Доц.Боян Нончев: Автоимунните щитовидни болести не поставят пациентите в риск от COVID-19

Доц. д-р Боян Нончев, д.м. е специалист по вътрешни болести, ендокринология и болести на обмяната, доцент към Катедра по ендокринология на Медицински университет – Пловдив и началник на клиника по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив. Провежда консултативни прегледи също и в АИПСМП по Вътрешни болести и ендокринология.

По повод Световната тиреоидна седмица (25 – 31 май) разговаряме с доц. Нончев за проблемите с лечението на пациентите с болести на щитовидната жлеза в условията на пандемията от COVID-19.

Доц. Нончев, дали заболяванията на щитовидната жлеза като хипотиреоидизъм, тиреоидит на Хашимото, Базедова болест предразполагат към инфекция с COVID-19 или по-тежко протичане на заболяването?

Това е един от най-често задаваните въпроси. Тъй като много заболявания на щитовидната жлеза са с автоимунна патогенеза, пациентите се тревожат дали това ги поставя в категорията „имундефицитни“, когато става въпрос за COVID-19. Имунен дефицит е налице, когато имунната система не реагира адекватно на инфекцията. А при автоимунитет имунната система е свръхактивна и реагира на здрави клетки, сякаш са чужди.

Автоимунните заболявания на щитовидната жлеза не са имунокомпрометирани състояния, така че наличието на тиреоидит на Хашимото или Базедова болест не поставя човека в рискова група при заразяване. Въпреки краткия период от дебюта на пандемията вече има резултати от сериозни ретроспективни проучвания. Те аргументирано показват, че рискът от по-тежко протичане на инфекцията не е по-висок при пациентите с добре контролирани тиреоидни заболявания. Все пак някои изследвания установяват, че нелекуваният клиничен хипертиреоидизъм може да удължи болничния престой и да влоши прогнозата.

Самият COVID-19 оказва ли влияние върху щитовидната жлеза?

Много публикации описват клинични случаи на подостър тиреоидит след понесена COVID-19 инфекция. Като изключим тях обаче, мнозинството от проучванията са базирани върху данните на хоспитализирани лица. Така че изводите от тях се отнасят най-вече за тези пациенти, които са били достатъчно болни, за да бъдат приети в стационар. На практика инфекцията с COVID-19 може да причини нарушения в хормоналния баланс на щитовидната жлеза, но само при малка част от заразените.

Има два типа тиреоидни нарушения, които изглежда са свързани с COVID-19: синдром на ниския Т3 - адаптивно състояние, наблюдаващо се често при тежкоболни, и тиреотоксикоза, възникваща в хода на подостър тиреоидит. Нито едно от тези състояния обаче не е ново за COVID-19 и съществуват достоверни обяснения защо се появяват при коронавирусна инфекция.

Препоръчвате ли на пациенти с хипо- и хипертиреоидизъм да се ваксинират срещу SARS-Cov-2?

Категорично препоръчвам ваксиниране. Както всички ваксини и ваксините срещу COVID-19 подлежат на строги тестове и контрол от регулаторните агенции. Проведени са клинични изпитвания върху хиляди лица, а съобщенията за сериозни нежелани реакции са много редки. Както при другите ваксинационни програми, няма известна причина, поради която пациент с тиреоидно заболяване да не трябва да прилага ваксината.

Болестите на щитовидната жлеза са често срещани. Със сигурност клиничните изпитвания включват пациенти с тиреоидни нарушения и до момента не са наблюдавани значителни неблагоприятни ефекти. От друга страна, наличието на тиреоидно заболяване не поставя пациента в групите, нуждаещи се от приоритетно ранно ваксиниране. Очакват се резултатите от бъдещи изследвания, които ще внесат допълнителна яснота по въпроса.

Какви нежелани лекарствени взаимодействия може да се получат за пациентите, които се лекуват от COVID-19 и същевременно приемат щитовидни хормони и други медикаменти за лечение на щитовидната жлеза?

Този въпрос има два аспекта: как медикаментите, приемани за болести на щитовидната жлеза, се отразяват на протичането на COVID-19, а от друга страна – как лечението на COVID-19 повлиява функционалните тиреоидни тестове. По същество медикаментите за хипо- и хипертиреоидизъм са безопасни за болните от COVID-19 и не интерферират с протичането на болестта. Струва си обаче да отбележим едно изключително рядко усложнение, което може да се наблюдава при използване на някои тиреостатици, а именно агранулоцитоза (опасно ниски нива на левкоцитите).

Симптомите на това състояние могат да наподобят остра респираторна инфекция и да доведат до погрешни интерпретации в хода на COVID-19. Рискът от чернодробна токсичност трябва да се има предвид при употреба на някои антитиреоидни медикаменти в съчетание с ремдесивир.

По отношение на лекарствата, използвани за COVID-19, е важно да се знае, че глюкокортикоидите причиняват краткотрайно понижение на тиреостимулиращия хормон (използван за оценка на щитовидната функция), а употребата на някои антикоагуланти може да доведе до неочаквани и трудни за интерпретиране стойности на тиреоидните хормони, без това да е свързано със значими промени във функционалното състояние на жлезата.

Съветвате ли хора със заболявания на щитовидната жлеза да приемат профилактично срещу вируси витамин D, цинк, мултивитамини и други хранителни добавки?

Редица данни сочат, че дефицитът на витамин D вероятно е свързана с по-висок риск от COVID-19 инфекция и тежко протичане, тъй като предразполага към системни инфекции и нарушен имунен отговор. Това очертава потенциалната превантивна роля на витамин D при респираторни инфекции. Поддържането на адекватни нива на витамин D, и то най-вече при рисковите групи - възрастни хора, пациенти с диабет и затлъстяване, се приема за добра клинична практика. Ето защо често назначаваме добавки, съдържащи витамин D, след актуална оценка на концентрацията му в организма. Подобен е подходът ни към останалите микроелементи и хранителни добавки, за които данните не са толкова категорични.

Как се отрази пандемията на диагностиката и лечението на Вашите пациенти? Какви бяха основните проблеми и намериха ли се решения?

COVID-19 промени напълно нашата ежедневна клинична практика, както и нашите социални отношения. Много органи и биологични системи са пряко или косвено засегнати от SARS-Cov-2 инфекцията със сериозни системни последици. Ендокринната система не е изключение и нейното участие е толкова съществено, че понятието „ендокринен фенотип“ на COVID-19 постепенно придоби клинична значимост.

Диабетът има основна роля в този фенотип, тъй като е един от най-честите съпътстващи заболявания и има отношение към тежестта и смъртността на COVID-19. Категорично е установено, че оптималния контрол на кръвната захар е свързан с по-добра прогноза за пациента.

В много случаи се наложиха модификации на лечението, за да се предпазят пациентите с диабет от опасните последици от COVID-19. Специфично внимание бе отделено и на хората с нововъзникнал диабет в хода на на SARS-CoV-2 инфекцията. Известно е, че затлъстяването увеличава възприемчивостта към SARS-CoV-2 и риска от неблагоприятен изход. Това наложи препоръки за промяна в хранителното поведение на пациенти със затлъстяване. Недостигът на витамин D, очертаващ се като честа находка сред засегнатите, също може да повлияе негативно резултата от лечението.

При пациентите с тиреоидна патология подходът се определяше от рисковия профил на пациента и заболяването и необходимостта от неотложна намеса. Плановите манипулации като например диагностиката на възли на щитовидната жлеза и хирургичното им лечение обикновено се отлагаха в пиковете на пандемията. Акцент се постави върху стриктния контрол на тиреоидната функция главно за пациентите с клиничен хипертиреоидизъм, за който е известно че може да удължи болничния престой и да повлияе изхода от лечението на COVID-19.

Какво представлява тиреотоксикозата? Възможно ли е да настъпи тиреотоксикоза вследствие на медикаментозно лечение за други заболявания, както и да настъпи вследствие на прекаран COVID -19?

Тиреотоксикозата е клиничнo състояние при прекомерно високи концентрации на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта. Причините за настъпването му са различни. В някои случаи се касае за хиперфункция на щитовидната жлеза: това се случва при пациентите с Базедова болест и токсични аденоми.

В други случаи възпалителни и деструктивни процеси в жлезата могат да доведат от изтичане на готови пресинтезирани количества хормони в циркулацията – подостър, следородов, безболков тиреоидит. А понякога просто се касае за предозиране с левотироксин в хода на лечение на хипотиреоидизъм.

При клинично проявените форми на тиреотоксикоза най-честите симптоми са палпитации (усещане за сърцебиене), учестен пулс, изпотяване, непоносимост към високи температури, тремор, емоционална лабилност, неспокойствие. Особено характерна е прогресивната загуба на тегло при съхранен апетит. Някои медикаменти за лечение на други заболявания могат също да отключат тиреотоксикоза, но при предразположени лица.

Типичен пример е амиодаронът, често използван за лечение на ритъмни сърдечни нарушения. Той може да предизивка тиреотоксикоза по всеки от посочените вече механизми. Този страничен ефект се регистрира при около 3-10% от пациентите, приемащи амиодарон, и представлява диагностично и терапевтично предизвикателство. COVID -19 също може да предизвика тиреотоксичен синдорм в рамките на индуциран от вирус подостър тиреоидит. Наблюдаваната в тези случаи деструктивна тиреотоксикоза е първата фаза в протичането на възпалителния процес и се лекува ефективно с неспецифични противовъзпалителни средства и стероиди.

Кои хора са в рисковите групи за заболявания на щитовидната жлеза? При какви симптоми непременно трябва да потърсят консултация с ендокринолог?

На практика всеки би могъл да развие заболяване на щитовидната жлеза. Все пак някои хора имат повишен риск от тиреоидни нарушения. Това са хора с фамилност за заболявания на щитовидната жлеза; пациенти с установени автоимунни болести като витилиго, диабет тип 1, първична надбъбречно корова недостатъчност, лупус, ревматоиден артрит и др.; приемащите медикаменти с високо йодно съдържание като амиодарон, както и хора, лекувани за тиреоидни проблеми в миналото.

С напредване на възрастта рискът за тиреоидни нарушения се увеличава. Много от заболяванията на щитовидната жлеза могат да протичат безсимптомно и да се открият при рутинни изследвания по друг повод. В това число са лекостепенните гуши, повечето от възлите на щитовидната жлеза, субклинчните форми на тиреоидна дифункция. От друга страна – симптоми от притискане и нововъзникнали подутини в областта на шията могат да са водещи при високотепенни дифузни или възлести гуши.

Прогресивната загуба на тегло при съхранен апетит, лесна умора, постоянното сърцебиене и учестен пулс, тремор, изпотяване, непоносимост към топлина, емоционална лабилност, менструални нарушения могат да да се дължат на повишена функция на жлезата.

Наличието на небясними отоци, зиморничавост, сухота на кожата, покачване на тегло, промяна в тембъра на гласа, ментални нарушения могат да бъдат прояви на клиничен хипотиреоидизъм. Специфична група пациенти са жените, планиращи бременност. При тях оценката на тиреоидната функция се извършва от ендокринолозите с особено внимание дори при липса на симптоми.

Следете новините ни в GoogleNews