Доц. Михаил Околийски: В България психичното здраве не е приоритет

"70% от хората с с депресивно разстройство у нас не получават никаква грижа, а при тези, които я получават, тя не е достатъчно ефективна", коментира доц. Михаил Околийски, експерт в Офиса на Световната здравна организация в България, на кръгла маса, посветена на депресията. Не е изненада, че и в този сектор на здравеопазването приоритетите са сбъркани - с най-добро финансиране е болничното лечение, а превенцията отново е натикана в ъгъла. И това, по думите му, няма да се промени, докато средствата за психиатрична и психична грижа отиват за ремонти на болници и обзавеждане на директорски кабинети. Изходът е в инвестиране в обучения на медицинския персонал, във финансиране на амбулаторната помощ, в създаването на центрове за психично здраве. Така пациентът може да бъде поставен в центъра на системата, смята експертът.

Доц. Околийски, Националната стратегия за психично здраве 2021-2030 вече е факт. Оказа се, че приемането ѝ е било забавено с година и половина, оправданието е пандемията. Това ли е причината според Вас или става дума за липса на интерес у институциите?

Традиционно, в България психичното здраве не се разпознава като важно и като приоритет и затова държавата много слабо го финансира - особено стационарното лечение, което се случва през Министерството на здравеопазването и през НЗОК, която финансира амбулаторното психично здраве. Средствата са ограничени до прегледи от психиатър, веднъж месечно, и са твърде недостатъчни за добра терапия. По никакъв начин не се финансира психологическата и психотерапевтична помощ.

Това е проблем, на който се опитваме да обърнем внимание от много години, защото във всички страни от Европейския съюз здравноосигурителните каси покриват подобен тип интервенции. Модерната помощ трябва да включва, освен психиатрична и психосоциална помощ, подкрепа на хората с тежка психична болест в общността, където живеят, за да се ресоциализират; подкрепа на трудовия пазар; в човешките отношения. Това отсъства, макар че има някои добри практики, създадени през годините.

За първи път, по проект на Пакта за стабилност, създадохме център в Благоевград, който послужи за модел на подобни центрове и другаде, но големият проблем е, че те са под шапката на Министерството на труда и социалната политика и не са координирани от Министерството на здравеопазването. Междусекторното сътрудничество липсва. Хората получават някаква социална услуга, но медицинската не е осигурена. Опитът да се координира тази подкрепа през годините е много труден.

СЗО има насоки за добра практика и създаване на психични здравни услуги в общността, за превенция на психичните проблеми при депресия, при тревожни разстройства, при посттравматично стресово разстройство, но те много рядко намират приложение. Имаше добър модел на колегите от Националния център за обществено здраве и анализи, които спечелиха проект към Норвежкия финансов механизъм. Обучиха доста общопрактикуващи лекари, но това беше, и е, крайно недостатъчно. Трябва да се мултиплицира този проект и да се развие още повече.

Оправданията с пандемията изобщо не са валидни, защото точно тя показа огромната необходимост от интервенции на психичното здраве. Много хора, които имаха проблеми по време на изолацията, се обостриха заради финансовата несигурност. Други, които не са имали такива проблеми, за първи път ги получиха под формата на депресивни и тревожни разстройства, злоупотреба с вещества, алкохол, цигари, повишени нива на насилие. Тези причини в други страни доведоха до създаването на подобен тип интервенции, но в България това не се случи. Нямаше никакво любопитство към това какво може да се направи допълнително.

Плана за възстановяване и устойчивост, който беше създаден и приет от Европейската комисия, беше консултиран от СЗО по молба на Комисията и се опитахме да го направим по-адекватен. Опитахме се да кажем, че в сферата на психичното здраве не трябва да се ограничаваме само до ремонт, смяна на дограма и обзавеждане на директорски кабинети, но не успяхме особено.

По време на кръглата маса "Лицата на депресията - предизвикателства и отговорности" Вие казахте, че парите трябва да отидат при пациентите. Това как може да стане? Един от колегите Ви спомена, че в този сектор липсва икономическият интерес, защото няма бърза възвращаемост на инвестициите.

Трудно има възвръщаемост в тази сфера, защото не се мисли дългосрочно. Идеята за възвращаемост при психичното здраве е човекът да не губи приноса си към обществото, да работи, да бъде полезен, а не да бъде субект на социално подпомагане. Става дума за човешки права. Има международна конвенция за защита правата на хората с увреждания, която гарантира на хората с психично заболяване достъп и права като на всички други - право на хуманно лечение; на живот в общността; на интимна сфера. Всичко това не се разбира и не се подкрепя.

Начинът пациентите да са в центъра на системата е да се инвестира в обучение на персонала - на психиатрите, на медицинските сестри, на санитарите, така че да променят нагласи и да бъдат много по-адекватни и сензитивни към болежките на психично болните. Това се случва с обучение, с тренинги, с инвестиции в продължаващото образование, каквото почти липсва. Другото е създаването на информационна система, за да може да се гарантира пътят на пациента през системата.

Защо има съпротива към въвеждането на информационна система за хората с тези заболявания?

По незнайни причини Министерството на здравеопазването не подкрепи това предложение, въпреки че софтуерът, който бяхме създали, щеше да бъде безплатен за приложение. Това е система за ежедневна работа, клинична, административна, но и с пациентски досиета, защото всеки случай е индивидуален и ако не се съхранява тази информация, при всеки нов специалист ще трябва да се започва отначало. Нашите пациенти невинаги съхраняват тази документация и, отивайки при друг психиатър или психотерапевт, при нов епизод на лечение, са затруднени да кажат какво се е случвало до момента, какви медикаменти са приемали. Без информационна система това не може да се осигури.

И другото, което може да се промени у нас, е превенцията. Не се залага на превенцията, за да не се случват голяма част от психичните проблеми, защото те са обусловени от средата. Има, разбира се, семейна обремененост при някои заболявания, но повечето психични проблеми се случват поради стрес, лоши човешки отношения и т.н.

Кой е успешният подход за превенция? Дали неправителственият сектор трябва да има водеща роля?

Не. Трябва да има адекватно обучение по психично здраве в училищата, дори в детските градини. Това е заложено в Плана за възстановяване и устойчивост, въпросът е да се имплементира правилно. От българския офис на СЗО предложихме помощ, но тя не беше прегърната.

С какъв аргумент не приеха тази помощ, имаше ли въобще някакво обяснение?

Не.

Изисква ли се някакво финансиране?

Финансиране по принцип се изисква, за да може да се гарантира устойчивост на процеса, но парите не са най-важното. Най-важното е желанието на страната да си партнира с подобен тип институция, каквато е СЗО, за да подобри политиките си.

Направи ми впечатление един термин, който споменаха много от колегите Ви. Той е акцент и в стратегията за психично здраве – био-психо-социален подход. Какво се има предвид - последващата грижа, социализацията на човека след лечение?

Има се предвид не само биологичната страна, не само лечението с медикаменти, които в голяма част са осигурени, макар и с частично реимбурсиране. Медикаментът сам по себе си облекчава симптома и създава фон, на който да се случи генералната промяна в живота на човека към по-добро, а тя се случва чрез този био-психо-социален модел: с психотерапия; с разбиране на перспективите пред човека; с когнитивно-поведенческа терапия. Така той може да изгради той умения и социална компетентност за свързване с другите хора: как да се представи при интервюта за работа, как да задържи тази работа; как да харчи парите си; как да се грижи за външния си вид, за домакинството – всичко това са умения, които част от хората нямат и няма как да получат, ако няма социални работници, рехабилитатори.

В случая най-важното е, че липсва нещо, което ние навремето въведохме - имаше такава професия в НБУ и в Югозападния университет – „водещ случая“. Това е човекът, който координира целия процес, за да може пациентът да получава както лечение, така и психосоциална рехабилитация. За съжаление, през годините това не се подкрепи и отпадна като професия. А е ключово. Във всички други страни тези хора са най-важните. Не е задължително да са лекари, дори най-често са социални работници, психолози.

Казвате, че хората с психиатрични и психични заболявания са най-уязвими, семействата им често са разорени. Струва ми се, че те се въртят в затворен кръг – за да получат адекватно амбулаторно лечение, трябва да посетят специалист, а голяма част от практиките са частни и скъпи. В същото време без преглед тези хора не могат да получат рецепта. Като я получат не могат да си позволят да си купят лекарствата… Как се излиза от този кръг?

Излиза се с приоритизиране на психичното здраве като важен лост за бъдещето на страната. Психичното здраве е разпознато като приоритет в повечето страни, включително и от СЗО като един от петте най-големи приоритета в момента. И не само разпознаването на хартия и като някаква имагинерна визия, а със средства, с финансиране.

Успя ли този сектор да привлече едно „добро парче“ от финансирането по Плана за възстановяване?

За съжаление, финансирането за психично здраве е много малко. Очаквахме да е много по-добро. Около 27 млн. е, което е крайно недостатъчно.

Един друг проблем ми беше подсказан, че в самата гилдия – между представителите на амбулаторната практика и специализираните болници има сериозни противоречия. Не назоваха проблема, но казаха „ще се ориентирате по това, къде ще отидат парите“.

Много хора се изживяват като феодали в лечебните си заведения и не искат да има контрол върху работата им или съобразяване с някакви алгоритми за добра практика. През последните 20 г. част от колегите са големи противници на всякаква промяна и реформа в тази сфера.

Къде според Вас има нужда от най-много средства – в превенцията, амбулаторната практика, болничното лечение?

В болничната със сигурност не, защото тя лекува последствията. Най-големите инвестиции трябва да са в превенцията и в амбулаторната грижа, която да е бърза и мобилна. Когато човек има проблем, той веднага да бъде атакуван, за да не се хронифицира, за да не се отлага. Трябва да се инвестира в живота в общността, в Центрове за психично здраве. В София има само един такъв център - Зелената къща на Глобална инициатива в психиатрията. А във всеки квартал на София трябва да има поне един или два такива центъра.