Бюджетът на Касата расте, но българите не стават по-здрави

За четвърт век Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) се превърна от сравнително "малък фонд" с бюджет от 594,7 млн.лв. (и 422,9 млн.лв. резерв) в институция, която управлява близо 9,5 млрд. лв. Историята ѝ показва безспорен финансов успех, обхватът на услугите се разширява, а пациентите имат достъп до терапии, които преди години са били немислими. Но същата история показва и друго. България плаща все повече за лечение, но продължава да губи битката за профилактиката. Финансира повече болници, но не намалява съществено смъртността. Купува повече лекарства, но остава сред най-болните и най-бързо застаряващи нации в Европа.

Защо парите за здраве стават все повече, но не ставаме по-здрави?

Опитахме да проучим има ли корелация между бюджета на фонда и здравния статус на българите, изследвайки как финансирането на системата от Касата влияе върху заболеваемостта на населението. Използваните данни са от годишните финансови отчети на НЗОК, докладите на Националния статистически институт, Националния център за обществено здраве и анализи, медийни публикации.

В периода, който изследваме - 2000-2025 г. - бюджетът на НЗОК се увеличава повече от 9 пъти, докато основните показатели за обществено здраве се подобряват далеч по-скромно.

Кратката история на здравното осигуряване

През 1999 г. НОИ започва събирането на здравни вноски в размер на 6% от осигурителния доход. Фондът стартира година по-късно, когато се подписва и първия Национален рамков договор за заплащане на медицинските дейности. През 2000 г. НЗОК започва реалното финансиране на сектора с първия бюджет. Първата цел е обхващането на населението в първичната извънболнична помощ - регистрирането при общопрактикуващ лекар и достъп до специализираната извънболнична помощ, медицински вкл. технически лаборатории и аптеки.

През 2001 г. фондът вече има договори с 4 561 общопрактикуващи лекари, 162 групови практики и 70 граждански сдружения от индивидуални практики. В специализираната извънболнична помощ Здравната каса сключва договор с 1 636 индивидуални и 19 групови практики, медицинските центрове са 197, ДКЦ – 97, болниците - 149, диализните центрове - 13, медико-диагностичните лаборатории - 85, а броят на стоматолозите сключили договор с НЗОК е 5 662, груповите практики са 7, медико-стоматологичните центрове са 12, стоматологичните центрове са 47.

1 508 аптеки стават първите договорни партньори на НЗОК покривайки 1 423 лекарствени позиции, а здравноосигурените могат да получат лекарствата си само на територията на областта, в която живеят.

Създадени са 30 клинични пътеки (КП). Най-популярна е КП за нормално раждане, следвана от КП за лечение на сърдечна недостатъчност и КП за инсулт.

През 2009 г. здравната вноска е увеличена от 6 на 8 процента – ниво, което остава непроменено и към днешна дата.

Към 2025 г. НЗОК има договори с 3743 общопрактикуващи лекари, 10 443 лекари специалисти в извънболничната помощ, 7066 лекари по дентална медицина, 384 лечебни заведения за болнична помощ, 2388 аптеки. Клиничните пътеки, за които НЗОК заплаща, са 267, амбулаторните процедури са 47, а клиничните процедури са седем.

От старта до днес с най-ниско покритие на здравната грижа са областите Разград, Кърджали, Силистра. Интересен случай е Видин, който е сред най-осигурените с лекари район в началото на века и сред критично неосигурените към момента.

От милиони към милиарди

С първия си бюджет НЗОК разполага с 594,7 млн.лв. оперативни средства и 422,9 млн.лв. резерв (общо – 1, 017 млрд.лв). Покрива основно извънболнична помощ и ограничен списък лекарства. Болничното лечение все още се финансира основно от държавния бюджет. Две десетилетия по-късно картината е напълно различна.

Какво показват цифрите от годишните финансови отчети на фонда за ръста на ресурсите?

През 2002 г. бюджетът е 653 млн.лв., през 2005 г. - 971 млн.лв.; през 2007 г. преминава границата от 1 млрд. лв. (1,551 млрд.лв.), а през 2009 г. прехвърля 2 млрд. лв. (2,208 млрд. лв.). През 2019 г. достига 4,3 млрд. лв. След пандемията ръстът на парите за здраве е лавинообразен: през 2023 г. – 7,04 млрд. лв.; 2024 г. – 8,34 млрд. лв.; 2025 г. – 9,47 млрд. лв. Само за болнична помощ през 2025 г. са предвидени над 4,155 млрд. лв. – в пъти повече от целия бюджет на касата отпреди десетилетие.

Сигнали за неефективност

Още в първите години след създаването на НЗОК проверки регистрират проблеми, които по-късно се превръщат в хронични. През 2003 г. например е отчетена „трайна тенденция на нарастване на потреблението на болнична помощ“. Описва се практика, която и днес е сред най-често критикуваните в системата – пациентите да бъдат изписвани по една клинична пътека и приемани веднага по друга. Ефектът е увеличаване на броя хоспитализации; неефективно изразходване на средства и нарастване на финансовия риск за Касата. Плавно добива гражданственост понятието "източване на Касата", а описаната практика се обогатява с нови.

Големият победител

Болничният сектор е най-големият победител в разпределението на парите за здраве през последните 25 години. Докато средствата за общопрактикуващи лекари, специалисти и дентална помощ растат относително умерено, разходите за болници се увеличават експлозивно.

Броят на лечебните заведения расте непрекъснато. Разширява се обхватът на клиничните пътеки, чиито цени също растат, макар и не за всички специалности. Добавя се и обстоятелството, че те се използват като механизъм за увеличение на възнагражденията. Към месец май 2026 г. НЗОК вече работи с 381 болници, а системата включва 267 клинични пътеки, 47 амбулаторни и 7 клинични процедури.

Лекарствата – най-бързо растящият разход

Болниците поглъщат най-много средства, но лекарствата са перото, което расте най-бързо. В първите години след създаването си НЗОК заплаща ограничен брой медикаменти. Постепенно обаче в системата навлизат биологични терапии; таргетни онкологични лекарства; медикаменти за редки заболявания; високотехнологични терапии. 

Ако през 2002 г. за лекарства за домашно лечение са изразходвани 239 017 823 лв., през 2025 г. сумата за лекарства, медицински изделия и диетични храни (предназначени за домашно лечение, лечение на злокачествени заболявания и редки болести) вече е 2 105 452,0 хил. лв. (при планирани 2 358 531,0 хил.лв.).

Разходите ескалират толкова бързо, че производителите ежегодно връщат стотици милиони левове под формата на отстъпки и компенсации, за да бъде овладян така нареченият „скрит дефицит“. Дори рекордните бюджети трудно успяват да догонят скоростта, с която растат сумите за иновативно лечение.

Големият въпрос: става ли по-здрав българинът?

Тук идва най-неприятната част от равносметката. За да е обективна, използваме данни от демографската характеристика на населението – средна продължителност на живота, заболеваемост, умирания.

През 2000 г. средната продължителност на живота в България е 71,9 години. През 2019 г., непосредствено преди пандемията, достига 74,9 години. След драматичния спад по време на COVID кризата (връщане към 71,7 г.) показателят се възстановява и леко се повишава към 2024 г. до 75,55 години.

На пръв поглед това изглежда като напредък. Но средната продължителност на живота в ЕС вече е около 81,7 години. Разликата между България и развитите европейски държави упорито се задържа на шест години. Докато България добавя четири години към средната продължителност на живота си, развитите държави също напредват и "ножицата" остава непроменена.

Смъртността леко се повишава

Още по-показателни са данните за общата смъртност. През 2000 г. тя е 14,1 на хиляда души. През 2019 г. достига 15,5‰. След пандемичния пик от 21,7‰ през 2021 г. се стабилизира през 2024 г. до 15,6‰. Причината не е само в качеството на медицинската помощ и достъпа до нея. Демографското застаряване, бедността, тютюнопушенето, алкохолът и липсата на ефективна профилактика продължават да оказват огромно влияние върху здравния статус на населението. Разбира се, валидни са и фактори, които са световна тенденция – все по-замърсена околна среда, адинамичен начин на живот, консумация на свръхпреработени храни и затлъстяване като ефект от тях, при това още в детска възраст.

От какво умираме

Структурата на смъртността също почти не се  променя с годините. Болестите на кръвообращението – инфаркти и инсулти – продължават да причиняват около 60% от всички смъртни случаи. В последните показатели дори има ръст до 60,7%. Онкологичните заболявания остават втората водеща причина за смърт с дял около 17%. Следват ги болестите на дихателната и храносмилателната системи. Системата лекува повече, но не предотвратява повече.

А преди НЗОК?

За да се оцени реалният ефект от близо 9,5-милиардния бюджет на Здравната каса, сравняваме данни от демографския профил на страната за периода 1960-2000 г.

През периода 1960-1962 г. средната продължителност на живота в България е 70,3 години. В средата на 70-те години тя достига 71,3 години и непосредствено преди политическите промени – през 1989 – 1991 г. – остава непроменена. По време на икономическата криза през 90-те години показателят пада до 70,6 години, за да достигне 71,9 години в началото на новия век – точно когато Националната здравноосигурителна каса започва да финансира медицински дейности.

Така за периода от 1960 до 2000 г. българите увеличават средната си продължителност на живот с около година и половина.

Профил на заболеваемостта

През 60-те години на миналия век България все още води битка с инфекциозните заболявания – туберкулоза, пневмонии и чревни инфекции. С масовото навлизане на антибиотиците и задължителните имунизации тези заболявания постепенно отстъпват. Мястото им е заето от хроничните незаразни болести. Още през 80-те години сърдечносъдовите заболявания причиняват над половината смъртни случаи в страната. Следват ги онкологичните. Картината е непроменена до днес, основните "убийци" на българите остават същите.

Проблемът, който не изчезна

Още по-показателни са данните за общата смъртност. През 1960 г. в България умират средно по 8,1 души на 1000 население. Тогава обаче страната има изключително младо население, което изкуствено поддържа ниски стойности. 20 години по-късно, през 1980 г., коефициентът вече достига 11,1‰, а към 2000 г. – 14,1‰.

Анализаторите определят този период като началото на тежката демографска криза, породена от застаряването на населението, икономическия срив през 90-те години и влошаването на социалните условия. Към 2024 г. общата смъртност бележи ръст от около 15,6‰. България не успява да постигне съществен пробив в един от най-важните показатели за обществено здраве. 

Безспорният успех

Най-видимият напредък е при детската смъртност. През 1960 г. тя достига шокиращите 45,1 починали деца под едногодишна възраст на 1000 живородени. До 1980 г. показателят намалява повече от два пъти – до около 20‰ благодарение на разширяването на мрежата от педиатрични и акушеро-гинекологични структури. През 2000 г. детската смъртност вече е 13,3‰, а през 2024 г. достига исторически минимум от 4,5‰.

Това е вероятно най-яркото доказателство за напредъка на медицината у нас. Тенденцията показва и нещо друго трендът се пречупва и показателят за детска смъртност тръгва осезателно надолу през 1997 – 2001 г. Можем да твърдим, че това е резултат от дългосрочно развитие на медицинската наука, ваксинациите, неонаталната грижа и социалните условия, а не само от конкретния модел на финансиране.

Големият виновник

Здравната реформа, част която е и структурирането на дейността на Здравната каса, страда от хроничната политическа нестабилност. Историята на фонда е съпътствана от постоянни политически сътресения. Показателно за нестабилността на изследвания 25-годишен период е, че нито един управител на НЗОК не довършва 5-годишния си мандат. Причините – предсрочно освобождаване, оставки, напускане под политически натиск. Фондът често се използва за "политическа касичка", а средствата от здравните осигуровки запълват "дупки" на държавния бюджет.

Емблематичен пример за това как политическата намеса осуетява вменените на фонда функции е т. нар. "голяма национализация“ на резерва на НЗОК (2010–2011 г.). Събраните през годините пари от здравни вноски на гражданите, които стоят в БНБ като оперативен резерв на Здравната каса, са трансферирани към фискалния резерв. Сумата е 1 711,4 млн.лв.. Финансов министър в този период е Симеон Дянков в първото правителство на ГЕРБ и Бойко Борисов. 

През 2011-2012 г. ежегодните скрити трансфери стават обичайна практика, а общата сума възлиза на 440 млн. лв. Какво се случва? С бюджетните закони за 2011 и 2012 г. пари от здравни вноски директно се пренасочват към Министерството на здравеопазването. С тях Здравната каса е принудена да плаща за дейности, които по закон са задължение на държавата – ваксини, спешна помощ, хемодиализа, инвитро процедури и психиатрична помощ.

Схемата е прекратена в края на 2012 г., след като Конституционният съд я обявява за противоконституционна със становище, че парите от здравни осигуровки не могат да се ползват за общи държавни политики.

История с два варианта за край

Историята на НЗОК може да бъде разказана по два начина. Първият е история на успеха. Днес пациентите имат достъп до модерни лекарства, високотехнологично лечение, електронни досиета, европейски здравни карти и медицински дейности, които преди четвърт век са изглеждали недостижими.

Вторият е историята на една система, която става все по-скъпа, без да произвежда съизмеримо по-добри резултати за здравето ни.

Следете новините ни в GoogleNews