Нарушения в диализния център във Видин установи проверка, назначена заради починал пациент
Нарушения в центъра за хемодиализа във Видин установи проверка на Изпълнителна агенция "Медицински одит", която беше назначена от здравния министър Кирил Ананиев след смъртта на 50-годишен пациент.
Проверката дойде на фона на неработещата след авария водоочистваща инсталация за хемодиализа в болницата.
Агенцията е установила нарушения при оказването на медицинска помощ на пациента в спешно отделение.
Предстои образуването на административно - наказателни производства на дежурния в отделение „Спешна медицина“ и на консултиращия кардиолог в лечебното заведение. Цялата документация ще бъде предоставена на Районната прокуратура в гр. Видин, съобщиха от здравното министерство.
Пациентът К. М. е провеждал хемодиализно лечение в периода от 2014 до началото на 2017 г. в диализен център „Екзарх Антим“ ЕООД, гр. Видин, а от февруари 2017 г. лечението се провежда в Отделението по нефрология и диализно лечение на МБАЛ „Св. Петка“ АД. Пациентът е имал множество заболявания, сред които терминална хронична бъбречна недостатъчност, хипертонична нефропатия, дисметаболитен синдром, вторична ренална анемия, ИБС – състояние след стентиране.
На 1.10.2018 г. пациентът е подлежал на планова хемодиализна процедура – втора смяна. По данни на медицинския персонал той не се е явил, а е съобщил, че „ще пропусне и ще дойде за третата смяна“. Поради настъпилата авария пропуска процедурата на 1.10. – трета смяна. На 2.10. в телефонен разговор е заявил, че на 3.10. ще отиде със собствен транспорт до гр. Монтана, за да продължи там диализното си лечение.
В същия ден, 3 октомври, в 7.04 ч. мъжът подава сигнал в спешния център в града с оплаквания от задух и прилошаване. Спешният екип е пристигнал на адреса за 5 минути, а 10 минути по-късно пациентът е транспортиран до Спешно отделение. Извършена е рентгенография, която доказва „белодробен оток“. В хода на лечението е проведена консултация и с кардиолог. Въпреки реанимационните действия, в 8.40 ч. пациентът е починал, сочи проверката на "Медицински одит".
Проверяващите са констатирали, че в приложената документация няма информация за назначени и проведени параклинични изследвания, с което са нарушени различни текстове от Закона за здравето и Медицинския стандарт „Спешна медицина”. Тоест, дежурният лекар, извършил прегледа на К. М., не е назначил и не са извършени клинико-лабораторни изследвания на пациент в спешно състояние.
По отношение на водоочистващата система за хемодиализа назначената проверка установи, че инсталацията за омекотяване на водата, използвана в процеса на хемодиализа в МБАЛ „Св. Петка“ АД, гр. Видин, е аварирала на 1 октомври т. г., вследствие на високо налягане след отстраняване на проблем с магистрален водопровод.
Това е наложило спешното изключване на пациентите от процедурата. До отстраняване на аварията е изключен дейонизиращият цилиндър от системата, което е позволило до подмяната на авариралата част диализата да бъде извършвана с пречистена, но неомекотена вода.
Своевременно е била създадена организация за транспортирането на пациентите до гр. Лом и гр. Монтана по график.
Пациентите, пожелали да се диализират в отделението по хемодиализа в МБАЛ „Св. Петка“ АД, гр. Видин, са подписали информирани съгласия за извършване на диализа с пречистена, но неомекотена вода.
На 02.10.2018 г. 16 души са диализирани в МБАЛ „Св. Петка“ АД, Видин и при нито един от тях не са забелязани странични явления от типа на „Синдром на твърдата вода”.
На 4 октомври отделението е преустановило дейността по хемодиализа и е започнала подмяната на авариралата част на водоочистващата система. Работата на отделението е била възстановена на 9 октомври.