Проф. Пламен Пенчев: Възпалителните чревни заболявания са резултат от все по-западния начин на живот

Урбанизацията, бързите храни, консервантите, емулгаторите, приемът на някои лекарства без рецепта, стресът - това са все фактори, които могат да предизвикат възпалително чревно заболяване. Вероятно бихме могли да обобщим, че това са поредният вид болести на цивилизацията. Кои са тези заболявания, как се лекуват, какво качество на живот имат диагностицираните с тях пациенти разказват проф. д-р Пламен Пенчев, завеждащ І-во отделение на Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Ц. Йоанна – ИСУЛ” и д-р Христо Вълков, гастроентеролог в същата клиника. 

Проф. Пенчев, какво предизвиква възпалителните чревни заболявания? Това поредните заболявания с автоимунен произход ли са?

Ако можехме да Ви кажем какво ги предизвиква, щяхме да можем да Ви кажем и как ще ги излекуваме. За съжаление, засега не знаем какво ги предизвиква. Те са имуномедиирани заболявания, не са точно автоимунни. Не се дължат на истински автоантитела, а на други имунни процеси, които протичат в червата и в организма. Обикновено се отключват от антиген, най-често с бактериален произход. От друга страна, не са истински инфекциозни заболявания, каквито са бактериалните инфекции. Нещо по средата са – има отключващ фактор, който най-често е във връзка с флората в червата, същевременно възпалението след това продължава да се развива, не спира.

Симптомите стандартни ли са за стомашно-чревни заболявания или има нещо специфично, което би могло да подскаже на специалиста, че става дума точно за тази група болести?

Симптомите са най-разнообразни. Първо, има две основни форми на хронични възпалителни заболявания на червата. Едната болест се нарича Улцерозен колит или язвен колит и там симптомите обикновено са по-ясни. Имаме разстройство с примеси на слуз и кръв. Това е така, защото се засяга основно дебелото черво и дебелочревната лигавица, което води до тези симптоми. За разлика от другата болест – болест на Крон, която може да засяга участъци от целия храносмилателен тракт от устата до ануса, най-често между края на тънкото и началото на дебелото черво, но това невинаги е така. Има най-разнообразни симптоми, които могат да имитират всички останали болести свързани с храносмилателния тракт. Невинаги картинката е ясна.

Колко време отнема на един пациент с такова заболяване, да стигне до точния специалист?

Различно е за двете заболявания, поради причините, които преди малко изтъкнах. При улцерозния колит пациентът обикновено се плаши, защото вижда кръв и слуз в изпражненията, стига до личен лекар или до инфекционист, защото доста често такива пациенти преминават и през колеги, които се занимават с инфекциозни болести - има и инфекциозна диария - и когато след нея не се установи инфекциозна причина, пациентът се насочва към гастроентеролог, който в 98% от случаите може да постави диагноза още с първото изследване.

В другия случай обаче, при болестта на Крон, нещата може дълго време да останат неизяснени и, за съжаление, понякога това е така с години, което по-нататък се отразява на прогресията на болестта, усложненията, по-нататъшната прогноза и трудности в лечението. По наши статистически данни, отпреди повече от 10 години, диагнозата на болестта на Крон закъснява средно с 4 години и половина. Сега вероятно вече не е толкова голямо закъснението (нямаме актуална статистика), защото се подобри диагностиката, информираността както на медицинските специалисти, така и на пациентите.

А защо тези болести засягат хората в активна възраст – между 15 и 45 г.?

Имуномедиираните болести се появяват тогава, когато има напрегната имунна система. При децата тя все още е недоразвита, при зрелите хора е най-добре развита и по-нататък, с течение на времето, инволюира и имунният отговор отслабва. Това, че са в най-активната си възраст, е причината тези пациенти да са толкова страдащи и да имат нужда да бъдат обгрижвани и разбирани. Представете си един човек, който трябва да работи, да гледа семейството си и да контактува в социалния свят, да има почти непрекъснато разстройство, да кажем. Всеки от нас е имал такива моменти в живота си, за ден-два-три и това е ужасно. Представете си как се чувстват хората, които с месеци и дори години са в такава ситуация.

Има ли рискови фактори при тези заболявания?

Има генетичен елемент, но без външните фактори не може да се до заболяване. Това не са твърдите генно- унаследявани заболявания. До 30% от пациентите, които са по някакъв начин генетично обременени, ще развият болестта. Далеч не всички.

А кои са външните фактори?

Прекарана инфекция може да отключи такова заболяване; лекарства, които са често използвани, за съжаление, без да се предписани с рецепта, това са нестероидните противовъзпалителни лекарства; урбанизацията, все по-западния начин на живот; бързите храни, приготвени с консерванти, в които има много емулгатори, добавки, Е-та. Всички тези фактори могат да отключат такова заболяване. Най-различни стресови събития от живота също могат да имат принос.

В едно Ваше интервю казвате, че отпускането на определени лекарства при пациентите с тези болести отнема много време. Защо е така, процедурата ли е тромава?

Тази пациенти са едни онеправдани хора. Процедурата, за която сте прочели, касае т.нар. скъпоструващо биологично лечение. Това са антитела срещу някои от основните възпалителни медиатори или други нови молекули, които са много скъпи и пациентите не могат да си ги позволят. Останалата част от лечението, с по-стандартни лекарства, също не е достатъчно реимбурсирана, дори най-елементарните лекарства. Те може да не са чак толкова скъпи. Ако лечението на месец струва 100 лв., пациентът има право на едно лекарство с 50% реимбурсация, а той го взима цял живот.

В момента признавам, че съм афектиран по един конкретен случай. Става дума за една пациентка, която два пъти връщаме към живот и сме започнали по спешност едно скъпо струващо лечение, и протоколът, с който трябва да си получи лекарствата ще се бави 2 месеца – при това напълно „законно“ – според сега приетите от държавата правила. Започнахме лечението със събиране на лекарства оттук-оттам, защото имаме контакти. Но за официалния протокол тя трябва да чака два месеца. Защо трябва да чака 2 месеца, когато лечението е започнато? Тези бюрократични пречки трябва да бъдат преодолени.

Може би тук е мястото и на пациентската организация. Тя работи активно, но трябва някой непрекъснато да се занимава с това и да следи. За съжаление, ние нямаме време. Трябва някой да оказва натиск върху административната система, за да си върши работата. Администраторите няма как да правят разлика между спешност и не-спешност, но системата им позволява да преразпределят обществения ресурс несправедливо в ущърб и на пациентите, и на лекуващите ги лекари, дори и на доставчиците на лекарства.

С каква продължителност са периодите на ремисия и какво качество на живот имат пациентите?

Пациентът може да стигне до дълбока ремисия, при която се чувства абсолютно здрав и функционален. Дай Боже, да са повече такива пациенти. Това зависи и от хода на болестта, дали е генетично обусловена, в каква фаза е започнато лечение. Възможно е и никога да не достигне до такава ремисия. Много е индивидуално. Пациентът може да достигне до частична ремисия, по време на която да се чувства добре, да се адаптира към тези условия, ако има помещения, където да извършва тоалета си и това да му е достатъчно.

Макар и не напълно здрав, той се чувства пълноценен и функционален да изпълнява ежедневните си ангажименти. Такива пациенти са малко повече от половината от всички, които се лекуват при нас. Но, за съжаление, обострянията са чести. Друг е въпросът, че когато един такъв пациент стигне до ремисия той трябва да е достатъчно мотивиран да се следи. При много голяма част от пациентите трябва да се провежда поддържащо лечение, което не трябва да се спира. Сами знаете, че когато се чувства здрав, човек не иска да пие лекарства, забравя. Това е нормално, но за тези пациенти е от много голямо значение.

Проф. Пенчев, когато четох за тези две заболявания, ми направи впечатление, че при един от двата вида пушачите са облагодетелствани. Това с какво се обяснява?

Това може да Ви каже д-р Вълков.

Д-р Христо Вълков: Наистина се смята, че тютюнопушенето е протективен фактор за развитието на улцерозен колит. Смята се, че хората, които пушат активно, имат по-ниска активност на заболяването и по-рядко им се налага хоспитализация. От друга страна, при болестта на Крон, тютюнопушенето е рисков фактор. Ако пациент с болест на Крон пуши, би следвало да се очаква по-затегнато протичане на заболяването.

Разбрах, че има значение и дали пациентът има или няма апендикс?

Проф. Пенчев: Когато апендектомията (отстраняването на апендикса) е проведена в ранна възраст се счита, че хората по-рядко боледуват от улцерозен колит. Апендиксът е "сливицата" на червата, както го наричат някои. Флората там контактува по особено интимен начин - добрата с лошата флора се напасват в този участък. Тези взаимодействия, очевидно, имат значение, и когато се махне апендиксът, изглежда червото получава един бонус - слаб имунен отговор и по-добра флора в червата. Дали е така? Времето го потвърждава. За съжаление, апендектомията при вече отключено заболяване не върши работа при улцерозен колит.

При болестта на Крон нещата са много сложни, защото голяма част от пациентите отиват на апендектомия и тогава им поставят диагнозата. Те имат симптоми като при остър апендицит. И хирургът, когато отвори пациента, разбира, че има нещо друго. Понякога дори прави по-големи операции, отколкото са нужни, и пациентът може да се влоши. Там нещата са много сложни. Симптомите на апендицита много се припокриват с голяма част от симптомите на болестта на Крон. Това понякога създава фалшиви усещания.

д-р Христо Вълков, гастроентеролог, Клиника по гастроентерология към УМБАЛ „Ц. Йоанна – ИСУЛ” Снимка: edazdrave.bg

Д-р Вълков, Вие се занимавате с регистъра на възпалителните чревни заболявания. Вероятно имате представа за профила на тези пациенти?

За съжаление, поради липса все още на национален регистър ми е трудно да дам конкретен отговор за популацията в България.

А на база Вашия център?

В ежедневната си практика виждаме, че това са предимно хора в млада възраст, активни, в период на изграждане на семейство, които работят. Едно такова заболяване се отразява на качеството им на живот и редуцира социалните им контакти. Идеята за създаването на национален регистър, като се използва Европейска платформа, се зароди преди три години по инициатива на лекарската и пациентската организация. Идеята е да тези пациенти да се регистрират в Единната дигитална платформа на Европейската Крон и колит организация. Какви биха били ползите за българските пациенти? Тогава ще знаем повече за профила им – дали са повече мъже, дали са повече жени, на каква възраст, какви са симптомите, усложненията, каква е терапията.

Към този момент сме въвели над 200 души, от нашия център, въпреки това няма как да направим генерални изводи. Има крещяща необходимост от национален регистър. Някои пациенти се притесняват от това да попълват информирано съгласие за този регистър, ако не се лекуват в нашия център. Смятат, че това ги обвързва с нас. Това не е така. Те могат да продължат да се проследяват там, където са. Това, че ги регистрираме през нашия център, не означава, че са задължени да идват да се лекува ти проследяват при нас.

Проф. Пенчев: Пациентът мисли, че като му искаш информирано съгласие му готвиш някаква клопка, това не е така. Дори когато постъпвате за амбулаторен преглед подписвате информирано съгласие да ви се вземе кръв, да ви се направи инжекция... за всяко действие, което извършва медицинско лице, се изисква информирано съгласие. Тук е същото. Пациентът се подписва, за да бъде включен в този регистър, като му се обяснява, че личните му данни са абсолютна тайна, но медицинските могат да бъдат обсъждани и в други европейски страни, за да се правят изводи за лечение, поведение и т.н. Освен това данните се съхраняват само в дадения център, не могат да се дублират.

Има ли контакт между отделните центрове у нас? Разбрах, че има 8 такива в страната.

Проф. Пенчев : Осем центъра е пожелателно, но все още не са. Има процедура за индивидуално регистриране на отделните центрове в европейската платформа. Всеки отделен център, респективно болница, трябва да сключи съответния договор. Това доста се забави. В момента са регистрирани 3 центъра и един е в процес на регистрация. Когато всички се регистрират, тогава може би бихме могли да направим един такъв разрез на пациенти, да правим изводите за профила, за забавянето на диагнозата, за начина на провеждане на лечението, което никак не е без значение за развитието на болестта.

Какви ще са позитивите за пациента от тази регистрация, проф. Пенчев?

Първо, ще знаем колко са пациентите. В момента ние имаме предположение на база сборни европейски и световни данни. На тази база нашите пациенти би трябвало да са между 12 и 20 хиляди. Знаем че Хърватска нпример, преди 10 години, е направила такъв регистър и е вкарала 10 хиляди. Бихме могли да предположим, че и у нас цифрите са в този порядък.

Второ, това ще ни даде профила на болните, информация за това каква е диагнозата, тежестта на болестта, колко често се активира, какво е предишното лечение – правилно ли е било, до каква степен някои нежелателни неща в лечението са се повтаряли. Например т. нар. кортикостероидно лечение, което е чудесно, има ограничения и като продължителност и като повтаряне на лечението, в такъв случай трябва да се предприеме друг подход. Ще знаем до каква степен пациентите са се задържали в едно лечение.

Колегите в другите страни правят точно тези изводи. Ние, за съжаление, все още не можем да го направим, защото нямаме данни. Всичко това ще допринесе за обективна оценка на тези болести и правилното водене или, както се казва на „модерен“ език, мениджмънта на пациента.

Д-р Вълков, и при тези заболявания ли пандемията беше фактор, който доведе до усложнения?

Наистина, по време на COVID пандемията значително се редуцира броят на хоспитализациите на пациенти с възпалителни чревни заболявания, но ние не сме спирали приема, ако се наложи. Поддържахме контакт, интересувахме се какво е състоянието им.

Телемедицината приложима ли е при вас?

Проф. Пенчев: Приложима е. Консултираме пациенти и по телефона, и по вайбър ни изпращат изследвания. Преценяваме кого да извикаме и кого не. Но всяко нещо си има ограничения. Както спомена д-р Вълков, ние никога не сме преустановявали приема. Имахме и пациенти, които се разболяха от COVID-19. Искам да подчертая, че точно пациентите с по-тежките форми, които се лекуват със съвременните лекарства, карат COVID-19 по-леко. Един-единствен пациент от нашите беше хоспитализиран и то малко условно. При което той се изплаши, защото около него бяха все по-тежки случаи, и година и половина след боледуването от ковид не се появи в болницата. Можем да кажем, че тези, които го прекараха, го прекараха леко.

Какво е обяснението?

Проф. Пенчев: Обяснението е може би т.нар. „цитокинова буря“, за която се твърди че е причина за тежкото протичане. Част от лекарствата, които използваме ние, се справят точно с това – с цитокиновата буря. Тепърва ще се изяснява този феномен. Той не е само наш, той е и световен. Пациентите с болест на Крон и улцерозен колит, прекарали COVID 19, ги регистрираме в специализиран сайт на СЗО, мисля, че нашите регистрирани там пациенти са 20 и няколко човека.

Друго, което искам да отбележа е, че COVID попречи не толкова на следенето и лечението на нашите пациенти, колкото на регистъра и на подобни планови действия. Защото ние се изчерпахме откъм кадрово съдържание. Д-р Вълков работеше в COVID сектор, както много млади лекари от всички болници. Това е една от причините да се потисне тази дейност, да не се регистрират центрове, защото нямаше кой да работи, защото тези, които се занимават с това, бяха на предния фронт.

Професоре, а необходим ли е специален хранителен режим при тези пациенти?

Режимът е специален, но не през цялото време. Когато пациентът е в ремисия, може да се храни свободно. Тук не бива да издребняваме – на всеки пациент в даден момент, в зависимост от състоянието му, може да му се препоръча едно, да му се забрани друго. Когато има особено тежки обостряния, понякога се спира храненето през устата - при тежки форми на болестта на Крон да речем, но това се наляга рядко, за щастие. Някои неща се обсъждат и с диетолог. Трябва да се знае, че понякога свръхдиетичното лечение не помага, а пречи на такива пациенти. Има „диетолози“, които нанасят доста щети с някои специални диети, които не са препоръчителни. Доста често се използват безглутенови диети някъде мотивирано, в повечето случаи не, и какво ли още не. Тази тема е безкрайна. Пациентите трябва да се консултират с лекуващите ги лекари във всеки един момент от тяхното неразположение.

Тази връзка с лекуващите лекари вероятно е доживотна?

Би могло да се каже, че пациентите са ни като роднини.

Проф. д-р Пламен Пенчев е завеждащ І-во отделение на Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Ц. Йоанна – ИСУЛ”. Професионалните му интереси са в областта на болестите на дебелото черво; диагностична и оперативна ендоскопия на дебелото черво. Той е един от най-добрите специалисти в България по хронични възпалителни чревни заболявания – болест на Крон, улцерозен колит. Има над 35 публикации в престижни научни издания и над 120 участия в български и международни симпозиуми и конгреси. Член е на Научното дружество по гастроентерология; на българския клон на Международната асоциация на хирурзи и гастроентеролози; секретар на Българска лекарска асоциация по възпалителни чревни заболявания и член на Европейската Крон и колит организация - ECCO.

Д-р Христо Вълков е специалист по гастроентерология. През 2010 година завършва Немска езикова гимназия "Гьоте" в град Бургас. През 2016 година придобива с отличен успех специалност „Медицина“ към Медицински университет-София. От 2017 година работи в Клиника по гастроентерология на УМБАЛ “Царица-Йоанна-ИСУЛ“ като от 2019 година е и асистент в Катедра „Гастроентерология“ към Медицински университет-София. Член е на управителния съвет на асоциацията на младите гастроентеролози в България. Взема активно участие в редица научни проекти и програми. Има множество публикации като първи автор и съавтор. Активно участва с научни доклади в национални и международни форуми, свързани с гастроентерологията.