Да подадеш ток към сърцето от точното място

Това е разговор за електричество и електроди с... кардиолог. Какво го провокира? През май в Клиниката по кардиология на Александровска болница демонстрираха за пръв път у нас нов метод за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност. Интервенцията беше осъществена по време на практически уъркшоп, посветен на съвременните техники за поставяне на пейсмейкъри.

Медицинското обяснение на нововъведението е "имплантация на деснокамерни електроди при конвенционални пейсмейкъри и ресинхронизираща терапия, наречена „селективно пейсиране на ляво бедро на възбудно-проводната система на сърцето”. Д-р Светослав Куртев, завеждащ Отделението по електрокардиостимулация и електрофизиология в Александровска болница, търпеливо „преведе“ на пациентски език същността на новия метод и ето какво разбрахме: Пейсмейкърът има електроди, които се поставят „някъде“ в сърцето. С новия метод тези електроди се поставят точно там, където е физиологичното (естественото) им място – така се пести батерията на устройството и се минимализират страничните ефекти, които могат да се появят с годините. Според д-р Куртев методът е революционен и със сериозни ползи за пациента.

Д-р Куртев, методът за поставяне на пейсмейкър, който е бил демонстриран на уъркшопа, се прилага за пръв път у нас. В какво се състои уникалността му?

Може би трябва да започна малко по-отдалеч. Идеята да направим нещата да изглеждат максимално физиологични, така както природата ги е измислила, е възникнала преди около 30-40 години, но не е била активно разработвана до този момент. Преди няколко години по света започват да се ориентират към този начин на пейсиране (поставяне на електродите на пейсмейкъра) като първоначалният вариант е да се пейсира в т.нар. сноп на Хис – това е главната точка на възбудно-проводната система на сърцето.

Каква е тази система?

Тя самосамозаражда електрически импулс, който се превежда до различните участъци на сърдечните камери.

Сърцето има своя електрическа система?

Точно така. Има нещо като „кабелчета“, по които тече ток. Този ток, в голямо количество, може да тече и под клетките – от клетка до клетка, но това не е физиологичен начин и нещата се случват по грешен модел.
До този момент правехме точно това – слагахме електрод някъде в една от камерите на сърцето и възбуждахме всички клетки в сърцето. Идеята на физиологичния пейсинг е да сложим този електрод, това кабелче, в тази възбудно-проводна система и да имитираме физиологичния модел. Защото той е по-бърз. Предаването от клетка до клетка дава закъснение от милисекунди, което се отразява на помпената функция на сърцето. А когато го направим така, както природата го е измислила, става бързо и по естествен за сърцето начин.

Преди 5-6 години започна да се прилага т.- нар „хисов пейсинг“ в главния възел, за който споменах преди малко. За съжаление, този тип поставяне на пейсмейкър има недостатъци при хора с очаквана продължителност на живота 10-20-30-40 г.. Проблемът е, че се хаби много ток за да се възбуди тази част от възбудно-проводната система и това води до много бързо изтощаване на батериите на устройствата, които имплантираме. Става трудно приложимо на практика, с хаотичен успех. Честата смяна на батерии е неприемлива от медицинска гледна точка, защото покачва риска от инфекции. Затова, макар и близък до естествения за сърцето, този метод не успя масово да се наложи.

Устройството, с размер на монета, което съживява сърцето

Малко по-късно, през 2020, излезе нов метод. При него електродът се поставя и завива там, където е физиологично определеното му място. След няколко месеца на бурно развитие на тази техника виждаме, че недостатъците на предишните подходи ги няма. Този метод може да се прилага и при хора със сърдечна недостатъчност. Имаме все повече данни при пациенти с нарушения във възбудно-проводната система, можем да коригираме това нарушение, така и обемите, и размерите на сърцето намаляват, и помпената функция на сърцето се повишава.

Какво направихме ние за пръв път в България? Приложихме една добре позната до този момент терапия (ресинхронизираща) за пациенти с такива нарушения, при които се опитваме това закъснение в подаването на „ток“ към сърцето, за което говорих, да го коригираме по някакъв начин. Как го коригираме – един електрод някъде в дясна камера, а другия електрод в лява камера – двата електрода пускат импулси едновременно и водят до едновременно съкращение на камерите. Много ефективна терапия, но за съжаление 30-40 % от пациентите, не отговарят оптимално и все още не знаем защо.

При тази ресинхронизираща терапия един електрод се вкарва във венозната система на сърцето и се синхронизира с това, което е в дясна камера. Това, което направихме, е този електрод от дясната камера, който досега се слагаше на неопределено място, да се поставя във възбудно-проводната система. По този начин комбинираме двете терапии – ресинхронизиращата и т. нар. коригиращ пейсинг. Предполагаме, че това ще доведе до големи ползи за пациента. Имаме положителни предварителни данни.

Както разбирам това е някаква „сърдечна електротехника“, д-р Куртев. За какви пациенти е подходящ методът?

Точно така, има много електричество. Това е метод, който е подходящ за всички пациенти, нещо като революция в електрокардиостимулацията. В един момент всички осъзнаваме, че да сложим електрода, където и да е, не е добре за пациентите, защото дори при здраво сърце, в рамките на 10-ина години 5 до 10 % от пациентите развиват сърдечна недостатъчност, сърцето отслабва, няма същата помпена функция. Предполагаме, че това се дължи именно на факта, че досега поставяхме въпросния електрод на неопределено място. Да, той спасява живот, дава импулси, но с течение на времето поради това, че ги дава по нефизиологичен начин, води до сърдечна недостатъчност. Нея пък лекуваме с ъпгрейд на устройствата, но невинаги е успешно.

Има ли пациенти, при които този подход не се препоръчва?

По никакъв начин няма негативи за пациента, напротив, ще има позитиви, ако неговото кардиологично заболяване прогресира. За това казвам, че има само предимства. Единственият недостатък е за оператора, защото манипулацията е много сложна. На пръв поглед изглежда лесно, но всъщност съвсем не е.

Устройствата, които се използват, по-различни ли са?

Не, конвенционални пейсмейкъри. Еволюцията на метода е в това, че сме намерили начин да идентифицираме, че сме на точното място в сърцето, че сме доставили електрода до него и че сме го завили достатъчно стабилно, за да стои там. Това е приложимо с пейсмейкъри, които използваме както при липса на пулс, така и за лечение на сърдечна недостатъчност с множество електроди.

А какво струва на пациента?

За пациента нищо не се променя. Електродът и пейсмейкърът се заплащат от НЗОК. Има и едно допълнително устройство (дезиле), което насочва електрода в точната област.

Щом Касата няма отношение към метода, вероятно няма проблем да продължите да работите по този начин?

Има временен проблем заради глобален недостиг на водачи (дезилета), защото всички центрове започват да работят по този начин, а фирмата, която ги предлага, е една и не може да отговори на търсенето. Разбира се, желателно е да има добра апаратура и опитен оператор. Това е процес, който не може да се случи веднага, но посоката е тази. В близко бъдеще вероятно много голям процент от пейсмейкърите ще се имплантират по този начин.