Д-р Вълкан Иванов: У нас масово се работи със стари мамографи, малките тумори на гърдата не се откриват

Д-р Вълкан Иванов е хирург и консултант по онкопластична хирургия на гърда. През 2017 година се завръща в България след 6-годишен престой в Обединеното кралство, където придобива значителен опит в областта на хирургията на гърда. През последните пет години (2017-2022) работи у нас и в чужбина за болници, сред които Oxford University Hospitals, John Radcliffe Hospital и Princess Alexandra Hospital Trust – Harlow, Essex. Той е един от инициаторите за свикване на първата Национална конференция на хирурзите на гърда, чийто акцент беше създаването на асоциация, обединяваща този вид специалисти, и създаването на центрове, специализирани в лечението на рака на гърдата.

Д-р Иванов, като че ли онкопластичната хирургия у нас все още няма популярността, с която се ползва в други страни. Какво представляват тези операции, всяка пациентка с рак на гърдата ли е подходяща за тях?

Хирургията на карцином на гърда се разделя на два основни типа. Единият тип са органосъхраняващите операции, когато се отстранява само туморът и се запазва гърдата, формата и естетиката ѝ. Другият тип операции са свързани с отстраняването на млечната жлеза т. нар. мастектомия, като там вече е възможно да се процедира с реконструкция или без реконструкция. За всеки тип операция си има подходящ пациент.

Допреди 10-ина години в България битуваше мнението, че при тумор с над над 2 см големина, трябва да се отстрани цялата гърда. В момента се взема предвид съотношението големина на тумор спрямо големина на гърдата. При гърда, която е например чашка D, тумор с големина 3 см може да бъде отстранен успешно, ако е единичен, и да се запази формата, конфигурацията на гърдата, без да се налага мастектомия. В случая мастектомията не води до по-добра преживяемост сред пациентите, а нанася голяма физическа и психическа травма на жената, особено при младите жени.

Експерти: У нас ракът на гърдата често се оперира от хирурзи без опит

Мастектомията е неизбежна в няколко случая. Когато има повече от един тумор и няма как да се запази формата; когато е обхваната голяма част от кожата на гърдата или зърното; при изразен клиничен стадий на туморите и при пациенти, които са с генетичен риск. Между 40 и 50% е рискът при тези пациенти да развият не само карцином на гърдата, а и на яйчници и на матка. Тогава се препоръчва, независимо от големината на тумора, да се направи мастектомия и на един етап гърдата да се изгради с имплант.

Използват се различни видове импланти. Единият вид импланти се наричат експандери, когато на жената ѝ предстои лъчетерапия се слага отдут, празен имплант и през един специален порт се вкарва течност, за да се създаде обем. Поставя се, извършва се лъчетерапия и след това се надува.

Това временен имплант ли е?

Може да е временен, може и да е постоянен. Тъй като лъчетерапията уврежда кожата, ако се сложи имплант и се облъчи има голям риск оперативната рана да се отвори и имплантът да излезе. Възстановяването се забавя много. Затова се използват тези екпандери. При пациенти, при които не се очаква да има лъчетерапия, се слага постоянен имплант. Може да се постави под мускул, под жлеза. Има биологични платна, с които се покрива. Използват се най-различни видове оперативни интервенции, които се съобразяват с пациента.

Другият тип са отложените реконструкции, при които на един етап се премахва гърдата, тоест пациентката е с плосък гръден кош и след като протече цялото лечение се започва – поставяне на експандер, преместване на мускул от гърба, поставяне на имплант, но това е свързано с поне две, а често се налагат и 3-4 операции.

Това се опитваме да избегнем - когато е установено, че има няколко тумора в гърдата, когато е установено, че не може да се направи съхраняваща операция и се налага мастектомия, пациентката е подготвена, в един етап може да се отстрани гърдата и да се постави имплант. Това спестява и на хирурга, и на пациента страшно много драма.

Има ли някаква разлика в периода на възстановяване, когато пациентката е претърпяла две интервенции в една операция?

Има. Колкото е по-продължителна оперативната интервенция и по-голяма оперативната рана, периодът на възстановяване е по-дълъг. Но при всички положения една операция крие по-малък риск от усложнения, отколкото две или три.

При мастектомиите, без реконструкция, във Великобритания, пациентката се изписва на следващия ден с обезболяване. В България има задължителен престой от три дни, но това е абсолютно ненужно. Пациентката може да бъде изписана с дреновете и тези дренове да ги проследява сестра. При органосъхраняващите операции жената се изписва същия ден.

Тук сме свикнали да лежим в болница и смятаме, че колко по-дълъг е престоят, толкова по-добре ще ни излекуват.

Оказва се, че това е една от причините лечението в клиниките и отделенията да не е на ниво, защото колкото повече пациенти има, толкова по-трудно ги обгрижват медицинските сестри, които са недостатъчно. Освен това престоят в болница е свързан с вътреболнични инфекции, има много други последствия. Пациентът може да постъпи с едно заболяване, а да излезе с две, което навсякъде в Европа се стремят да избегнат. Освен това, в домашна обстановка възстановяването е много по-добро. Ако се правят регулярни превръзки, пациентката може да отиде до болницата, да си смени превръзката. Не е задължително да лежи 24 часа заради една визитация в 8 сутринта на която да бъде направено това.

А какво струва една такава операция с отстраняване на гърда и поставяне на имплант във Великобритания, съпоставена с цената у нас?

Във Великобритания подобна операция се поема напълно от здравната система. Пациентът не доплаща на никой етап нищо. За хирурга няма невъзможни неща, защото всичко, което му е необходимо, се осигурява, независимо каква е цената.

В Англия са изчислили, че една минута оперативно време е 60 паунда. Така че, ако се предоставят на хирурга нова апаратура, нови възможности, които да спестят това оперативно време, се оказва, че скъпите инструменти излизат евтино.

Доколкото съм запознат, в България пациентките заплащат импланта. Той може да е с различна цена според фирмата доставчик, но варира между 300 и 400 евро на имплант. Можете да сметнете колко ще трябва да заплати жената при отстраняване и реконструкция на двете гърди. Освен това в частни болници цените може да са от плюс безкрайност до два пъти плюс безкрайност. Те сами се определят цените и в това няма нищо лошо, ако спечелят доверието на пациентката и тя има финансова възможност да заплати.

За съжаление, пациентите, които имат финансова възможност, предпочитат да се оперират в Турция. Не заради друго, а защото има последователност. Турската здравна система работи изцяло по американските гайдлайни и там се изработва план за лечение. На всеки етап на пациента му се казва кое колко струва. Пациентът си прави сметка и знае, че няма да има изненади.

От Ваши колеги тук съм чувала, че ние имаме достъп до най-съвременните терапии за лечение на онкоболни – таргетна терапия, имунна терапия..., а в същото време статистика на Европейския парламент за онкологичните заболявания сочи, че едва 4 от 10 пациенти с рак у нас достигат преживяемост 5 години. Защо е така?

В Европа най-висока е честотата на карцином на гърдата в Холандия и Белгия над 200 на 100 000, в същото време те имат по-добри показатели от нас. Замислих се защо е така. В тези държави скринингът, профилактиката, започва в ранна възраст и те откриват туморите в много ранен клиничен стадий. В Англия ми се е случвало да оперирам 3 мм карцином. Как мислите се откриват 3 мм карцином в една гърда – чрез скрининг, на мамография, пациентката е извикана в специален час за мамография и е видян калцификат. Той е бил биопсиран още там на мамографа, установено е било, че има карцином.

Едва 4 от 10 пациенти с рак у нас живеят над пет години

Трябва да се изчистят всички мамографи, които снимат на рентгенови плаки от цяла България, да се сложат дигитални мамографи, специалистите да се обучат да работят с тях, да започнат да се откриват малките тумори по няколко милиметра, защото когато ги оперираме в стадий нула процентът на излекуване е 100. Тогава пациентката дори няма нужда от химиотерапия.

У нас основния проблем е, че пациентките идват във 2-ри 3-ти клиничен стадий. В тези стадии рискът от рецидив на тумора е голям. Рискът таргетната терапия, неоадювантната химиотерапия да не проработят също е голям и се получава порочен кръг. Затова нашите резултати не са добри. Когато има добра профилактика, когато започнем да хващаме туморите в ранен стадий, резултатите ще се подобрят.

Има стигма над тези прегледи и мамографии, жените се страхуват да отидат на такъв преглед, дори тези, които са фамилно обременени. Може би профилактиката трябва да бъде организирана по друг начин?

Това, което смятаме да предложим на ниво здравно министерство, е във всеки областен град да има по един център, който да е оборудван със съвременен мамограф, съвременен ехограф, ЯМР. Да има онкологичен комитет, който да разглежда всеки пациент внимателно и тогава нещата ще се променят.

Преди месец се прибрах от Англия, там тази година, към всеки център бяха изградени клиники за фамилно обременени пациенти. Те се отделят в специален пул, прави се генетично дърво и периодично се консултират, викат ги на преглед, при нужда се прави ехограф, мамограф. Наблюдават ги и след една определена възраст, да кажем след 50-години, ако не се е появило нищо, минават на редовен скрининг. Редовният скрининг включва мамография веднъж на три години и ежегодна ехография с преглед. По този начин нещата се случват.

За да стигнем и ние дотам, трябва да изринем дъното. Не е нормално в тази епоха да идват пациенти с рентгенови снимки, на които едната гърда снимана в една проекция, другата в друга и е отчетено направление за мамограф по здравна каса.

Д-р Вълкан Иванов, завършва специалност Медицина в Медицински университет – Варна през 2002 година. В периода 2004-2010 година работи като асистент по обща, миниинвазивна и жлъчно-чернодробна хирургия в Многопрофилна болница за активно лечение – Варна – ВМА. През 2011 година придобива специалност Обща хирургия в Медицински университет – Варна. От април 2012 година работи в Англия, стартирайки от позиция лекар-ординатор Обща хирургия в Ashford (Kent) и през следващите 4 години се утвърждава до най-високата клинична болнична позиция във Великобритания и държавите от Британския съюз – консултант хирург.

От ноември 2015 година до март 2022 година работи последователно като консултант по хирургия на гърда в Singleton Hospital (Swansea, Wales), консултант по онкопластична хирургия в Royal Stoke University Hospital (Stoke-on-Trent, West Midlands, England) и консултант по онкопластична хирургия на гърда в Princess Alexandra Hospital (Harlow, Essex, England) и Oxford University Hospitals. Асоцииран член е на Кралската колегия на хирурзите в Англия (The Royal College of Surgeons of England). В България работи като специалист по обща и реконструктивна хирургия на гърда в Аджибадем Сити Клиник Медицински център Варна.