция по трансплантациите, за рестарт на програмата. Отговорът предизвика смесени реакции, а от Сдружение "Българско общество на пациентите с пулмонална хипертония" обявиха, че не може да се говори за рестарт на програма, която не е съществувала. От организацията изтъкнаха за пореден път и проблемите, с които се сблъсква пациентът, който очаква белодробна трансплантация или вече е трансплантиран. Какви са аргументите за реакцията им коментираме с основателя и председател на сдружението Наталия Маева*. 

След депутатско питане министър Ивкова обяви рестарт на белодробните трансплантации. Колко възможно е това намерение?

Може би е време да свалим токчетата, да сложим удобни обувки и да се разходим из няколко европейски столици, където белодробната трансплантация не е „рестарт“, а работеща медицинска практика. Да видим как са изградени програмите? Как са организирани екипите? Къде се извършват трансплантациите? Как се проследяват пациентите след това? Какво се случва при инфекция, отхвърляне или друго усложнение? И най-вече – кой носи отговорността за пациента през целия този процес?

Защото, когато говорим за „рестарт“ на белодробната трансплантация в България, трябва първо да сме прецизни в термините. В България никога не е съществувала устойчива и функционираща национална програма за белодробна трансплантация, която сега просто да бъде възстановена. Затова от пациентска гледна точка по-коректно е да говорим за изграждане на национален капацитет и създаване на устойчива програма.

Обученията, професионалните контакти и добрите намерения са важна част от този процес, но сами по себе си не са програма. Една работеща програма означава специализирана структура, постоянен и опитен мултидисциплинарен екип, ясни медицински протоколи, необходимата инфраструктура и, не по-малко важно, система за дългосрочно следтрансплантационно проследяване. Затова нека не спорим за думата „рестарт“. Нека просто сравним моделите. Да отидем там, където тези системи работят, да видим как са изградени и да вземем добрите практики.

Защото за нас, пациентите, въпросът не е как ще наречем програмата. Въпросът е дали тя ще бъде реално работеща, устойчива и безопасна за човека, който трябва да живее пълноценно след белодробна трансплантация.

В отговора си здравният министър спомена, че в този вид трансплантации ще бъдат ангажирани специалисти от две (или повече) болници. Този модел крие ли рискове за пациента и какви са те?

Лично аз вече съм уморена да повтарям думите на директорите на програмата за белодробна трансплантация във Виена през последните 10 години, с които сме обсъждали многократно какво е необходимо, за да бъде изградена безопасна програма в България.

Посланието е много ясно: трябва да бъде обучен един екип, който да работи в една болница. Не два екипа в две различни болници, които да разделят отговорността за един и същ пациент. И без да имам пристрастия към конкретно лечебно заведение, от разговорите ми с медицинските екипи и от опита, който съм натрупала като пациент и представител на пациентска организация, смятам, че ВМА е място, където подобен модел може да бъде изграден. Фактът, че в момента там няма развита кардиохирургия, не означава, че не може да бъде създаден необходимият капацитет чрез съвместен екип и обучение.

Точно това беше моделът, който бе обсъждан с предишното ръководство на ИАМН: една болница – ВМА, един съвместен екип, в който при необходимост да участват специалисти от други лечебни заведения – например гръден хирург от „Токуда“ и кардиохирург от „Сити Клиник“, заедно с експлантационния екип и другите специалисти.

Това е съвсем различно от модел, при който пациентът формално се разпределя между две или повече болници. Защо това е проблем? Защото при трансплантацията един пациент не може да има две или три различни системи на отговорност. Необходимо е да има един център, един координиращ екип, ясни протоколи и екип, който знае цялата история на пациента и носи отговорност за неговото проследяване.

Сдружението „Българско общество на пациентите с пулмонална хипертония“, на което сте председател, излезе с позиция, в която изрази тревогата си от липсата на адекватно проследяване на трансплантираните пациенти. Кои са най-сериозните липси от медицинска и организационна гледна точка?

Координацията между специалистите е абсолютно ключова при белодробната трансплантация. Това не е лечение, при което един лекар може да вземе всички решения сам. Необходим е екип – трансплантолози, пулмолози, хирурзи, инфекционисти, патолози, специалисти по имуносупресия и други експерти, които работят по общи протоколи и носят ясна отговорност за пациента.

Възможността българският екип да се консултира в реално време с утвърден международен трансплантационен център безспорно е полезна. Но трябва да направим една много важна разлика. Когато говорим за „защитена дигитална линия“, в случая става дума за Microsoft Teams – платформа, чрез която могат да се провеждат защитени онлайн срещи и да се обменя информация, при спазване на необходимите правила за сигурност.

И това действително работи. Само вчера беше осъществена онлайн връзка с американския екип за конкретна пациентка. Българските лекари са получили 70 страници от американски колеги. Това е пример, че международната консултация може да бъде осъществена и е ценен инструмент. Но Teams не е трансплантационна програма.

Една видеоконференция не може да замести липсващия експерт на място, лабораторната диагностика, обучения патолог, необходимата апаратура, лекарствата и терапевтичните възможности, които трябва да са достъпни 24 часа в денонощието. Това са въпроси, които не могат да бъдат решени чрез онлайн консултация. Международният опит показва необходимостта от концентрирана експертиза, ясна структура и постоянен екип. 

Какво означава за един трансплантиран пациент липсата на цялостна система за проследяване и лечение след трансплантация и може ли при тези условия да се гарантира неговата безопасност?

Трансплантацията не приключва с операцията. Тя е началото на доживотно медицинско проследяване. Пациентът има нужда от регулярни изследвания, контрол на имуносупресивната терапия, ранно установяване и лечение на инфекции, процеси на отхвърляне и други усложнения, както и от ясна координация между различните специалисти.

Като човек, който е преминал през белодробна трансплантация, за мен най-важно е доверието между пациент и лекар. Не можем да говорим за безопасност, само защото някъде има лекари, които са готови да помогнат. Без ясно определен център, протоколи, отговорности, достъп до необходимите изследвания и лекарства и постоянна връзка с трансплантационния екип, пациентът остава сам да организира грижата за собственото си оцеляване.

И когато говорим за белодробна трансплантация, времето има значение. Отхвърлянето или инфекцията невинаги дават възможност да чакаме административни решения, да търсим кой специалист да поеме пациента или да обясняваме отново неговата медицинска история.

Затова моят отговор е ясен: при липса на цялостна, регламентирана и работеща система за следтрансплантационно проследяване не може да се говори за пълна гаранция на безопасността на белодробно трансплантирания пациент. Ние, трансплантираните пациенти, не искаме специално отношение. Искаме правила, медицински стандарти и система, която да гарантира, че след като държавата е дала шанс за втори живот, този живот ще бъде защитен и след операцията.

Споменавате, че има проблем с осигуряването на медикамент за имуносупресия за белодробно трансплантираните пациенти. Как на практика се справят те в тези условия?

Много от медикаментите за имуносупресия са с употреба извън одобрените показания (off-label) и този въпрос е поставян многократно пред Министерството на здравеопазването. НЗОК все още продължава да не реимбурсира лекарствения продукт Certican 0,25 mg и 0,50 mg за белодробно трансплантирани пациенти. По този въпрос многократно са изпращани писма и сигнали до Министерството на здравеопазването и Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, но проблемът продължава да не е решен. За белодробно трансплантираните пациенти имуносупресивната терапия не е въпрос на избор или удобство. Тя е основна част от дългосрочната медицинска грижа след трансплантацията.

Важно е също да има обучен патолог, който да разпознава и оценява реакциите на отхвърляне на присадката. Да бъде осигурен достъп до инхалаторни антибиотици и съвременни антимикотични препарати. Да има рутинен достъп до плазмафереза и до необходимите съвременни методи за лечение на усложненията.

В позицията на БОППХ се твърди, че белодробната трансплантация у нас през 2019 г. е била извършена в нарушение на процедурите. Какви са основанията Ви?

Белодробната трансплантация бе извършена на 26.10.2019 г. в болница "Лозенец". Екипът бе ръководен от д-р Игор Тодораке от университетската болница в Хановер, Германия и проф. д-р Любомир Спасов, директор на болницата тогава. Аз не съм в състояние да давам оценка дали тази трансплантация е била извършена в нарушение на процедурите, това могат да кажат компетентните органи. Единствено ще спомена, че пациентът загина, вследствие на множество инфекции 9 месеца след операцията. Реално, това бе палеативна трансплантация, тъй като бе присаден само един бял дроб, а реципиентът бе в краен стадий на идиопатична белодробна фиброза. Ще спомена само един факт. След тази операция в клиниката в Хановер настъпиха доста промени, като началникът и д-р Игор Тодораке бяха отстранени от работа.

Наскоро участвахте в годишния конгрес на Европейското научно дружество по белодробни болести. Как от европейска гледна точка трябва да изглежда сътрудничеството между лекари, пациенти, пациентски организации и институции, за да се гарантира равен достъп до белодробна трансплантация?

От европейска гледна точка сътрудничеството трябва да бъде изградено около едно основно разбиране – белодробната трансплантация трябва да бъде достъпна според медицинската необходимост, а не според държавата, в която живее пациентът.

Това беше една от важните теми на тазгодишния конгрес на Европейското респираторно дружество (ERS) в Барселона. В рамките на специална сесия, посветена на неравенствата при белодробната трансплантация, се обсъдиха конкретните бариери пред пациентите и техните семейства.

Работната група, създадена по инициатива на председателя на Европейската белодробна фондация (ELF), представи нов ресурс, който събира на едно място резултатите от тригодишна работа – доказателства за неравенствата в достъпа до белодробна трансплантация в Европа, истории на пациенти и инициативи за повишаване на обществената информираност. Особено важно е, че в този разговор пациентите не бяха само публика. Ние участвахме в самата дискусия, по време на която бяха обсъдени ключови въпроси.

Сред тях бяха достъпът до трансплантация в друга държава, подкрепата за пациентите, които пътуват в чужбина за лечение, психологическата подкрепа и необходимостта от по-силно европейско сътрудничество. За мен това е изключително важно, защото говоря не само като представител на пациентите, а и като човек, който сам е получил двойна белодробна трансплантация в чужбина.

Когато една държава няма собствена функционираща програма, пациентът не трябва да бъде оставен сам да търси решение. Необходим е ясен европейски механизъм – как пациентът се насочва, кой го оценява, кой финансира лечението, кой организира пътуването и настаняването и как се осигурява проследяването след трансплантацията.

Не можем да говорим за равен достъп, ако възможността да получиш животоспасяваща трансплантация зависи от пощенския код. И затова сътрудничеството трябва да бъде реално – между трансплантационните центрове, лекарите, изследователите, европейските институции, националните здравни власти и пациентските организации.

Следващата важна стъпка е проектът European Respiratory Society TREE CRC, който има потенциала да обедини специалисти от трансплантационни центрове, изследователи и пациенти, за да се хармонизират практиките и да се определят и насърчават най-добрите възможни грижи за хората с белодробна трансплантация. Защото зад всяка статистика стоят реални хора, реални семейства и реални истории. И ако искаме да изградим по-добра система за трансплантация в Европа, пациентският глас трябва да бъде част от процеса от самото начало – не след като решенията вече са взети.

Каква е ролята на Европейската белодробна фондация и Европейското респираторно дружество (ERS) в инициативите за равен достъп до белодробна трансплантация в Европа и как България може реално да се включи в този процес?

Европейската белодробна фондация (ELF) и Европейското респираторно дружество (ERS) създават пространства, в които пациентите и медицинските специалисти могат да работят заедно – не само за качеството на медицинската грижа, но и за равния достъп до съвременни лечения и трансплантация.

Проблемът е, че пациентите вече участват активно в този европейски диалог, докато от страна на официалните здравни институции в България все още не виждаме достатъчно интерес към този тип партньорство. А възможности има. България може да се включи реално, ако държавата започне да използва съществуващите европейски експертни мрежи и да работи с пациентските организации като равноправен партньор. ERS и ELF не могат да изградят национална програма вместо България, но могат да помогнат с експертиза, добри практики, професионални контакти и свързване с европейски центрове, които имат дългогодишен опит. Същото се отнася и до Европейските референтни мрежи, трансграничното здравеопазване и механизмите за международно сътрудничество.

Пациентите трябва да бъдат на масата, още когато се планира системата, а не да бъдат поканени едва когато тя вече е изградена. Защото именно пациентът знае какво означава да чакаш трансплантация, да пътуваш за лечение в друга държава и след това години наред да организираш проследяването си между различни здравни системи. Затова въпросът не е дали Европа е готова да помогне на България. В Европа има достатъчно знания, опит и готовност за сътрудничество. Въпросът е дали България ще поиска да бъде част от този процес и дали институциите ще седнат на една маса с лекарите и пациентите.

Вярвам, че Европа има нужда от по-силни механизми за трансгранично сътрудничество в областта на трансплантациите. Шансовете на един пациент да получи животоспасяваща трансплантация не трябва да зависят просто от държавата, в която се е случило да живее. За пациентите от държави без национални програми за трансплантация трябва да съществуват ясни европейски механизми за насочване, оценка и достъп до трансплантация в друга държава, когато това е медицински необходимо.

Това изисква сътрудничество между националните здравни власти, трансплантационните центрове, европейските институции и пациентските организации. Необходими са и устойчиви механизми за финансиране, така че пациентите да не бъдат възпрепятствани да получат необходимата медицинска помощ, само защото не могат да си позволят пътуване, настаняване или продължително лечение в чужбина. Като пациент трансплантиран в чужбина, знам колко променяща живота възможност може да бъде това. Трансграничната трансплантация може да спасява човешки животи, но тя трябва да бъде организирана като система, а не отделните пациенти и техните семейства да бъдат оставяни да се справят сами с цялата сложност на процеса. В крайна сметка достъпът до трансплантация трябва да се определя от медицинската необходимост, а не от географията. 

Наталия Маева е български пациентски застъпник и журналист с богат опит в ангажирането на пациентите, застъпничеството в областта на белодробната трансплантация и стратегическата комуникация. За първи път е диагностицирана с пулмонална хипертония през 2009 г., а след няколко години живот с болестта през 2016 г. претърпява успешна животоспасяваща двустранна белодробна трансплантация в AKH Виена, Австрия.

Тя е основател и председател на Българското дружество на пациентите с белодробна хипертония. От 2016 г. до момента е член на Управителния съвет на PHA Europe& Globe като участва в европейски инициативи, насочени към подобряване на живота на хората, живеещи с пулмонална хипертония. Тя е и сред учредителите и заместник-председател на Асоциацията на пациентите с дихателна недостатъчност и белодробна трансплантация в България.

Наталия Маева е активен член на европейската пациентска общност. Тя е член на Борда на Европейската белодробна фондация (European Lung Foundation) и пациентски представител в референтната мрежа за редки белодробни болести ERN-Lung, където се застъпва за равен достъп до навременна диагностика, ефективно лечение, белодробна трансплантация и политики в здравеопазването, поставящи пациента в центъра, в цяла Европа.