Доц. Асен Брусарски: Таргетната терапия е бъдещето в лечението на мозъчни тумори при децата

Преди да се появи COVID-19, най-страшната болест беше ракът. Всъщност това не се е променило. Интервюто с д-р Брусарски има дълга история. Започна преди извънредното положение и свърши в разгара на социалната изолация. В момента никой не говори за други болести, имаме достатъчно източници на стрес. Въпреки това те не са престанали да съществуват. Кои са сигналите за поява на мозъчни тумори при децата, как се диагностицират и третират, разпитваме доц. Асен Брусарски от Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ "Иван Рилски".

Каква е честотата на мозъчните тумори при децата?

Трудно е да се каже с точност, още повече че някои тумори имат различна честота в отделни региони на света. Обикновено се смята, че честотата е 1 до 5 случая на 100 000 деца, като за нашата страна е по-скоро към ниската стойност. От друга страна, туморите на нервната система при деца по различни статистики са на второ или трето място от всички онкологични заболявания в детската възраст.

Какви са причините за появата им?

Това е един много интересен въпрос. При много видове тумори са установени определени генетични мутации, които водят до развитието им, и някои от тези мутации вече са включени в последната класификация на СЗО на туморите на централната нервна система. Това е една бързо развиваща се област на науката и се очаква да се открият все повече генни мутации, отговорни за появата на тумори на нервната система. Колкото до причините за поява на съответните мутации – обичайно се обвиняват радиационни въздействия, някои химикали, както и вируси за възникването им, като не винаги можем да сме категорични за конкретната причина във всеки отделен случай. Съществуват и определени вродени или наследствени генетични състояния (например неврофиброматоза, синдром на von Hippel- Lindau и др), които предразполагат носителите на съответните гени към развитие на определени видове тумори.

Има ли рискова група?

За момента единствено при деца с данни за фамилно предаване на определени гени може да се говори за повишен риск. Също така и деца, родени в затворени етнически или други групи, се смятат за рискови от натрупване на мутации, които могат да доведат до развитие на туморно заболяване, както и на други генетични болести.

При какви симптоми трябва да се проследи състоянието на детето от специалист?

Особеност на мозъчните тумори в детска възраст е тяхното подмолно протичане. В началото детският мозък успява да се нагоди към развиващия се тумор, особено когато последният нараства по-бавно, и детето може да остане много дълго време без никакви оплаквания, докато в един момент нещо като банална вирусна инфекция или дори просто падане при игра отключват бурно развитие на симптоматика. Това често кара родителите да мислят, че туморът се е развил много бързо, или да се обвиняват, че не са забелязали проблема по-рано, а в повечето случаи това не е така. Иначе много често първата изява на тези тумори е със симптоми на повишено вътречерепно налягане, което при кърмачета води до ускорено нарастване на обиколката на главата, а при по-големите деца може да се изразява с главоболе, гадене и повръщания, особено сутрин. Специфичните неврологични симптоми могат да са много разнообразни и зависят от локализацията на тумора, затова когато родителите забележат нещо необичайно и то се задържи за по-дълго време е уместно да се обърнат към своя педиатър. Епилептичните пристъпи също могат много често да са начална изява на туморен процес и следва да бъде направено образно изследване.

С какви средства разполага медицината за лечението на такива случаи?

С доста разнообразни и непрекъснато нарастващи. Хирургията винаги влиза в съображение за възможно максимално отстраняване на тумора. При много видове тумори има разработени работещи протоколи за химиотерапия, други се влияят добре от лъчетерапиия, която в съвременни условия може да се провежда много прецизно и щадящо за околния мозък. Много големи надежди се възлагат и на т.нар. „таргетни терапии“, при които се атакуват определни етапи в генетичния път на развитие на туморните клетки. Това е една много бурно развиваща се област от медицината, която върви заедно с по-доброто ни разбиране на молекулярно ниво на процесите на туморообразуване.

Възможно ли е неинвазивно лечение на мозъчните тумори при децата?

Инвазивността е въпрос на дефиниция, технически погледнато и взимането на кръв е инвазивна манипулация. Ако става въпрос за големина на достъпа при хирургическата интервенция – в определени случаи е възможно ползване на минимално инвазивни достъпи (например ендоскопски или стереотаксични), но обикновено това е за сметка на обема на отстраняване на тумора. Ако целта на операцията е само вземане на биопсия за уточняване на вида на тумора (евентуално и на генетичните промени в него) за последващо химио-или лъчелечение, или локализацията му не позволява тоталното отстраняване, тогава минимално инвазивните интервенции са оправдани и предпочитани. Иначе в съвременната неврохирургия новите технологии (ендоскопия, невронавигация), при правилно използване, позволяват наистина да се намали до минимум хирургичната травма, а възможностите на другите начини на лечение често правят ненужно ползването на гигантски достъпи до трудни локализациия с малък шанс за пълно отстраняване на тумора.

В какви случаи се налага оперативна намеса?

Както може би вече стана ясно дотук, вземането на материал от тумора за изследване (както микроскопско, така и генетично) е от изключителна важност за определяне на последващо лечение, особено при тумори без възможност за пълно отстраняване. Затова оперативната намеса поне в обем на биопсия се налага в практически всички случаи. Това е и изискване на медицинските онкологични стандарти в повечето страни по света. Важно е обаче и от гледна точка на развитие на знанията ни за тези тумори и за разработване на нови методи на лечение. За тази цел в много неврохиругични центрове се създават т.нар. „тъканни банки“ където се съхраняват туморни проби за последващи изследвания, обикновено в рамките на международни научни проекти.

Доколко е ефективно отстраняването на туморите в детска възраст?

Това зависи основно от два фактори: вид на тумора и неговата локализация. Например един от най-честите детски мозъчни тумори, пилоцитният астроцитом, обикновено може да бъде отстранен цялостно и окончателно, когато се намира в малкомозъчните хемисфери, което е едната от двете най-чести локализации. Другата обаче, където са ангажирани междинният мозък и хиазмата (точката на пресичане, на двата зрителни нерва в основата на мозъка), много рядко позволява цялостно отстраняване на тумора без сериозни последствия, и обемът на интервенцията е ограничен. Ако се върнем обаче към малкомозъчната локализация, другият чест тумор там, медулобластом, дори след видимо тотално остраняване показва подчертана склонност за рецидивиране и налага провеждане на допълнителна лъче- или химиотерапия за постигане на излекуване.

Друг важен фактор за ефективно лечение, който не е за подценяване, е нивото на оборудване на болницата и на подготовка на хирургичния екип. Това е високоспециализирана хирургия, и е редно да се извършва в съответните специализирани болнични заведения. В това отношение Клиниката по неврохирургия в болница „Св. Иван Рилски“ може да се похвали с екип с богат хирургичен опит, както и с оборудване на световно ниво. Всъщност единственото, с което не разполагаме, е апарат за интраоперативно магнитнорезонансно изследване, но се надяваме във времето и това да стане достъпно.

Какви са дългосрочните ефекти от подобна интервенция?

Те зависят както от хирургичната интервенция, така и от последващото лечение, когато такова се налага. За да се намалят страничните ефекти и нежелани последствия, при хирургичното лечение се взимат мерки на много нива: от предоперативното планиране с използване на всички възможности на съвременната образна диагностика, през използването на съвременно хирургично обурудване с операционни микорскопи с допълнителни възможности за флуоресценция, апарати за ултразвукова аспирация, невронавигация и невроендоскопия, с изключително значение е и интраоперативното мониториране на неврологичните функции за съхраняването им (пациентът е буден по време на операцията и може да отговаря на въпросите на лекарите), и се стигне до правилно и висококвалифицирано проследяване на пациентите в ранния следоперативен период в профилирано интензивно отделение.

Една от основните цели при хирургичното лечение е намаляване на предизвикания от лекарската намеса неврологичен или ендокринен дефицит. Една от добрите страни при децата е, че нервната система при тях разполага със значителна пластичност и в повечето случаи неврологичните прояви успяват да се компенсират и пациентите се възстановяват. Понякога се налага продължителен прием на препарати за потискане на епилептична симптоматика. Най-честият проблем обаче, е когато при пациента се е наложило поставяне на ликвородренираща клапна система. Освен че е източник на притеснения за родителите и малкия пациент, клапата е винаги с риск, макар и нисък, да се запуши, инфектира или да се наложи удължаване с израстването на пациента. По-проблемни са децата, при които се е наложило провеждане на лъчетерапия. Въпреки възможностите на съвременната апаратура може да се получи ендокринен дефицит или проблем с израстването.

Как се проследяват пациентите във времето?

Проследяването обикновено е от интердисцилинарен екип от неврохирург, лъчетерапевт, онколог, образен диагностик, ендокринолог. Предпочитаме редовните контролни изследвания да са с магнитен резонанс поради по-високата чувствителност на метода, както и да се намали лъчевото натоварване на пациента. При някои специфични показания се налагат и други изследвания, например ПЕТ-скенер.

Какво струва едно такова лечение, поема ли се от НЗОК?

Въпросът за остойностяването му е доста интересен. Редовно разглеждаме оферти за хирургично лечение на наши пациенти в клиники в чужбина. Там обикновено стойността варира между 20 и 60 хиляди евро. Тук лечението се провежда по клинична пътека на стойност под 5 хиляди лева. Хубаво е поне това, че НЗОК (където се прехвърли бившият Фонд за лечение на деца) за момента поема повечето допълнителни консумативи при пациентите в детска възраст. Това ни позволява да извършваме интервенциите на нивото на тези във водещите клиники в света.

Съществува ли някакъв вид профилактика, ако въпросът ми не е наивен?

Профилактика може да има там, където са добре известни рисковите фактори. В случая с мозъчните тумори такава отчасти може да се води при пациенти с известна фамилност на някои генетични състояния. При останалите насочена профилактика няма, но в един по-широк план може да се препоръча водене на т.нар. „здравословен начин на живот“, с уговорката да не се залита в крайности, за да се намали нивото на стрес.

Следете новините ни в GoogleNews