Д-р Добринка Калпачка: Подкрепата на близките е ключова за пациента с инсулт

След инсулт човек е изключително уязвим и зависим във функционално отношение. Има нужда от почти ежедневна подкрепа дори в социалното си общуване. Новата ситуация променя живота на пострадалия и близките му. От активна личност, която се е грижила добре за себе си, той изведнъж се превръща в крайно зависим член на семейството, който трябва да бъде подпомаган почти във всичко, казва неврологът от УМБАЛ "Св. Анна" д-р Добринка Калпачка. Тя бе един от специалистите на Клиниката по нервни болести в лечебното заведение, които взеха участие в първото у нас училище за пациенти с инсулт и техните близки.

Д-р Калпачка, с какви последствия трябва да се справи пациентът с инсулт след изписването му от болница?

Тъй като инсултът може да причини различни увреждания, един пациент трябва да се справи с разнообразни и индивидуални последствия. Някои може да са на легло и дори да не могат да седнат. Други може да се придвижват с различни помощни средства, трети - да се движат сами и да имат нужда от по-малко подкрепа за двигателната си активност. Четвърти може да имат предимно комуникативни нарушения - във вниманието или в речта. Има различни индивидуални предизвикателства, затова и подходът трябва да бъде индивидуален. Но най-общо, последствията са свързани с придвижването и ежедневните дейности, комуникацията и социалната активност, с връщането на работа. Те са фундаментални и много сериозни.

Кое е полезното поведение на пострадалия и какво е най-добре да въведе в ежедневието си като рутина?

След инсулт голяма част от живота, времето, ресурсите, дори финансовите средства на пациента и семейството са насочени към неговото възстановяване. В началото, особено след сериозен инсулт, всичко е насочено към това пациентът да се възстанови колкото може по-пълноценно и да стане по-самостоятелен в ежедневието си. Голяма част от времето си той прекарва в различни рехабилитационни занимания – двигателни упражнения, упражнения за възстановяване на говора, контрол на рисковите фактори, проследяване на кръвното и мерене на кръвната захар (ако е диабетик), проследяване на специфичен здравословен проблем, контролни прегледи, посещения при личния лекар, изписване на документи, заверяването им в здравната каса. Понякога са нужни месеци, докато постигне някакъв ритъм и рутина и това е доста сериозно предизвикателство, стресиращо за пациента и близките му. Все пак говорим за човек, който е със затруднено придвижване и функциониране. Близките трябва да са много активни и подкрепящи в случая.

Има ли подобна зависимост - колкото по-рано започне рехабилитацията, толкова по-ефективно ще е възстановяването или водеща в случая е тежестта на инсулта?

Разбира се, степента на уврежданията е много важна, защото тя определя откъде тръгваме и какво ще целим при този пациент. При някои изобщо е успех да могат да сядат или да се изправят сами, докато при други, които са по-пощадени, се цели да се придвижват самостоятелно, да изкачват стъпала, да излизат от дома си.

Да, индивидуално и различно е, но като цяло, колкото по-ранна и пълноценна е рехабилитацията, толкова по-добри са шансовете за възстановяване. Затова започваме рехабилитацията още в болницата, буквално часове след като са получили инсулта и със сигурност няма някакъв период, след който можем да кажем „оттук нататък пациентът не може да се възстановява с рехабилитация“. Тези времеви прозорци, които някога са давани на пациенти и близки – до три месеца какво да се направи, до 6 месеца какво да се направи - вече се преосмислят. Невропластичността - способността на мозъка да изгражда нови невронни връзки, чрез които да се постига подобрение в рехабилитацията, може да се постигне много дълго време след като той е поразен. Рехабилитацията трябва да започне рано, да бъде толкова интензивна, колкото позволява състоянието, да бъде достатъчно ефективна и продължителна за пълноценно възстановяване.

Налага ли се средата в дома да бъде адаптирана към новите обстоятелства?

Да, това е важно. Понякога домът дори трябва да бъде напълно преустроен. Ако пациентът не може да сам да сяда или да се изправя, първоначално той прекарва много време на легло. В този случай то трябва да бъде специално. Вече има такива легла на пазара. Те могат да променят положението на пациента, да повдигат горната част на тялото или краката, удобни са за смяна на позицията, което е важно, за да не се получават декубитални рани от залежаването. Много често тези легла се комбинират с антидекубитални дюшеци. Понякога имат устройства за завъртане на пациента настрани, когато му се прави тоалет. Това облекчава близките.

Хубаво е, ако пациентът не живее в апартамент, банята и тоалетната да са на същия етаж, на който е спалнята - това улеснява придвижването. Важно е да няма препятствия или стъпала по пътя към тях, да няма различни нива на пода. Необходимо е близките да се снабдят с тоалетен стол, след като болният започне да се изправя с помощни средства. Тоест преустрояването пак е свързано с това какво е състоянието на пациента, какво може да прави. Това са основните моменти, за да му е удобно.

Трудно е, когато се налага излизане извън дома. Има жилищни сгради, в които асансьорът не е на същото ниво, единици са сградите с рампи. Външната среда не е добре адаптирана, няма скосени тротоари навсякъде. Няма подходяща инфраструктура, която да подкрепя хората с по-специални потребности, за да бъде лесно излизането им навън, посещаването на институции, дори ползването на градски транспорт, макар да има опити.

Какво е важно да знаят близките, кое е полезното поведение на околните?

Ролята на близките на пациента с инсулт е ключова, защото ние изписваме един изключително уязвим и зависим във функционално отношение човек. Той има нужда от почти ежедневна подкрепа дори в социалното си общуване, особено в началото. Близките трябва да бъдат търпеливи, това е нова ситуация и за пациента, и за тях. Променя и неговия, и техния живот. От активни хора, които са се грижили добре за себе си, тези пациенти изведнъж се превръщат в крайно зависими членове на семейството, които трябва да бъдат подпомагани почти във всичко - от излизането от дома, връзката с институциите, контролните прегледи до ежедневното функциониране вкъщи.

Обкръжението на болния трябва да поеме грижата за приготвянето на подходяща храна, подпомагане на процесите по хранене, обличане, тоалет. Освен това на пациента му предстои адаптация към тази много тежка зависимост. Той преминава през емоции на потиснатост, тревожност, раздразнителност, отхвърляне на помощта, което още повече затруднява грижите за него. Понякога дори обезсърчава околните. Това, което не бива да забравят, е да оказват подкрепа, да имат търпение, да се опитат да запазят спокойствие и да бъдат последователни ден след ден. Нещата малко по малко се подреждат и се стига до много балансирано състояние, в което всички имат някаква роля. Стресът наистина е много. Иска се постепенност, мекота, обич, подкрепа, доверие.

Могат ли близките да подпомогнат рехабилитацията и как?

Когато присъстват на сесиите по двигателна и говорна рехабилитация, те също усвояват упражненията, разбират какво трябва близкият им да прави, насърчават го и го подкрепят. След като свърши активната рехабилитация със специалиста, пациентът обикновено има задачи, които трябва да свърши сам в дома си – колко пъти какви упражнения, през колко време да прави – близките могат да го стимулират, да го подкрепят, да го наблюдават дали ги изпълнява правилно, да му напомнят на какво трябва да наблегне. Ролята на околните е ключова.

Кое е водещото в процеса на възстановяване – личното усилие, помощта на специалист, участието на близките, обикновено казват всичко това заедно? Но все пак има ли доминиращ елемент?

Помощта от специалист трябва да бъде навременна, компетентна и пълноценна. Защото, ако няма специалисти, които да ръководят близките, пациентът няма да знае какво да направи. Тази помощ ние я дължим на пациентите като гилдия. Дължим им да го изискаме от нашата здравна система. Грижата за пациента след активно лечение задължително трябва да бъде организирана така, че след изписване хората да има при кого да отидат.

Щом казвате, че трябва да има такава грижа, какво поема Касата?

Има болници за продължително лечение и рехабилитация, където насочваме пациентите, но по Каса двигателната рехабилитация е кратка – тя е 7 или 10 дни, веднъж или два пъти в годината. Малко е. Има пациенти, които се нуждаят от месеци рехабилитация. Трябва първо да се изгради структура от специалисти, които да посещават хората по домовете, защото някои са толкова трудноподвижни, че не могат да стигнат до такива центрове. Заплатена от НЗОК трябва да е и говорната рехабилитация.

Трябва да има и специалисти по трудова рехабилитация. Тези пациенти не само да бъдат трудоустроявани и да им се показва колко са негодни като получават пенсия за инвалидност, а да се работи с тях, за да бъдат трудово рехабилитирани. Ако не могат да се върнат на същата позиция, да бъдат пренасочени на друга, която да им върне чувството, че са полезни, да им се осигури финансова независимост. Това им дава бъдеще, а обществото си връща един активен член. Имаме много работа по изграждането на системата за рехабилитация на тези пациенти.

Значи и тук липсва комплексната грижа?

Липсва. Липсва и достъпност на грижата. Тя трябва да стигне до тях, защото те са в такова състояние, че много често не могат да стигнат до нея.

А какво състояние е афазията, д-р Калпачка? Каква рехабилитация изисква то?

Афазията е по-скоро езиково нарушение. При нея пациентът се затруднява не толкова в изговарянето на думите, колко в разбирането им. Може да се засегне устната реч, писмената реч, а най-често и двете. Езиковата компетентност на пациента е сериозно ощетена и това има много сериозни последствия, защото нарушава комуникацията със семейството, социалната среда и връщането на работа. И това засяга финансовата независимост. Когато е тежка като нарушение, афазията буквално застрашава живота на пациента, защото той не може да каже какво чувства. Представете си един човек с инсулт, който лежи, виждате, че се качва сърдечната му честота, значи го боли, но не може да ви каже къде. Не може да каже – „искам вода“, „гладен съм“, „подгънат ми е чаршафът“, „боли ме“. Този пациент е толкова уязвим, че може да пострада от почти всичко около себе си.

Подлежи ли на възстановяване това нарушение и в каква степен?

Хубавото е, че мозъкът ни е така създаден, че през целия ни живот могат да възникват нови невронни връзки – това се нарича невропластичност. Както двигателното нарушение подлежи на рехабилитация, така и езиковото може да бъде рехабилитирано. Благодарение на невропластичността, която ние стимулираме и подпомагаме с лекарства и с езикова рехабилитация, функцията може да бъде възстановена.

Има специалисти, които провеждат езикови упражнения. Тези упражнения много приличат на етапите в изучаването на нов език – първо буквите и звуците, после сричките, след това конструкцията на изреченията. В тази рехабилитация можем да се опрем на някои съхранени езикови функции, на обучителните умения на пациента. Лошо е, когато става дума за по-възрастни хора с нарушения и във вниманието, паметта, с прояви на деменция, защото при тях това да ги направим езиково компетентни се забавя и затруднява.

Афазията винаги е била последствие от инсулт. Същността на инсулта е такава, че много често поразява езиковите центрове и затова много често има някакво езиково нарушение. Затова степенуваме нещата.
Първо се борим пациентът да оцелее, тъй като усложненията, които могат да настъпят и да доведат до смъртен изход в острата фаза или скоро след това, са много. След това се борим той да може да се движи, за да бъде по-самостоятелен - по-лесно е да се грижиш за човек, който може да седне сам или да стигне сам до банята за тоалета си.

В един момент езиковите нарушения като че ли остават малко встрани. Но ако се замислим за качеството на живот и доколко той е пълноценен, комуникативните нарушения са с огромно тежест. Аз лично смятам, че афазията има много по-тежки последствия върху качеството на живот, защото заключва пациента в самия него.

Какъв е рискът от рецидив, ако веднъж си получил инсулт? Може ли да се избегне?

За съжаление, практиката ни показва, че когато веднъж е имало инсулт съществува опасност от последващ. Причината е, че факторите, които са довели до инсулт, обикновено са хронични състояния и заболявания, които ние не можем да излекуваме. Тяхното съществуване означава, че има риск и за следващ. Но контролът на тези рискови фактори е решаващ. Първичната и вторичната профилактика на инсулта са много сериозен въпрос и имат смисъл.

Първичната профилактика се извършва, когато инсултът не се е случил и ние обучаваме хората какво да направят, за да не станат наши пациенти. Ако веднъж се е случил инсулт и ние успеем да възстановим пострадалия, е важно той да знае какво да прави, за да няма последващ. Не са много нещата, но работят и хората трябва да повярват, че това има смисъл.

Лечението на артериалната хипертония у нас все още не е такова, каквото трябва да бъде. Имаме изключително добри специалисти, но пациентите все още не вярват в заплахата от нещо, което не боли. Само от повишеното артериално налягане те имат в пъти по-голям риск да получат инсулт, инфаркт или друго увреждане. Решаващ е контролът на артериалното налягане, на кръвната захар, на хронични заболявания като сърдечносъдовите.

Важно е да се ограничи тютюнопушенето. Удивявам се колко много хора все още пушат огромно количество цигари ежедневно. Има толкова много информация за вредата от тютюнопушенето. Реално то води не толкова до рак, колкото до сърдечносъдови заболявания.

Все още има злоупотреба с алкохол, недостатъчна физическа активност, лош холестерол заради лоша диета. Аз все си мисля, че здравословното хранене и физическата активност не изискват толкова средства, колкото желание. А това са ключовите неща, за да се предпазим от инсулт или за да предотвратим появата на следващ.