Рак по време на корона – онкологът д-р Росица Кръстева за онколечението в ситуация на пандемия

Според последните данни от националния раков регистър, публикувани през 2017 г., българите с онкологични заболявания са около 300 000. В ситуация на пандемия от коронавирус, те попадат в рисковата групата на хора, при които заразата с COVID-19 би могла да протече по-тежко и да доведе до усложнения.

По този повод разговаряме с д-р Росица Кръстева. Д-р Кръстева работи дълги години в Клиниката по медицинска онкология към Университетска болница „Царица Йоанна – ИСУЛ“. От 2013 г. до 2014 г. е в екипа на отделението по медицинска онкология в МБАЛ „Сердика“, а от 2015 г. е ръководител на Отделението по медицинска онкология към МБАЛ "Уни Хоспитал", гр. Панагюрище. От 2019 оглавява Онкологичния център в МБАЛ Уни Хоспитал. Специализирала е в университетските болници в Торино, Базел, Атина и Мюнхен. Член е на Европейското дружество по медицинска онкология, Европейската общност по лъчелечение и IALC (International Association of Lung Cancer).

Д-р Кръстева, онкоболните се считат за рискова група при разпространението на COVID-19. Има ли конкретни видове ракови заболявания, които са особено податливи на заразата?

По принцип всяко заболяване или терапия, която отслабва имунната система на организма, е повод за повишено внимание. В този смисъл всички раково болни пациенти изискват особена грижа за защита от тази респираторна инфекция. За съжаление, в България не разполагаме с електронно досие на пациентите. Това прави събирането на информация относно вида заболяване, различните стадии, методи на лечение и тяхната ефективност изключително трудна задача. А това, от своя страна, затруднява оценката на ситуация като настоящата, както и предприемането на адекватни мерки.

Най-общо бихме могли да кажем, че при хематологичните заболявания имунната система е по-засегната в сравнение със солидните тумори. Но не бих казала, че конкретен вид раково заболяване е по-уязвимо спрямо новия коронавирус.

Първо, защото диагнозата рак не означава автоматично слаб имунен статус на пациента. В същността си ракът е генетично заболяване – нещо се случва в цялостната система на организма, той не може да разпознае туморната клетка и тя започва да се разпространява. Ето защо при диагностицирането си, особено ако е в ранен стадий, хората нямат компрометиран имунитет. Те не са по-податливи на вирусни инфекции от нормалното. С други думи – това, че пациентът е с диагноза рак на бял дроб, яйчник, гърда, дебело черво или нещо друго не означава, че той автоматично влиза в рискова група.

Второ, важно е да се прецизира за кой стадий на заболяването говорим. Ранните стадии вече са лечими. При тези случаи се предприемат комплекс мерки, които се подбират индивидуално – например, пациентът се оперира, след което се продължава с адювантна (допълнителна) терапия – химио, имуно или лъчетерапия. Но имунната система на тези хора не е обезоръжена срещу вируса.

Другата голяма група пациенти са тези с напреднал стадий на онкологично заболяване, когато има разсейки в други органи. Тези пациенти преминават през продължително лечение, което обикновено включва и химиотерапия. Това често води до понижаване нивото на левкоцити и отслабване на съпротивителните сили на тялото срещу инфекция. Ето защо тези болни са по-уязвими. Все пак трябва да уточним, че те са податливи на всякаква инфекция – не специално на COVID-19. Ние сега говорим за коронавирус, но преди два месеца говорихме за грипа. Тоест всички пациенти със злокачествени заболявания (солидни тумори), които са във фаза на активно химио лечение, по дефиниция са застрашени от инфекции. И точно затова терапията им винаги включва предпазващи и имуностимулиращи мероприятия – независимо дали сме в ситуация на пандемия или не. Част от тези мерки са ангажимент на лекаря, друга част – на самия пациент.

Какво се очаква да прави онкопациентът и какво лекуващият го лекар, за да се предотврати заразата с коронавирус?

Препоръките към онкоболните не са по-различни от тези към всички останали хора, като някои от тези изисквания са просто част от доброто възпитание – редовно миене на ръцете и зъбите, неизползване на общи тоалетни принадлежности и съдове, старателно измиване на консумираните сурови плодове и зеленчуци, дезинфекция на повърхностите, избягване на близък контакт с други хора, ограничаване на излизането навън. Що се отнася до ползването на маски от хора, които не са заразени – мисля, че те не са ефективно средство за спиране на вируса. Но доколкото ограничават внезапно порасналото ни желание да пипаме лицето си, то от тях има известна полза. Все пак не трябва да забравяме, че масово използваните маски за еднократна употреба би трябвало след 2 часа да се свалят и изхвърлят.

Тук ще добавя и няколко думи и за храненето на онкопациента в тези дни на необуздано презапасяване. То трябва да е балансирано, рационално и разнообразно. Няма специфична диета, която да подхранва, да спира или да предотвратява рака. Всички диетолози, обаче, които имат отношение към този проблем, препоръчват средиземноморския тип хранене. Защо?

Защото то е разнообразно – там има телешко, риба, маслини, зехтин, хляб и много зеленчуци. Процентното съотношение на повече белтъчини, по-малко въглехидрати и най-малко мазнини, е оптималното. Залитането в която и да е крайност би било опасно. Защото ракът не яде само захар или пък месо. Вегетарианците защо боледуват от рак? Ракът яде всичко, което му дадете. Още повече, че всичко, което поемаме, в крайна сметка се разгражда до прости захари в организма. Затова златната среда, равновесието е основното правило. Ако трябва да бъдем още по-конретни, то моделът за хранене на пациент с диабет е разумният модел.

Нека споменем още, че освен добрата хигиена и балансирано хранене, пациентите могат да повишат защитните сили на организма си и с редовно движение и умерено физическо натоварване. Има и други алтернативни методи в това отношение като медитация, или рейки, но искам да подчертая, че те биха имали положителен ефект само при хора, които имат сериозна подготовка за подобни практики. То е като в Междузвездни войни. Трябва да владееш Силата, за да не минеш откъм тъмната страна. Иначе използването на всякакви билки, чайове или змийски хурки с недоказан клиничен ефект се движи в рамките от наивното до безразсъдното. Защото те могат до доведат до много сериозни увреждания – например на черния дроб или други органи.

Когато говорим от друга страна за ангажиментите на лекарите за укрепване на имунната система на пациента, то при пандемия те също не се различават особено от тези в нормална ситуация. Пациентите, които провеждат химиотерапия, получават и антиеметична терапия (срещу гадене и повръщане). Към нея се добавят витамини и хидратация. При пациентите се преценява риска от усложнения и неутропения и те задължително получават профилактично растежни фактори с цел предотвратяване на тези усложнения с по-висок риск от инфекция.

И това е практика, наложена от години. Тя не се въвежда сега заради коронавируса. Българският онкопациент може да е спокоен, че има бърз достъп до важните иновативни лекарства.

С оглед на въведеното извънредно положение в страната трябва ли да има промени в обичайния ритъм на лечение на онкоболните?

Краткият отговор е "Не“. Не би трябвало да има промяна в цикъла на лечение на пациентите.

По принцип когато говорим за лечение на онкоболни ще припомня, че хронологично първият метод за лечение на рака не е лекарственият, а хирургичният. Векове наред опитите да се лекува рак винаги са били оперативни – премахване на тумор. Днес този метод продължава да има своето място, но съвременната медицина има коренно различно разбиране за същността на това заболяване. Тя гледа на него не като на „локален“, а като на системен проблем.

Химиотерапията всъщност е първият утвърден начин за лечение на рака като системно заболяване и спиране на неговото развитие. Много добър пример в това отношение е адювантната химиотерапия. Тя се прилага в допълнение към оперативната намеса и цели да подсигури още години живот на пациента – т.е. да се увеличи преживяемостта.

Таргетната терапия от своя страна блокира определен тип рецептори на тумора. Тя също се разглежда като лечебна терапия – т.е. лекуваме рака, макар че вече говорим за напреднал стадий и наличие на метастази.

Имунотерапията, която днес е така успешна форма на лечение, успява да блокира един конкретен рецептор, което води до активизиране на имунната система. Тя образно казано „се събужда“ и започва да убива туморните клетки. Резултатите са наистина впечатляващи. Докато при химиотерапията стопяването на първичния тумор и метастазите може да удължи живота на пациента, при имунотерапията това удължаване е още по-голямо, повече от пет години. Но има много неизяснени неща относно продължителността на подобно лечение – колко дълго трябва да даваме тези лекарства, няма ли да пренапрегнем имунната система, как ще реагира тя и т.н.

Въпросите относно механизма на развитие на рака са много, но в днешно време можем вече да си позволим да направим генетичен анализ на тумора на конкретен пациент и да видим кое е нещото, което го е отключило. Това е бъдещето при лечението на рака – персонализираният подход, при който установяваме кое е най-подходящото лечение за всеки конкретен пациент.

И това ме връща към отговора на конкретния въпрос. Би било крайно рисково и непродуктивно този цикъл на лечение да бъде нарушен. Спирането на лечение на пациент в метастатичен стадий би могло да коства живота му или най-малкото – да доведе до прогресиране на заболяването. Дори когато говорим за допълнителното, адювантно лечение – то дава възможност да удължим живота на пациента. Как така с лека ръка ще го отменим? Просто няма как да бъде спряно лечението на пациент с рак само, защото има пандемия. Всички рутинни прегледи и манипулации трябва да продължат по график. Разбира се, в случаите на домашно лечение могат да се правят и дистанционни консултации по телефон или с видеовръзка, но това е практика дори и без СЗО да е обявила пандемия.

Големият въпрос всъщност е за онкологичните операции. Те влизат в графата планови операции, а в обявеното извънредно положение плановите операции са забранени. И какво правим тогава например с пациентка, която е диагностицирана преди 2 седмици с ранен стадий рак на гърдата? Излязла е хистологията, направили сме скенер и сме установили, че е подходяща за операция. В нормалния случай тази жена трябва да бъде оперирана до месец. При наложената забрана това може да се отложи за неизвестно време и в крайна сметка да се окаже фатално. Как да постъпя аз като лекуващ лекар? Трябва ли да лъжа, че е дошла по спешност и затова сме я оперирали? Това е несериозно. Затова що се отнася до онкологичната хирургия, смея да кажа, че Оперативният щаб и Министерство на здравеопазването не са обмислили добре нещата. Нашите пациенти ще платят твърде висока цена – защото дори забавянето да не се окаже фатално, емоционалната щета – тревогата, страхът, усещането за абсолютна безпомощност ще е налице. За съжаление, в България хората, които взимат ръководни решения, изобщо не включват тази цена в баланса.

Когато говорим за ръководните решения, смятате ли, че предприетите в България мерки за овладяване на кризата с COVID-19 са удачни?

Вече споменах, че спирането на всички планови операции според мен е неудачно. Освен това въвеждането на извънредно положение, което се доближава до военното, води най-вече до ненужна паника сред хората. Аз не мисля, че вирусът започва да се разпространява след 10 ч. вечерта, за да ми налагат вечерен час като мярка срещу разпространението му. Не мисля, че всяка болница е готова с официални писмени документи, които удостоверяват защо всеки техен пациент се придвижва от точка А до точка Б. Всъщност не мисля, че толкова засилено присъствие на войска и полиция е начинът да се спре въздушно-капкова инфекция. Внушението, че българинът е прост, неграмотен и недисциплиниран е контрапродуктивно. Аз съм за спазването на правилата на карантината, където има начин да се подвеждат под отговорност хората, които ги нарушават, без да се въвежда военно положение, което само засилва истерията. В този смисъл не приемам изразеното мнение на председателя на БЛС за въвеждане на още по-радикални мерки. БЛС е организация, в която аз лично членувам единствено, защото иначе не бих имала правото да практикувам професията си. Според мен това е съсловна организация, която откакто е създадена по никакъв начин не защитава позициите и правата на лекарите. В конкретния случай бих попитала д-р Меджидиев до коя колегия точно се е допитал, за да изрази подобно становище.

Накрая нека кажем къде в интернет пространството българският онкопациент може да открие актуална информация относно заболяването си и връзката му с коронавируса?

Аз на този етап съм видяла само колегите от МБАЛ „Надежда“ да предоставят на сайта си подобна информация. А тя е важна, защото дава отговор на естествените въпроси на болните и техните близки в тази извънредна ситуация. Ние в „Уни Хоспитал“ изготвихме по този повод печатна брошура. Но колкото повече канали за предоставяне на информация има, толкова по-добре. Хората трябва да знаят, че една инфекция, била тя и коронавирус, няма да спре лечението им. Те няма да бъдат допълнително ощетени заради нея – независимо от възрастта им, лечението ще продължава. Ето, ние имаме 90-годишен адмирал, който преминава през имунотерапия. Имунният статус и възрастта няма да са ограничение. Просто трябва да се спазват много стриктно всички хигиенни препоръки и разписаните изисквания за карантина.