Д-р Мирослава Ненова: Зачестяват алергиите към лекарства сред по-възрастните

30% от населението по света има някаква алергична болест, а според Европейската академия по алергология и клинична имунология до 2050 г. 50% от населението в Европа ще има някаква форма на алергия. Принос за това имат климатичните промени, вредните газове в атмосферата, прекалено стерилната среда, в която се отглеждат децата от новото поколение родители. Оказва се, че най-защитени са тези, които най-често се срещат с микробите. Децата, които растат сред братя и сестри, с домашни любимци, по-рядко боледуват от алергия, казва д-р Мирослава Ненова от Александровска болница. С нея разговаряме за съвременната диагностика и лечение на алергиите, за "атопичния марш" и "хигиенната хипотеза".

Д-р Ненова, свикнахме с „добрите стари алергии“ към полени, домашен прах, някои храни и т. н., но появяват ли се нови?

Първо да уточним какво разбираме под алергия. Алергията е абнормна (нетипична) реакция на имунната система към потенциално безвредни вещества в околната среда, които наричаме алергени. Идеята е имунната система да ни защитава от вещества, субстанции, с чужда генетична информация, които са потенциално вредни. Докато при алергичната реакция имунната система, която би трябвало да е толерантна към безвредните вещества от околната среда, реагира патологично. Това води до клинични прояви от различни органи и системи. Механизмът и видовете реакции на свръхчувствителност са доказани. Не се предполага, че ще възникнат нови.

По отношение на причинителите, алергените, „обичайните заподозрени“ са актуални. За респираторните алергии това са полените, плесените, микрокърлежите в домашния прах, животинските епидермални алергени. За хранителните алергии – кравето мляко, яйцата, соята, пшеницата, дървесните ядки, фъстъците, рибата, морските дарове. Значително се увеличи делът на медикаментозните алергии, особено сред по-възрастните хора, с оглед на това, че се въвеждат нови молекули. Някои вещества в бита ни могат да доведат до сенсибилизация (свръхчувствителност), поради сходен химичен състав. Възможно е да се срещнем с алергена по друг път и след това при прием на медикамент да проявим реакция на свръхчувствителност. Това е новото - някои вещества от бита, новите молекули с потенциал да бъдат алергени и директно или непряко да повлияят като нарушават например нормалните бариерни механизми – кожа, епител - и да повлияят за отговора на имунната система към различни антигени.

Има ли връзка между климатичните промени и алергиите? Имам предвид краткия пролетен сезон например през последните години и алергиите, които се обострят през този период?

Доказано е, че климатичните промени значително влошават протичането на алергичните заболявания, особено при хора с респираторна алергия. Има такива ретроспективни проучвания за връзката между повишаването на максималните годишни температури и това колко продължителен е поленовият сезон, каква е експозицията на полени. Установено е, че двата феномена са свързани, т. е. увеличаването на годишните температури, затоплянето, увеличават продължителността на поленовия сезон и водят до повишена експозиция на полени, което при хората с респираторни алергии влошава състоянието.

Увеличаването на парникови газове в атмосферата, например на въглеродният диоксид, който е един от основните ресурси за фотосинтезата, е предпоставка за разширяването на ареала на някои растения, които се развиват много добре в тези условия и отделят повече полени. Очаква се например в следващите 30 години да се увеличи четири пъти нивото на полени на амброзията, а тя е един от честите причинители на респираторна алергия. Така че в това отношение има връзка.

Климатичните промени и наличието на вредни газове в атмосферата, директно увреждат епитела. Нарушава се нормалната му бариерна функция и той става по-лесно достъпен за алергените, които проникват по-лесно и водят до сенсибилизация, съответно до хронични алергични заболявания. Намаленото биологично разнообразие, също е фактор, защото води до промяна в микробиома на човека, а той има основни регулаторни функции, т. е. как ще реагира имунната система при среща с чужди агенти. Така че, климатичните промени като цяло водят до повишена честота на имунните заболявания – както алергични, така и автоимунни.

Има ли нови симптоми на алергия, различни от обриви, ринит, астма, конюнктивит и т. н.?

Не, това са си симптомите на алергичните заболявания. Респираторната алергия протича със симптоми на алергичен конюнктивит, алергичен ринит, бронхиална астма. Хранителната алергия с прояви от гарстоинтестиналния тракт, кожни обриви, в тежките случаи с анафилаксия (животозастрашаваща алергична реакция). Алергичният контактен дерматит, атопичната екзема са другите прояви на алергични заболявания.

Усъвършенстват ли се тестовете за откриване на алергия? Какви са те?

Инвиво тестовете (кожните проби) провеждаме върху самия пациент и имат предимството, че са бързи, с висока чувствителност и специфичност. Методът има и недостатъци – пациентът не трябва да приема антихистамини преди тестване, не трябва да има кожни обриви, трябва да съдейства за провеждането и отчитане на кожната проба, в противен случай може да има фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати. Алергенните екстракти, които основно се използват, съдържат както алергенни компоненти – протеини, гликопротеини и липопротеини, така и молекули, които не са свързани пряко с алергичните реакции. Освен това самото извличане на екстрактите може да доведе до загуба на някои от компонентите на алергените, особено липофилните.

Затова се създадоха рекомбинантни алергени, които можем да използваме при такива кожни проби, както и пречистени, което повишава чувствителността на метода, намалява броя на фалшиво положителните резултати. Често има кръстосана реактивност, защото има паналергени, които се срещат в много растителни видове. Целта е да се открие първичният алерген, който е довел до сенсибилизацията и симптомите.

Инвитро тестовете също използват както естествени екстракти, така и рекомбинантни молекули. При тях в кръвния серум търсим специфични антитела. Напоследък се разви молекулярната диагностика за определяне на сенсибилизация към отделни алергенни компоненти. Това е особено важно за по-прецизна диагноза при пациенти, при които клиничната картина не е много ясна и имаме двусмислени резултати от кожните проби. С тази диагностика можем да се ориентираме кой е водещият алерген, да вземем правилно решение за лечението, за имунотерапията, когато такава има смисъл да се провежда. Имунотерапията не е панацея за всички алергични заболявания, но е лечение, което може да промени хода на болестта.

Колко показателни са тестовете за алергия в детска възраст?

Тук проблемът е, че малко по-трудно можем да постигнем съдействие от страна на пациента при кожно-алергичното тестуване. Много е трудно, също така, при дете под 5-годишна възраст да се направи добра спирометрия, така че да интерпретираме резултатите.

Кой начин на тестване е по-показателен при малките деца – кръвна или кожна проба?

Зависи от предпочитанията на родителите. Смята се, че резултатите от двата метода в голяма степен се припокриват.

Казахте, че може да има фалшиво положителни резултати – от какво зависи тестовете да са максимално коректни? Кога може да има фалшиво положителен резултат?

Фалшиво положителен резултат при кожните проби може да има при кожа с повишена реактивност, която е по-склонна да реагира при механично дразнене. Тук е ролята на специалиста да интерпретира кое е повишена кожна реактивност, кое е реакция на свръхчувствителност. Ако има специфични антитела за този алерген, за който правим пробата, би трябвало да се образува папулка (малка издутина) с околно зачервяване и локален сърбеж. При по-грубо убождане, по-изразено механично дразнене, също може да има кожна реакция, която да се отчете погрешно като сенсибилизация.

Колко успешна е имунотерапията в лечението на алергични заболявания?

Алерген-специфичната имунотерапия е единственото специфично и модифициращо алергичните заболявания лечение. Ефективно е при алергичен ринит, астма, хранителна и инсект алергия. Идеята е да създадем толеранс към алергена, към който индивидът е свръхчувствителен и който е причина за клиничните прояви. Прилагат се алергенни ваксини през определен интервал от време. Поне 4 години трябва да се провежда имунотерапията, за да има ефект. Целта е да се създаде поносимост към този алерген, така че да няма хронични прояви на алергия.

Значителен е успехът по отношение на инсект алергиите – към ужилване от пчела например. Над 90% е успеваемостта в тези случаи, а това са състояния, които могат да бъдат животозастрашаващи. Една тежка, системна реакция след ужилване от пчела или оса може да бъде потенциално фатална. По отношение на алергичния ринит също има добри резултати. Алергичният ринит увеличава три пъти риска от бронхиална астма, затова ранната намеса предотвратява по-късни усложнения и развитие на допълнителни алергични заболявания.
Останалите методи за лечение са насочени към симптомите. Антихистамините намаляват сърбежа и кожните обриви, назалните кортикостероиди намаляват локалното възпаление, инхалаторните кортикостероиди намаляват възпалението на дихателните пътища. Те повлияват симптомите, а имунотерапията променя хода на болестта от самото начало.

Това означава ли, че сме близо до дефинитивно лечение? Има ли излекуване?

Пълно излекуване, за съжаление, няма.

Чувала съм, че алергични изяви в детството се „израстват“ и в по-късна възраст не се проявяват.

По-скоро се говори за „атопичен марш“ – това е прогресията на алергичните заболявания в живота на индивида. Първата проява на алергия е атопичният дерматит. Следващите са хранителната алергия, алергичният ринит, бронхиалната астма, като не е задължително нещата да протекат по този начин при всеки индивид. В 85% от случаите атопичният дерматит се развива до 5-годишна възраст. Най-често при кърмачетата, в ранна детска възраст. 70% от децата след това постигат трайна ремисия.

При някои хранителни алергии – алергията към кравето мляко, соята, яйцата, 80-90% също стават толерантни към тези алергени още в предучилищна възраст. При голяма част от децата, които са имали пристъпи на задух и свиркащо дишане в хода на вирусни инфекции, до 5-6-годишна възраст тези симптоми отшумяват. Това също зависи от много неща – дали става въпрос за атопия, дали има допълнителна сенсибилизация или фамилна обремененост.

Съществува ли диагностика, която да покаже дали има предразположеност, още преди да са се появили симптомите на алергия?

Ако ме питате за някакав общ тест – такъв няма. Все повече научаваме за точния механизъм, по който се разививат алергичните заболявания. Има установени все повече генни вариации, свързани с алергични заболявания, но няма унифициран тест, който да направим. Ние наследяваме предиспозицията, а за самото развитие на болестта имат значение факторите на средата – климат, замърсяване, промяна в микробиома.

Кои са рисковите групи, освен хората, които имат в семейството си близки с алергии, има ли някакъв профил?

Личната и фамилна анамнеза са основни. Всяка алергична болест увеличава риска от възникване на следваща. Алергичният ринит увеличава риска от астма. Тежкият атопичен дерматит значително увеличава риска за развитие на хранителна алергия.

По-застрашени ли са хората със светла кожа, светли очи? Има и такива теории.

Не бих типизирала по такива белези. Водещи са фамилната обремененост и проявата на една алергична болест, която отваря път на следваща такава.

Какво е модерното лечение на алергиите? С какво разполага медицината сега?

Бронхиалната астма е едно от най-честите хронични заболявания. Над 300 милиона души по света страдат от астма. Там напредъкът е наистина огромен, защото се разбра много за механизмите, които водят до хроничното възпаление и това позволява персонализиран подход при лечението на болестта. При правилно подбран пациент ефектът от лечението на тежката астма с моноклонални антитела е наистина много добър.

Тази терапия платена ли е от НЗОК?

За астма е платена. За съжаление, едно от моноклоналните антитела за атопичен дерматит, което по света е реимбурсирано, у нас все още не се заплаща от НЗОК. Това е сериозен проблем, защото става дума за хронично заболяване, което протича тежко и е свързано с влошено качество на живот, значителни финансови средства за лечение и за медицинска козметика. Това се отнася и за хроничната уртикария. Има моноклонално антитяло, което в Европа е реимбурсирано за лечението на хронична уртикария, а у нас не е.

Да погледнем към пролетния сезон и възможните неприятни ефекти, върху хората с алергия. Как могат да облекчат състоянието си?

Трудно можем да ги посъветваме да избягват алергените. Най-малкото, което могат да направят, е да промиват назалната лигавица, така чисто механично смиват полените от лигавицата на носа. Могат да използват изкуствени сълзи, които образуват филм и предпазват конюнктивата на очите. Прилагането на локални назални кортикостероиди и антихистамини значително облекчава локалното възпаление, намалява симптомите, без да има нежеланите ефекти на системната терапия с кортикостероиди.

Може ли алергията да отключи друго заболяване?

Честотата на тревожните и депресивни състояния при пациенти с алергични заболявания е доста висока, защото те са с влошено качество на живот. Дори алергичният ринит, който често е подценяван, може да доведе до възпаление на средното ухо и до прогресивна загуба на слуха. Възможна е появата на ларингиална дисфункция от хроничната кашлица, заради задната хрема при хроничен ринит. Голям процент от пациентите с астма имат гастроезофагеална рефлуксна болест. При нелекувана астма може да се стигне и до хронична дихателна недостатъчност, а системите сърце-бял дроб са свързани.

Възможна ли е профилактиката при тези заболявания?

Профилактиката може да бъде първична – насочена към широката популация. Например мерките по отношение на тютюнопушенето. Тютюнопушенето по време на бременността и излагането на тютюнев дим след раждането, увеличава риска от развитие на бронхиална астма при децата на майките пушачки. Няма категорични доказателства за ползите от приложението на пробиотици и синбиотици с цел превенция на алергични заболявания. Идеята за намаляване на домашния прах за предотвратяване на развитието на респираторна алергия също не е довела до сериозни резултати.

Ограничителните режими при захранване на кърмачетата, за профилактика на хранителната алергия, не са показали особена ефективност. В последните години при високорисковите деца, по-ранното включване в диетата на някои храни, на фъстъците например, в по-голяма степен е довело до развитие на имунен толеранс. Подобни наблюдения се правят и за кравето мляко и за яйцата. Вторичната профилактика е насочена към това, когато има алергична болест да не се развие нова. Говорихме си вече за имунотерапията.

Има родители, които от самото раждане на детето, дори да няма атопична кожа, използват специална козметика, ограничават някои храни, стерилизира се и се дезинфекцира всичко до късна възраст. Това помага ли или пречи?

При атопична кожа, особено при високорисковите деца, ранното приложение на емолиенти и грижата за кожата имат значение. Крайните мерки за хигиена, не са довели значими резултати. Според „хигиенната хипотеза”, ограниченият контакт с микроби в ранна детска възраст може да доведе до значителни проблеми с имунната система и най- вече до развитие на алергични заболявания. Деца, които са израсли в семейства с много братя и сестри, живеят във ферма или с домашни любимци и имат по-честа експозиция на микроорганизми, по-рядко развиват алергично заболяване. Разбирам страховете на родителите, но прекаленото почистване не води до очаквания ефект.

За съжаление, делът на алергичните заболявания непрекъснато се увеличава, особено в икономически развитите страни, по много причини, някои от които засегнахме. Сега се смята, че 30% от населението по света има някаква алергична болест, а според Европейската академия по алергология и клинична имунология до 2050 г. 50% от населението в Европа ще има някаква форма на алергия.

Следете новините ни в GoogleNews