Д-р Хаджиянев: При шум в ушите, загуба на слух и нарушаване на равновесието магнитният резонанс е препоръчителен

Близо 2,5 милиарда души по света, или 1 на всеки 4, ще страдат от загуба на слуха в някаква степен до 2050 г., прогнозира Световната здравна организация (СЗО), в доклад, който предупреждава, че най-малко 700 млн. души ще се нуждаят от здравни грижи и рехабилитация заради проблеми със слуха, освен ако не се предприемат действия. Нелекуваната загуба на слуха може да има опустошително въздействие върху способността на хората да общуват, да учат и да си изкарват прехраната, сочат изводите в този доклад. Той беше публикуван в навечерието на 3 март, Международен ден на ухото. Една от опасностите за слуха са доброкачествените тумори на слуховия нерв (шваноми). Какво представляват тези тумори и как се лекуват разказва неврохихургът от УМБАЛ "Св. Иван Рилски" д-р Асен Хаджиянев.

Д-р Хаджиянев „шваноми“ звучи много екзотично, но всъщност става дума за тумори. Какво представляват и защо се появяват?

Шваномите на статоакустикус (вестибуларен-слухов нерв) са бавнорастящи доброкачествени тумори, които могат да достигнат големи размери. Произходът им е от швановите клетки, които изграждат обвивките на нервите. Затова е по-правилно да говорим за шваноми на статоакустикус, вместо за невриноми на слуховия нерв. Този тумор най-често произлиза от VIII черепно-мозъчен нерв, чиято функция е свързана със слуха и равновесието. Така че терминът съчетава в себе си произхода на тумора, швановите клетки и увреждането на слухово-вестибуларната част на нерва т.е. симптоматиката при това заболяване е свързана с нарушение в слуха и равновесието на човека.

С нарастването си шваномът може да разшири вътрешния слухов проход и да изпълни пространството, което се заключва между малкия мозък и мозъчния ствол. Може да доведе до притискане на мозъчния ствол, както и на малкия мозък, който отговаря за жизненоважни функции, свързани с движението и координацията. При по-тежки форми на заболяването могат да се засегнат гълтането, дишането и др. Най-често заболяването започва с появата на шум в едното ухо, намален до напълно загубен слух в съчетание с нарушение в равновесието.

Има ли някаква предразположеност, рискова група, която е по-застрашена от образуването на такива тумори?

Няма такава зависимост. Има генетично предавани заболявания, при които може да се срещне като елемент от общата проява, а именно неврофиброматозата 2 тип. Това е синдромно заболяване, при което шваномът може да бъде начало на неговата изява. За съжаление, при неврофиброматозата понякога засягането може да бъде и двустранно както на левия, така и на десния VIII черепно-мозъчен нерв. Имали сме такъв случай.

Преди години лекувахме младеж на 17 години, който беше с неврофиброматоза и двустранни шваноми, почти напълно загубил слуха и на двете уши. Беше доста драматично, разви цялата картина на заболяването, появи се и вътрешна хидроцефалия. Поставихме му клапна система, оперирахме поетапно единия и другия тумор, изходът беше добър, но е пример за това, че при поставена диагноза неврофиброматоза 2 тип, винаги трябва да се прави скрининг и за шваноми.

Някой от родителите е носител на заболяването?

Да, някой от тях вероятно е носител без клинична изява, може само да го предава и заболяването да се прояви в неговото потомство. В този смисъл майката и бащата не са болни и дори може да нямат представа за този унаследен болестотворен ген.

В случая, който описахте, пациентът вероятно е дошъл при вас много късно. При какви първи симптоми трябва да се насочим към специалист?

Тъй като заболяването е доброкачествено и туморът нараства бавно, човек се адаптира и може да не го усети първоначално, т.е. незасегнатния от тумор здрав нерв компенсира намаления слух. На по-късен етап се появява шум в ухото – описват го като шум от „стичане на водопад“, „клокочене на вода“ и намаляване на слуха. Логично е пациентите да потърсят помощ първо при УНГ специалист (ушен лекар). Задължително е провеждането на тонална аудиометрия, стандартно изследване, което установява намаляването на слуха в едното ухо.

Задължително при такъв тип оплаквания - шум в ухото, намален слух, е да се направят допълнителни изследвания, като МРТ (магнитно резонансна томография). Когато вече се добави и нарушаването на равновесието, т. е. пациентът освен че има шум в ухото, загуба на слух, започне да залита, почти сигурно е, че проблемът е шваном на VIII черепно-мозъчен нерв. Това вече предполага, че туморът е достигнал по-големи размери. В интерес на истината, със съвременното развитие на образната диагностика и масовото навлизане на магнитния резонанс у нас, тези заболявания се откриват в по-ранен стадий. Допреди 20-ина години тези тумори винаги бяха с по-големи размери, открити по-късно и съответно по-трудни за лечение.

Предполагам, че в по-ранен стадий, лечението може да не е инвазивно. Какви са възможностите?

Има две възможности. Когато туморът е под 20 мм, пациентът може да се подложи на радиохирургия. Ние разполагаме от години с такъв апарат и пациентите, отговарящи на критериите за такова лечение, се подлагат на радиохирургия, за да си спестят травмата и риска от допълнителна неврологична увреда при класическата хирургия. Разбира се, и радиохирургията не е безрискова, но е логично пациентите да предпочетат този вид лечение пред откритата хирургия на мозъка.

Когато туморът е с големи размери и в зона, която обхваща много нерви, предполагам рискът е много висок. Как оперирате тогава?

Много често, когато туморът достигне големи размери, туморната капсула обхваща и нервите, преминаващи в съседство. Тези черепно-мозъчни нерви отговарят за движението на очите, усета, движението на езика, лицевата мускулатура, затварянето на клепачите, сълзоотделянето, дишането, храненето, гълтането. Увреждането на тези черепно-мозъчни нерви, може да доведе и до трайна инвалидизация на пациента. Най-често срещаното усложнение е парезата на лицевия нерв, който преминава най-близо до статоакустикус.

Освен нервите, там се разполагат малкият мозък, мозъчният ствол, които са изключително важни структури. При нас, по стандарт, при такъв вид операции задължително се прилага невромониториране. Тази методика за проследяване на нормалните неврофизиологични функции на черепно-мозъчните нерви ориентира хирурга в оперативното поле. Намалява риска от неблагоприятни последици за пациента, включително от трайна инвалидизация. В нашата клиника, невромониторирането е въведено като задължителен стандарт при всяка операция на пациент с шваном. Методиката се състои в поставянето на специални електроди за отвеждане и проследяване на електроимпулсите от черепно-мозъчните нерви и провеждането на електростимулация с помощта на специален инструмент - стимулатор, който индикира по време на самата операция близостта до конкретен нерв.

Нещо като парктроник...

По-сложно е, разбира се, но наподобява по-скоро на гласова навигационна система. Операторът на апаратурата за стимулация и невромониторинг направлява гласово хирурга, отчитайки параметрите на биоелектрическия ток при стимулация: тук си много близо до определен нерв, тук си по-далеч, тук може да се работи, тук не може и т.н.. Така, използвайки тази сложна система, успяваме да съхраним целостта на нервите.

До каква степен може да се възстанови слухът след такава операция?

Честно казано, загубата на слуха може да бъде напълно или поне да се задържи на определено ниво. Ако слухът е загубен преди операцията на 25% целта е да остане на 25%, но понякога и това не е възможно. Все пак целта на хирургията да отстрани напълно или колкото се може в по-голям обем тумора.

Възможно ли е да се появи рецидив?

Когато говорим за този вид тумори, тоталното, 100% отстраняване на тумора, може да бъде невъзможно в някои случаи. Тогава вместо рецидив е по-правилно да говорим за нарастване на остатъчната част. За да се избегне нейното нарастване, освен хирургия може да се приложи и радиохирургия т.е. комбинирано лечение. При голям тумор трябва да се започне с хирургия, а при наличие на остатъчен тумор, пациентът се насочва за радиохиругия. Целта е да се стопи остатъкът и да се предотврати неговото нарастване. По дефиниция нарастването на такъв вид тумори е с 2 мм на година и ако ние успеем да спрем неговото развитие, пациентът може да се счита за излекуван.

Тоест слухът не се подобрява, но се спасява това, което е останало от него?

Много пациенти казват след операцията, че чуват по-добре. Нашата цел е да спасим това, което е останало като здрава част от нервите, като отстраним максимално или напълно тумора.

Заплаща ли се лечението от НЗОК?

Интервенцията и невромониторинга не се заплащат от пациентите, изключвам някои по-специфични случаи, изискващи по-специализирана апаратура. За съжаление, това, което не се реимбурсира от НЗОК, е използването на заместители на твърдата обвивка (на черепа), различен вид лепила, други устройства, които биха могли да помогнат за по-лесното отстраняване на тумора - като ултразвуков аспиратор. Това са медицински изделия и консумативи, които НЗОК не поема и те са за сметка на пациента. Този специфичен консуматив е необходим за
херметизирането и възстановяването на целостта на твърдата мозъчна обвивка. В тези случаи използваме определен тип заместители, съвместими с човешката тъкан и ги заливаме с различни тъканни лепила. Сумите варират в зависимост от всеки конкретен случай и могат да са в ценови диапазон от 1500-2500 лв.

Колко време се възстановява пациентът след такава операция?

Всичко зависи от степента на неврологично увреждане, дали има вътрешна хидроцефалия, трябва ли да се постави клапна система или някакви други процедури. Иначе, ако всичко протича нормално след операцията, още на следващия ден може да започне активното раздвижване. Ако няма някакви усложнения и всичко протече в идеални граници в рамките на 7-8 дни пациентът, може да е възстановен до степен да бъде изписан от болницата. След което ние препоръчваме 30 дни временна нетрудоспособност и възстановяване в домашни условия.

Колко чести са случаите на тези доброкачествени тумори?

По статистически данни епидемиологията на заболяването се презентира в 1,5 случая на 100 000 души население. В нашата клиника се оперират по 1-2 случая на месец, което прави средно около 22-25 случая годишно, но няма строга закономерност. Що се касае за неврофиброматозата 2 тип, за наша радост, това е по-рядко срещано заболяване, но типично за младата възраст под 40 год..

Д-р Асен Хаджиянев дм е неврохирург, началник Сектор в Клиника по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, преподавател в МУ София. Научните му интереси са в областта на ендоскопската и микроскопска хирургия на хипофизните аденоми, тумори на нервната система и дегенеративни заболявания. Притежава над 80 научни труда в областта на неврохирургията. Ръководи Национален референтен център по ендоскопско лечение на хипофизни аденоми.