Проф. Оскар: Вече можем да ограничим прогресията на късогледството при децата

Съвременната офталмология разполага с немислими допреди години възможности за лечение на очите. И това е добра новина предвид дигиталния свят, в който живее новото поколение. Може ли медицината да отговори адекватно на технологичния напредък - отговорът е категорично "да". В това се убедиха студентите и специализантите, които взеха участие в Академия "Офталмология", организирана от Българското дружество по детска офталмология, невроофталмология и офталмогенетика, Българското дружество по ретинология и Българското глаукомно дружество с подкрепата на Българския лекарски съюз. Над 150 бъдещи лекари имаха възможност да черпят от опита на водещи очни специалисти, да работят с най-новата апаратура и да опознаят съсловието си. Защото както казва проф. Александър Оскар, един от организаторите на форума, важно е да се създаде чувство за общност. С него разговаряхме за рисковете за детското очно здраве и възможностите на медицината да се справи с последствията от тях.

Проф. Оскар, болна тема за всеки родител е вредата от дигиталните устройства върху детските очи. Появяват ли се нови очни болести заради злоупотребата с тях?

През последните три години, във връзка с ковид пандемията и дигиталната форма на обучение, значително се увеличи честотата на късогледството и свързаните с това проблеми при децата в училищна възраст. Късогледството не е характерно за нашата популация, за разлика например от Сингапур, където 75% от хората са с късогледство. В България по-често се среща далекогледството, което се израства и обикновено до 1-2 клас децата вече нямат нужда от очила.

Сега наблюдаваме друг феномен – деца, които са имали далекогледство в предучилищна възраст, заради начина на живот след това свалят очилата за далекогледство и вече имат нужда от очила за късогледство. Причината е  прекомерното зрително натоварване при гледане наблизо у децата. Те злоупотребяват с мобилни дигитални устройства и гледат от разстояние, което е значително по-малко от 35 см. А 35 см е препоръчителната дистанция за зрителна работа. Това натоварва акомодацията (способността на окото да се приспособява за ясно виждане на различни разстояния) и е в основата на развитието на късогледството и неговата прогресия.

Споменахте, че късогледството е много типично за Сингапур. На какво се дължи това?

Това са генетични особености. Доказано е, че когато в семейството един от родителите има късогледство, има по-висок риск децата също да са с късогледство, а ако и двамата родители са с късогледство, рискът е почти 100%.
Това, което наблюдаваме е, че децата на родители с късогледство не само го наследяват, но има и надвишаване на стойностите на късогледството на техните родители, което отново се дължи на съвременния начин на живот и прекомерната употреба на дигитални устройства.

Затова винаги препоръчваме родителите да внимават и да не допускат децата да играят с мобилни телефони най-вече. Няма как да ги лишим от употребата на дигитални устройства напълно, но е препоръчително използването на стационарни компютри и лаптопи, а не на телефони. По време на пандемията много често се сблъсквахме със случаи, при които децата по цял ден са на телефона, защото нямат стационарни компютри и осъществяват онлайн обучението си през смартфон.

За щастие, вече разполагаме със средства, с които можем да ограничим прогресията на късогледството, но веднъж появило се то няма как да изчезне, защото се дължи на структурни промени в окото. Размерът на окото се удължава и в най-добрия случай ние можем да ограничим прогресията. За целта проследяваме нашите деца и в случаите когато преценим, че е необходимо, освен носенето на очила се включва допълнително лечение с цел предотвратяване на по-нататъшната прогресия на късогледството.

Това лечение в какво се изразява?

В поставянето на капки със силно разреден разтвор на атропин, както и в носенето на стъкла с т. нар. периферен дефокус. Комбинацията на тези очила с капките и ограничаването на достъпа до дигитални устройства, почти във всеки случай води до спиране на прогресията на късогледството. Освен това през последните години беше установено, че дефицитът на витамин Д също допринася за увеличаването на късогледството. Затова в есенно-зимния сезон препоръчваме и приема на витамин Д като хранителна добавка.

По този повод в Клиниката по очни болести на Александровска болница направихме проучване и установихме, че от близо 200 изследвани деца почти всички имат дефицит на витамин Д. Това се превръща в сериозен проблем, защото витамин Д се синтезира по естествен път при контакт на слънцето с кожата. За да образуваме необходимото дневно количество, трябва поне 30 минути дневно да имаме контакт на кожата със слънцето. През есенно-зимния сезон това няма как да се случи. От друга страна, децата все по-рядко са навън и това също е причина за дефицит на витамин Д. Този дефицит оказва влияние не само върху очите, а върху цялостното им развитие.

Предпазват ли защитните екрани и другите средства за работа с компютър детските очи, за да не се налага носенето на очила?

Не предпазват. Ако едно дете има нужда от очила, трябва да ги носи. Тогава препоръчваме да има и допълнителни защити, но ако няма нужда от очила, няма нужда да носи очила само със защитна функция пред монитора.

Ваши колеги споменаха за един друг феномен - лъжливо късогледство. Какво представлява то?

Окото е уникална оптична система, която ни позволява да виждаме ясно надалеч и наблизо. Това става, благодарение на един мускул вътре в окото – филиарният мускул, който се свива и отпуска. Когато гледаме надалече мускулът се отпуска, а когато гледаме наблизо се свива. Когато децата гледат продължително време екран от много близко разстояние, този мускул така силно се свива, че после трудно се отпуска и не виждат надалече. Имали сме случаи, при които идва дете и при преглед наистина показва, че не вижда надалече. Изследваме диоптрите на тясна зеница и виждаме, че детето е с - 3, - 4 диоптъра. Би било голяма грешка, ако се изпишат очила, без детето да се изследва с накапване на капки, чиято цел е да отпуснат този мускул. Имали сме случаи дори с - 4 диоптъра детето реално да е +2, +3 – т. е. да има далекогледство, което от натоварването е довело до такова лъжливо късогледство.

В тези случаи изписваме очила за зрително натоварване на детето и много често диоптрите се израстват, т. е. няма нужда от очила на по-късен етап. Но това, което вълнува винаги родителите, е кога децата ще свалят очилата. Децата носят очила, не за да ги свалят в определен момент, а за да не се развият съпътстващи усложнения, вкл. и за да подпомогнат и развитието на зрението си.

Зрението е един много сложен процес, който започва да се развива от раждането и продължава до 10-12-годишна възраст. Ако едно дете е с +5 - +6 диоптъра и не носи очила, зрението не се развива. Детето трябва да носи очила навреме, за да се развие зрението. В противен случай могат да се развият и допълнителни проблеми като кривогледство, системно главоболие. Така че носенето на очила не е, за да се свали диоптъра. Диоптърът е генетично заложен процес, както цвета на очите или цвета на косата.

Колко чести са случаите, когато има комбинация между късогледство и далекогледство и дали прогресивните стъкла са уместни при децата?

Такава комбинация може да има на едното и другото око, но не и на двете очи едновременно. Може да има комбинация между късогледство и астигматизъм, далекогледство и астигматизъм. Иначе прогресивните стъкла при децата са показани, когато има кривогледство, което се овладява с носене на очила. В тези случаи децата трябва да носят максималния диоптър, за да не кривят очите, макар че понякога носенето на максимален диоптър влошава зрението надалече. Затова се предписват прогресивни очила или бифокални очила, които имат по-малък диоптър за гледане надалече, но достатъчен, така че детето да не криви окото и по-висок диоптър наблизо, който да потисне кривенето на очите.

Означава ли това, че само с очила, ако е в по-лека форма, кривогледството, може да бъде коригирано?

Не ако е в по-лека форма, а има форми на кривогледство, които се лекуват само с носене на очила. При тях операцията не е показана, тъй като може да има сериозни усложнения.

Как можем да „храним“ окото?

Първо, трябва да се грижим за него с правилна хигиена за зрителна работа. Това включва – да работим и четем при добра осветеност. При всеки 20-30 минути работа наблизо на компютър, 2-3 минути да гледаме надалече. Да гледаме короните на дърветата например, за да се отпуска акомодацията. Хранителните добавки, съдържащи лутеин и зеаксантин, също са много подходящи.

Носенето на слънцезащитни очила през летните месеци и винаги, когато има слънце, е много важно, защото ултравиолетовата радиация води до увреждане на ретината и има кумулативен ефект. Вече е доказано, че макулната дегенерация, свързана с възрастта, прекаленото излагане на ултравиолетовите лъчи, също има отношение.

Споменахте осветеността. Кой е по-благоприятният вариант – работа с екран в тъмна или в осветена стая?

Трябва да е добре осветено, защото ако не е ние интуитивно приближаваме обекта, когото наблюдаваме, а това също натоварва зрението. Винаги, когато имаме зрително натоварване, трябва да е добре осветено.

Споменахте за генетични очни заболявания, когато стана дума за Сингапур. Има ли и в нашата популация такива случаи?

Генетични заболявания, типични за нашата популация, няма. Но установяваме определени мутации и генетични аномалии, които са свързани със сериозни зрителни увреждания. Нашата клиника е част от международен проект за диагностика на офталмогенетични заболявания. Партнираме си лаборатория във Финландия. За последните две години сме изследвали над 200 случая с интересни резултати. Установили сме 6 деца с много рядко и тежко генетично заболяване – амавроза на Лебер. За щастие, при тези деца има лечение и те вече се лекуват, а резултатите са повече от обнадеждаващи. Не само че сме спрели прогресията на заболяването, което би довело до пълна слепота, а дори има известно подобрение. Когато има заболяване, което не може да бъде свързано с намаление на зрението и не може да се обясни с изследванията, които сме направили, винаги препоръчваме и офталмогенетично изследване.

Увеличават ли се генетичните заболявания на окото?

Не бих казал, по-скоро диагностиката се подобрява, затова се увеличават и случаите, при които се установяват такива аномалии.

Има ли зависимост между недоносено раждане и такива аномалии?

Не и генетична. При недоносени деца, родени преди 32 седмица с тегло под 1500 грама, може да се развият рефракционни аномалии, т. е. да възникне нужда от носене на очила, да се появи кривогледство... затова тези деца ги проследяваме много по-често от родените в термин. Имаме голям опит с диагностиката и лечението им. Лекуваме ги успешно в клиниката и при многогодишно проследяване резултатите също са много добри. Въпросът е да се хване и лекува навреме заболяването.

Какво може да установи офталмологът при едно недоносено дете, което е в кувьоз. Как се диагностицира в такова състояние на новороденото?

Изследваме децата в кувьоза. Имаме апаратура, която ни позволява да огледаме очното дъно. Проблемът при тези деца е незрялата ретина, незрялата кръвоносна система на ретината, което е в основата на развитието на ретинопатия.

Ретинопатията при недоносените има няколко стадия. Ако ретинопатията е в трети стадий, може да се наложи детето да се оперира лазерно или с инжекция вътре в окото да се въведе необходимото лекарство, за да се спре прогресията. Ако ретинопатията прогресира до 4 стадий, това води до отлепване на ретината, а при 5 стадий има тотално отлепване на ретината и необратима загуба на зрение. Затова е много важно сътрудничеството между очните лекари, неонатолозите, педиатрите, за да не пропуснем дете, което има нужда от лечение и не се лекува.

Всички недоносени деца ли подлежат на такъв скрининг?

Всички недоносени деца преди 32 седмица или родени с тегло под 1500 грама. Те задължително се изследват.

Как се диагностицира ретинопатията? Не слагате капки предполагам?

О, напротив. Слагаме капки. Децата се подготвят и когато отидем да ги прегледаме те са с разширени зеници, за да огледаме хубаво очното дъно и ако има някакъв проблем - да се лекува. Разполагаме с модерна апаратура, която ни позволява за заснемем очното дъно и да проследим в динамика във времето как се развиват промените в него.

Проф. Оскар, а има ли глаукома при децата?

Глаукомата при децата е съвсем различно заболяване от глаукомата при възрастни. При възрастните най-често се дължи на повишено вътреочно налягане и свързаните с това усложнения. Вродената глаукома се дължи на нарушена структура на окото и тази негова част, която е отговорна за оттичането на вътреочното налягане. Затова предният сегмент на окото при децата с родена глаукома страда. Окото става по-голямо, защото роговицата става по-голяма. По-голямата роговица е индиректен белег на вродена глаукома.

Някои родители смятат, че децата им имат големи, красиви очи, но това може да е сигнал за проблем и вродена глаукома. Когато заболяването е едностранно, и родителите, и лекарите се ориентират по-лесно, но когато е двустранно и размерът на двете очи се увеличава симетрично, по-трудно се диагностицира. А при това заболяване факторът време е изключително важен. Защото ако се изпусне моментът, настъпват необратими увреждания на окото, които могат да доведат до тежка загуба на зрение, вкл. и до слепота.

Казвате, че това трудно може да се улови от родителите. В такъв случай вариантът вероятно е редовен профилактичен преглед? Колко често се препоръчва да се извършва той?

Винаги препоръчваме бебе, което видимо няма проблем, да се консултира на 6-месечна възраст. Ако родителите имат някакви оплаквания – сълзене на окото (това е един от най-честите проблеми, запушване на слъзния канал); когато детето не се заглежда, а вече е на 4-5 месеца; когато мига често – за всичко, което ги тревожи, трябва да заведат детето на профилактичен преглед.

Значи дори едно запушване на слъзния канал може да е симптом на глаукома?

Не. Глаукомата може да протича със сълзене на окото, което погрешно да се интерпретира като запушен слъзен канал. В практиката имаме немалко такива случаи - деца с вродена глаукома да бъдат третирани и лекувани за запушен слъзен канал.

Колко успешно е лечението на глаукомата в тази възраст?

Зависи колко рано се установява. Има съпътстващи фактори. Имаме деца, които са лекувани успешно и нямат никакви проблеми по-нататък с повишено вътреочно налягане.

Проф. Оскар, а какво вече могат офталмолозите, благодарение на лазера?

Лазерът е широко разпространен в офталмологията. Той се използва както при заболявания в предния сегмент напр. при глаукома, така и при заболявания на задния сегмент – при болести на ретината. Използваме го при ретинопатия, свързана с недоносеността, при диабетната ретинопатия; при всички заболявания, които водят до увреждане на ретината; при късогледство, когато в резултат на увеличаването на предно-задния размер на окото ретината започва да се разкъсва и това крие риск от отлепването ѝ. Във всички тези случаи трябва да се приложи лазер. Лазерът вече е много важно средство в офталмологията.

Това са безкръвни операции за ден?

Може и за един час.

Проф. д-р Александър Оскар е завършил Медицинския университет в София. Има специалност по Нервни и по Очни болести. Специализирал е Обществено здраве и здравен мениджмънт. От началото на професионалния си път работи в Александровска болница, където до момента е началник на клиниката по очни болести. Преподава в МУ София и ръководи Катедрата по офталмология в учебното заведение. Консултант е на СБАЛ по детски болести "Проф. д-р Иван Митев". Има множество публикации в специализирани издания, съавтор е на учебник по очни болести за студенти по медицина и дентална медицина. Специализирал е в САЩ. Оглавява Българското дружество по детска офталмология, невроофталмология и офталмогенетика. Лекар на годината за 2020, носител на приза "Лекарите, на които вярваме".