Явлението ''да вляза в болница да се изследвам''*

Трябва ли за преглед и изследване да „лежа в болница“? Звучи абсурдно. За кратка манипулация или изследване – многодневен престой в болница. Това е логичния резултат от начина, по който е устроено заплащането на болничната и доболничната помощ в България.

В България болниците се финансират основно „на бройка”, чрез клинични пътеки (КП) и клинични процедури (КПр).

При този модел „завършената” клинична пътека не е просто медицински факт (извършено е изследване/лечение), а административно изискване. Без него болницата не получава заплащане.

Как самото заплащане произвежда престой

Според правилата на клиничните пътеки минималният болничен престой е част от критериите за завършеност. Ако пациентът не лежи в болница определен брой дни, случаят се третира като незавършен и НЗОК няма да заплати за него на болницата, независимо че са извършени всички необходими дейности и пациентът е излекуван. Оттук идва и необходимостта той да се държи в болницатата или поне да се води формално, че е така, дори когато няма нужда.

Възможно е изключение, но с ограничения

Правилата предвиждат възможност при клинична пътека с минимален престой до 3 дни престоят да бъде отчетен като амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по клинична пътека…”, само ако пациентът е престоял поне 12 часа.

На практика тази възможност се използва рядко, защото:

• заплащането е с 20–40% по-ниско;
• рискът да не се плати при последващ контрол е по-висок.

Подобни са последствията и в случаите, когато пациентът напусне по собствено желание, преди изтичането на срока. Болницата не получава пари или получава по-малко. Финансовият риск не идва от това, че пациентът е изписан по-рано, а от това, че не е изпълнено административното изискване. Затова болниците избират да задържат пациента, дори когато това е медицински излишно.

Заобикаляне на правилата - от взаимен интерес?

Пациентът е прегледан.
Изследвания са направени.
Лечението е извършено.

Защо пациентът да остава да лежи в болницата още няколко дни, когато може да си бъде у дома, да се върне на работа, да отиде на почивка?

Защо болницата трябва да използва ограничените си ресурси, за да обслужва пациент, чиято диагностика и лечение са завършени?

Единствената причина се оказва административното изискване, договорено между НЗОК и БЛС. Нито пациентът, нито болницата са участвали при взимането на решението – защо да не си бъдат взаимно изгодни? Именно на тази идея почиват голяма част от „фиктивните” хоспитализации в страната.

„Аз не плащам“ е илюзия!

Но защо толкова много хора остават с това усещане?

Таксата за болничен ден е символична (0,51 евро на ден, но не повече от 5,1 евро за година), това снижава обществената чувствителност към неефективността. Това, което не се вижда е, че България е сред страните с най-високо доплащане от пациента в ЕС – около 35% от всички здравни разходи.

Близо 1 от 5 домакинства преживява катастрофални здравни разходи. Плащаме непланирано и най-често при сериозно заболяване.

Системата насърчава обема, не качеството.

България има най-много болнични легла на 100 000 души в ЕС, а заетостта им не е висока. Празното легло не се „санкционира”, но „незавършената пътека“ – да. Това превръща излишния престой в устойчив модел за болниците.

Колко голям е проблемът?

• България е на първо място в ЕС по брой хоспитализации на 1000 души население. 
• Болничната помощ поглъща над една трета от публичните здравни разходи. 
• Дори малък процент ненужни хоспитализации означава стотици милиони левове годишно, изразходвани без реална здравна полза.
• 10 милиона лева от средствата за доболнична помощ за 2025 г. са останали неизползвани при близо 25 милиона лева надлимитната дейност на болниците за месец.

Делът на разходите за болнична помощ в България е по-висок от средния за ЕС, за сметка на извънболничната помощ. Значителна част от тези средства отиват за: престой, леглодни, поддържане на инфраструктура, а не за реална медицинска стойност.

Това явление не е само българско

Съвременните здравни системи са толкова сложни, че не могат да бъдат управлявани напълно ефективно. Българската система е заимствана от модели с признати структурни недостатъци, които обаче в други страни постигат по-висока относителна ефективност. Това не е непознат проблем – той е добре описан и от самите участници в системата – и въпросът не е дали има дефицити, а в каква посока могат реалистично да се намалят.

Дори в държави с добре развити здравни системи е ясно идентифициран конфликтът между стационарното (болнично) и амбулаторното (извънболнично) финансиране. Когато амбулаторното лечение се заплаща по-ниско, болниците имат финансов стимул да предпочитат стационарния режим или да избягват прехвърлянето към амбулаторна форма, ако това води до загуби или повишен финансов риск. Именно това разминаване между стационарни и амбулаторни тарифи е посочено като ключова бариера пред реалното пренасочване към амбулаторно лечение, включително в Германия и Швейцария (Rieder & Schoder, 2025).

С какво е различна България

Разликата е, че редица системи търсят активни решения: хибридни модели, еднодневно лечение, единни или изравнени тарифи за определени изследвания/лечение, стимули за извънболнично лечение и др. В България подобна промяна не се случва. Скромните опити за реформа са фрагментирани, без публични аргументи и без ясни индикатори за ефект.

Към това се добавят и:

• пациентите трудно различават какво е медицински нужно и кое административно изискване (информационна асиметрия);
• ниско доверие и ниски очаквания за промяна („тук е така”);
• разнопосочни интереси: болницата търси сигурен приход, пациентът минимално усилие/разход, а платецът (НЗОК/държавата) контролира предимно формални критерии, но не и индикатори за качество.

Какво е решението?

Решението не е една мярка, а комбинация от промени в стимулите и контрола:

1. Премахване на „минималния престой“ като условие за плащане. Заплащането трябва да се основава на клинична необходимост, извършени дейности, качество и безопасност, а не на брой дни, прекарани в болница. Когато престоят спре да бъде административно изискване, излишните хоспитализации намаляват.

2. Изравняване на тарифите за еднакви случаи. Там, където е медицински оправдано, лечението или изследването трябва да се заплаща сходно, независимо дали се извършва в болница или амбулаторно. Това премахва финансовия стимул пациентът да бъде държан в болница без нужда.

3. Контрол, насочен към резултати, а не към формалности. В България контролът следи дали са изпълнени административни критерии, но почти не измерва качество, ефективност и реален здравен резултат. Без реални индикатори за качество и системен мониторинг подобрение не е възможно.

Защо в България не се търси решение?

Защото промяната има цена.

Проблемите, които разглеждаме в тази статия – недостатъчни и лошо проектирани клинични пътеки, административно удължени престои, несъответствие между отчетен обем и действителна медицинска активност – не са неизвестни на самата система. Те присъстват във вътрешни анализи и документи на НЗОК, както и в сигнали за проверка на болнични практики. В доклад на НЗОК, съдържащ анализ на лечебните заведения със значителен ръст на клиничните пътеки, се разглежда механизмът на клиничните пътеки като инструмент за финансиране на болничната дейност и се подчертава нуждата от анализ на изискванията за работа по тях, което индиректно засяга недостатъците на модела.

Но ефективната система означава:

• преструктуриране или закриване на неефективни звена;
• преразпределение на средства;
• инвестиции в амбулаторна помощ и дигитализация;
• прозрачност на себестойността и резултатите.

Подобни мерки биха засегнали много интереси и затова се отлагат.

Какво може да направи всеки пациент на практика?

1. Да пита и да се информира.

Пациентът има право да знае защо се налага определен болничен престой и дали той е медицински необходим, или произтича от правилата за заплащане. Нормално и разумно е да попита дали изследването или лечението могат да се извършат амбулаторно или като еднодневна процедура, какъв е минималният престой по съответната клинична пътека и има ли реален медицински риск при по-ранно изписване.

2. Да вземе информирано решение за престоя си.

След като се увери, че диагностиката и лечението са приключили и няма медицински риск, пациентът може спокойно и законно да поиска изписване или да напусне по собствено желание. Това не го лишава от бъдещо лечение, не го прави „некоректен пациент“ и не създава за него финансово задължение по клиничната пътека.

3. Да изисква прозрачност и да мисли за общия ресурс.

Пациентът има право на ясна документация за извършените дейности и начина на отчитане на случая. В същото време е важно да осъзнава, че всяка излишна хоспитализация заема легло, ангажира персонал и изразходва средства, които по-късно липсват за наистина сериозно лечение. Информираният пациент не вреди на системата – той допринася тя да работи по-ефективно.

Най-важното

Формалните и ненужни хоспитализации не са безобидни. Те изразходват ресурс, задържат персонал и създават илюзия за „грижа“, без реална полза.

Докато обществото приема „ненужното лежане в болница“ като нещо нормално и „безплатно“, цената ще продължи да се плаща – скъпо и от най-уязвимите.

За автора

Д-р Христо Христов е специалист по анестезиология и интензивно лечение с повече от 15 години стаж. Работил е в Университетска специализирана болница за активно лечение по ортопедия „Проф. Бойчо Бойчев” и в Клиника по детска анестезиология и интензивно лечение в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“. Координатор по донорство от 2022 до 2024 г. В момента е част от екипа на СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“. Основател на human-care.net.

Статията е от блога human-care.net и е публикувана с разрешението на автора.

Следете новините ни в GoogleNews