Доц. Нигяр Джафер: Профилактиката не попада във фокуса на управляващите, защото ефектите идват след мандата
В 2/3 от територията на страната населението няма достъп до здравна грижа. В някои от малките, отдалечени, труднодостъпни населени места хората не са виждали медицински специалист от десетилетия. В същото време опитът на мобилните екипи показва, че когато се създаде възможност за профилактични прегледи в тези райони, посещаемостта достига 90%. Хората имат нагласа за профилактика и нужда от медицинска помощ, но нямат достъп до тях, казва доц. д-р Нигяр Джафер, бивш председател и зам.-председател на Комисията по здравеопазване в Народното събрание и бивш депутат от ДПС. Разговорът с нея се състоя в рамките на 22-та среща на здравни експерти и журналисти, организирана от фондация МОСТ.
Непрекъснато говорим за профилактика и скрининг, но като че ли повечето от хората не правят разлика между двете. Ще обясните ли каква е тя, доц. Джафер?
Профилактиката, скринингът и ранната диагностика са принципи на водещите здравни системи и то далеч във времето. Специалистите знаят, че това са начините да се справят със сериозни проблеми като социално-значимите болести, но и с редките болести. Често понятието скрининг се използва изключително фриволно и се интерпретира по начин, който не е научно обоснован.
Първичната профилактика е тази, която може така да се намеси, че да предотврати възникването на дадено заболяване. Такъв пример е HPV ваксината, която може да предотврати във времето появата на рак на маточната шийка. Скринингът е вторичната профилактика. Той използва методи, които са достатъчно ефективни и достоверни за потвърждаване или отхвърляне на дадена диагноза, преди тя да се е проявила клинично. Преди да има болка, консумативен синдром, някакви промени, външни белези, преди да се прояви заболяването. Този метод има за задача да хване минимални промени, които иначе не е възможно да бъдат установени с образна диагностика например. Затова много отдавна светът работи със скринингови методи.
Асоциациите на онколозите по света – американската, европейската - препоръчват скринингови методи при определени видове рак - при рак на гърдата – мамография; при рак на маточната шийка - гинекологичен преглед с цитонамазка; при колоректален карцином при двата пола - изследване на окултни кръвоизливи във фекалиите. Има и много по-съвременни, прецизни методи, благодарение на развитието на технологиите в медицината, които скринират прекрасно, но не са подходящи за масов скрининг.
Скринингът може да бъде няколко вида според обхвата си. Най-ефективни са популационните скрининги. Те обхващат поне 70% от групата, която трябва да бъде проверена. Финландия е пример в скрининга на рака на маточната шийка. Там обхващат с първична профилактика, тоест с HPV ваксини, много голяма част от жените. Правят популационен скрининг от десетилетия, вследствие на което имат минимални стойности на заболеваемост и смъртност от тази локализация на карцином. България, за съжаление, се отчита с една много стръмна крива на повишаваща се заболеваемост и смъртност при обратните тенденции в световен мащаб.
Такива са резултатите, когато една държава няма работещи скринингови програми и това не е във фокуса на ръководните екипи в здравната система. Водещите ни онколози от много години говорят, че трябва да има национални скринингови програми, национален скринингов регистър, за да може да се правят сериозни анализи и да се създават стратегии за овладяване на проблема.
Според статистиката едва 38% са хората, които са направили профилактичните си прегледи и изследвания у нас. Безплатни са, дават възможност да прецениш състоянието си, но защо е толкова слаб интересът според вас?
Живеем в много парадоксална ситуация. В момент, в който всички плуваме в океан от информация, имаме достъп до какви ли не данни за рискови фактори, за рисково поведение, необходимост от ранна диагностика, се оказва, че хората не могат да бъдат мотивирани да провеждат профилактиката си. Друг е въпросът доколко е мотивиращо да отидеш при личния си лекар и да чакаш на опашка, особено ако си работещ човек, когато профилактичният преглед се изразява в това, влизайки от вратата той да те попита колко тежиш, колко си висок и да ти измери кръвното.
Има и друга гледна точка – голяма част от хората не знаят, че ако са здравно осигурени, могат да получат мамография при жените, мъжете - изследване на простатен антиген, че има друг тип изследвания, които им се полагат. Когато няма системност на тези усилия на институциите, няма достатъчно високо ниво на здравно образование, резултатите са такива.
Много често се коментира какви мерки трябва да се вземат, за да се промени това. По системата на моркова и тоягата – дали да бъдат наказания, дали да бъдат някакви поощрения. Един от лекторите на събитието, на което присъстваме - 22-то издание на срещата на фондация МОСТ - каза нещо много важно и просто: „Ако всички ние сме длъжни да отидем на преглед за автомобила си, защо приемаме по-лековато това, че сме длъжни да отидем на преглед за неща, които са свързани с нашето здраве?“
Защото ще ни глобят.
Санкциите тук не работят. Много е сложен въпросът. Недопустимо е да няма часове, които са свързани със здравното образование, затова си поставяме диагнози чрез гугъл и отглеждаме децата си по съветите на бг мама.
Знаете ли, това сме го говорили и с представители на Лекарския съюз. Немалка част от хората знаят какви прегледи им се полагат. Друг е въпросът, че общопрактикуващите лекари са много натоварени, особено тези, които са и педиатри. Човек дори да иска да запише час за профилактика трябва да чака със седмици. Освен това много голяма част от хората не живеят с мисълта за профилактиката. Тя не стои като някаква постоянна задача. Може би имат нужда да им бъде им бъде напомнено, този процес да бъде организиран. Като че ли организацията на процеса не мотивира хората да отидат да се прегледат.
Научно доказано е, че мотивацията човек да мисли за здравето си е много по-сериозна, когато има поставена диагноза и открита болест. Все повече се говори за т. нар. self management - самонаблюдение. Но сте права, че има много стъпки, чисто организационно, които трябва да се предприемат за повишаване на тази информираност и мотивация. За съжаление, проблемът с човешкия фактор в здравната система е много сериозен, дефицитът на медицински специалисти ще продължава да се задълбочава. Още преди пандемията за Европа се прогнозираше дефицит от над 2 млн. специалисти, голяма част от тях медицински сестри, лаборанти, акушерки, рехабилитатори. Комплексни са проблемите.
Друг е въпросът, че профилактиката не е попадала във фокуса на екипите, които управляват здравеопазването, защото ефектите от нея могат да бъдат видени години след като мандатът им изтече. Бързооборотната смяна на ръководни екипи, в който и да е сектор, респективно в здравеопазването, води до липса на стратегически решения по важни въпроси.
А защо липсва приемственост? В крайна сметка в това министерство работят едни и същи хора от години, а с всеки нов кабинет нещата започват отначало.
Най-вероятно засягате проблема за Синдрома на средния ешелон, който при тази бърза смяна на политически кабинети, седи предпазливо в креслото си, предпочита да не прави нищо, защото не знае каква ще бъде реакцията и каква ще е посоката, в която ще тръгне следващият екип. Само си дайте сметка колко министри на здравеопазването се смениха и първото им действие беше да отменят решения на предшествениците си. Ние загубихме, и сме на път да загубим, още европейски средства например за ремонта на филиалите на Спешна помощ и доставката на оборудване. Защото се оказа, че всеки следващ министър отменя правилата, по които трябва да се проведе обществената поръчка, защото има съображения, да не казвам по-остри констатации.
България е на път да загуби милиони по този проект, който беше много силно афиширан на моменти. Имаше министри, които нямаше с какво друго да се похвалят, освен че работят по този проект. Това е само един пример за липсата на последователност. Законодателната вакханалия също е умопомрачителна, смяната на правилата за работа, непредвидимостта с бюджета, ако щете. Ние имахме години, когато Касата работеше март месец по едни бюджетни параметри, а в средата на годината имаше друга актуализация. Това създава атмосфера на несигурност, непредвидимост, както за отделния служител, който работи на средно ниво, и персонала, който е изпълнител, така и за лечебните заведения. А стратегически въпроси – като профилактиката, която излиза много по-евтино за обществото, стоят назад в мисленето.
Кажете, доц. Джафер, кога евтиното за обществото е мотивирало участниците в системата, лечебните заведения да речем?
Евтиното за обществото може да не мотивира лечебните заведения, но би трябвало да мотивира екипа на съответния министър на здравеопазването. Защото разумното харчене на публичен ресурс, който е формиран от здравните осигуровки на хората, би трябвало да е най-сериозният приоритет и обект на контролните органи, да не влизам в друга сфера, че има и други санкции. Нямам обяснение защо в Плана за възстановяване и устойчивост основно говорим за санитарната авиация, но не направихме възможното да се заложи на мерки, които наистина ще доведат до ранна диагностика, до създаване на инфраструктура, която ще ни помогне в ситуации като пандемията, за която се оказахме абсолютно неподготвени. Това е ангажимент на висшето ръководство на сектора, на политическите кабинети, на съответния министър на здравеопазването и екипа му.
Имаше министри, които си изкараха мандата с тези медицински хеликоптери и със Спартана, който летеше напред-назад.
Така е, но все пак има проблясък и аз виждам, че има напредък в електронното здравеопазване през последната година. Опитите за въвеждане на е-рецепта, е-бележките, (макар че там не очаквам кой знае какъв ефект) са положителни стъпки. Но има много затлачени проблеми, които чакат решение, някои от тях от десетилетия.
Във връзка със скрининга искам да припомня, че България имаше една от най-добрите скринингови програми за женско здраве преди прехода. Все още жените от по-възрастното поколение си спомнят за задължителните прегледи по предприятия, по възрастови групи с много ясно разписани правила как да се организират.
Днес позитивната информация идва от община, която организира скринингов преглед, от неправителствена организация, която прави нещо по темата, от работодател, който осигурява пакет от прегледи за своите служители. Но трябва да сме наясно, че тези усилия и ентусиазъм не могат да заменят държавата. Системността на решенията трябва да дойде от нея. Усилията на организациите трябва просто да я подпомагат.
Сега имаме заместник-министър с експертизата на СЗО. Това е човек с нагласа за профилактика, за здравно образование. Ще се променят ли според вас нещата?
Много се надявам експертизата, която носи този зам.-министър, да бъде от полза, но пак казвам, нужен е екип, който да работи с тази нагласа. Това можем да коментираме, когато видим, че са заложени необходимите финансови средства и организационната матрица, по която ще се случват нещата.
Кой трябва да бъде мотивиран - лекарят или пациентът, за да има ефективна профилактика?
Мотивацията трябва да бъде и за лекаря, и за пациента. Защото без достатъчно добро финансово покритие медицинските специалисти няма да се впуснат в тази дейност. Това го видяхме с прословутата програма „Спри и се прегледай“, когато България отново загуби пари за профилактика и скрининг и то с точно определена цел, защото нямаше достатъчно добра информационна кампания.
Имаше някакъв опит за мотивиране на личните лекари, по-добро заплащане при по-висок обхват на пациентите, провели профилактиката си. Това проработи ли?
Не проработи, но тук отново трябва повече контрол, може би трябват по-добри финансови стимули. Аз мисля, че обществото може да си позволи по-добро заплащане на подобни дейности. Тук се абстрахирам от клишето, че един лев за профилактика спестява много повече пари за лечение. Беше даден много красноречив пример в тази връзка, мисля, че от проф. Литвиненко – че има генетично заболяване, при което скрининговият метод струва 5 долара, но може да спести над 5 млн. лв. за лечение на един-единствен пациент.
Професорът каза и че вече четири пъти внася предложението за този неонатален скрининг. Не му отказват, но и нищо не се случва.
Вероятно предложението потъва в чекмеджето на някого, който напуска министерството след няколко месеца, или отива в коша. Стигаме отново до проблема с бързооборотната смяна на министри, това е в ущърб на медицинските специалисти и пациентите. Да пожелаем по-дълъг хоризонт на работа на този екип на Министерството на здравеопазването, с фокус в областта на скрининга.
Друг от лекторите на срещата каза, че 5% от БВП за здравеопазване са малко. Но как може да бъде убеден пациент, който редовно доплаща половината от средствата за лечението си, че бюджет над 7 млрд. на НЗОК е недостатъчен?
Аз бих поспорила по констатацията, че са 5% от БВП. Официално са толкова, но дори ако се абстрахираме от нерегламентираните плащания в системата, регламентираните дават още един много сериозен ресурс към плащанията в системата. Имаше доклади, които констатираха какъв е обемът на тези средства.
Факт е, че българският пациент продължава да бъде късно диагностициран и най-много доплащащ за лечение. Това не е моя констатация, не е констатация на някоя медия или на проучване, което обхваща хиляда потребители. Това е констатация на Евростат. Българският пациент, дори да е здравноосигурен, доплаща близо 50% от джоба си за лекарства, за медицински изделия, за избор на екип и други неща, които се отчитат като екстри, но не са, защото са част от съвременното медицинско обслужване. Така че аз бих оспорила това и не само аз, то е оспорвано от Евростат и много други институции. Прозрачността трябва да е основен признак на харченето на публични средства.
В дигитализацията ли е ключът към тази прозрачност?
В дигитализацията, в повече възможности за проверка на данни, реални резултати от тези проверки и в повече контрол.
Имате интереси в областта на скрининга на онкологичните заболявания в труднодостъпни и отдалечени райони, защитили сте дисертация по темата. Как може да бъде ефективен той?
Проблемът става все по-актуален, защото в 2/3 от територията на страната населението изобщо няма достъп до здравна грижа. Когато им се наложи, хората трябва да пътуват надалече до университетска болница. Много често не могат да стигнат и до болницата в областния си център. Има населени места, в които не е стъпвал крак на медицински специалист от десетилетия. Цяло щастие е да има пенсиониран фелдшер или медицинска сестра, които живеят там.
Този проблем е много сериозен, защото ние доказахме категорично, че и хората от тези места, независимо от техния образователен статус, възраст, етническа принадлежност, имат нагласа да посещават профилактични прегледи. Когато се правят такива прегледи с мобилни екипи, интересът е над 90%, независимо дали става дума за гинекологичен екип, за екип с мамограф или екип, който търси друга локализация на карцином. Когато обаче не направиш достатъчно добра разяснителна кампания резултатът не е такъв. Това може да се случи когато местната общност е въвлечена с хора, които имат авторитет в общината, с представители на самата общност.
Всъщност примерът със здравните медиатори в най-новата ни история е доказателство за това. Знаете, че има маргинализирани групи, при които достъпът и разговорът са много трудни. Но когато тези общности имат добрите примери на образовани хора, които приемат с респект, това може да се случи. Здравеопазването трябва да стъпи на подобни пример и модели.
Разбира се, не става въпрос само за групи хора, живеещи в отдалечени полу-планински места и т. н. Много общини сами тръгнаха да се спасяват, например Троян. Те правят един прекрасен проект с плевенския медицински университет, благодарение на усилията на кметското ръководство. Поздравления за това! В Кърджали с един мобилен екип, който работи в оборудван бус, също се предлагат възможности на хората, живеещи в селата като изследване на кръв, урина, елементарни неща, които също имат скринингов характер. Това са реалностите. Специалисти няма да достигат. Дори да се приложи телемедицина, използвайки възможностите на дигитализацията, човешкият фактор все повече ще трябва да работи при определени условия.
Това, че общините и съсловието започват да предприемат някакви действия е положително. Колеги от варненския медицински университет например, проведоха събитие, на което общопрактикуващи лекари коментираха скрининга, който трябва да извършват, заедно с водещите онколози. Присъствала съм на събитие, на което гръдни хирурзи заедно със специалисти по образна диагностика си обещаха да работят за създаване на гайдлайни (правила) за поведение.
Хората искат да знаят алгоритмите, които могат да им дадат сигурност и гаранция, че си вършат работата по правилата на науката. Законодателят много отдавна разписа правилата за добра медицинска практика. Има научни дружества, които не направиха нищо, за да се случи това. Защо? Това е въпрос, който трябва да си зададат други. Самото съсловие вече показва, че има нужда от правила за работа. Медицинските специалисти ще са по-спокойни и ще се чувстват по-защитени, когато има определени правила за поведение.
Това кореспондира и с темата за лекарската грешка?
Също и това. Макар че понятието „лекарска грешка“ не е формулирано точно и в световен мащаб. Аз бих използвала по-широкия термин – „медицинска грешка“, защото той включва много повече неща. Дори ситуации, в които самата наука няма подход за решаване на проблема, заради несъвършенства в диагностиката или в лечебните методи. Нека не забравяме, че в медицината 2 и 2 невинаги е 4. За съжаление, тя е наука, която се опитва да помогне на хората, но невинаги успява. Въпреки всичко аз съм от хората, които са за дефиниране и за това да се говори по темата „медицински грешки“. Това е в полза и на пациентите, и на медицинските специалисти.
Изкушавам се да ви попитам, какво мислите за една законодателна идея, журналистите да пазят престижа на съсловието ви?
Аз съм против това медиите да бъдат обвинявани, че представят проблеми, ситуации, в които очевидно системата не е реагирала адекватно. Против съм и това обаче да бъдат оклеветявани хора, които просто работят. Проблемът с бърнаут синдрома е всеизвестен. Не лекарите и сестрите са виновни за ситуацията. Това отново е отговорност на хората, които са овластени да вземат решения.
Много пъти в критични ситуация, когато екип на Спешна помощ влиза в сблъсък с пациент или пък се оказва, че реакцията не е съвсем адекватна, става въпрос за проблем в организацията, за системен проблем, натрупван с години, а не за грешка в поведението на медика. Но аз мисля и че обществото трябва да реагира много остро и когато пациент в алкохолно опиянение танцува върху линейка, или пък излишно се звъни на 112 без да се търсят други възможности. Дори и за това са разписани санкции в законови текстове. При нас проблемът е какво се случва в реалността.
Според мен подходът трябва да е балансиран. Да се търси равноотдалечена информация, защото истината е винаги някъде по средата. И едната, и другата крайност не трябва да бъдат толерирани. Все пак мисля, че проблемите в системата са по-скоро системни, на ниво организация, натрупвани с години, отколкото лични. Затова смятам, че престижът на професията трябва да е грижа на Министерство на здравеопазването, а не на пациентите, журналистите или на съсловието. Категорично.