С клиничните пътеки се увеличиха тежките случаи на рак на кожата на лицето

Д-р Павел Станимиров е доцент към катедра „Орална и лицево-челюстна хирургия“ в Медицинския университет в София и работи в в болница „Св. Анна“. Доц. Станимиров беше един от лекторите на провелата се през уикенда национална среща с медиите под надслов „Лечение леге артис в условията на здравната реформа“, организирана от фондация „МОСТ – медии, общество, семейство, традиции“.

Д-р Станимиров, какъв е делът на раковите заболявания на лицето и устната кухина спрямо останалите злокачествени заболявания в България и Европа?

За България е много трудно да се каже реално, защото не мога да коментирам доколко регистрирането на тези болни отговаря на реалността и как функционира раковият регистър. Голяма част от пациентите не отиват за регистрация, въпреки че задължително ги изпращаме. А и заради това, което чета в бюлетините не съм сигурен, че регистрацията е прецезирана – на случаите на рак на бузите, на езика. Обикновено тя е по-обща – на устната кухина или устните, така че нямаме реална представа какво се случва с рака в устата.

Преди много години исках да разбера, но се оказа, че не мога да получа информация заради защита на личните данни. Не може да се получи информация за преживяемостта на пациентите и въобще да се придобие цялостна картина на това, което се случва с хората, които имат рак. Ние доброволно проследяваме голяма част от нашите пациенти, но има и загубване на информация - седмично оперираме десетки, а годишно - стотици пациенти. Годините минават, натрупват се много пациенти, част от тях са от села и не можем реално да разберем какво става с всеки от тях. Успял съм единствено за групата пациенти, която съм проследявал по собствена воля 15 години като докторант.

Тази група рак не е ли твърде значима, за да бъде пренебрегвана?

Да, тя е една от честите в света. Тя е много значима, защото заболяването е агресивно. Проблем може би е това, че е сред бедните.

Защо?

Защото пациентите с по-големи финансови възможности акумулират по-добри лични навици. Рискът да се разболее от рак на кожата човек, който се е предпазвал редовно с фотозащитна козметика, който не се излага на радиция, който не е по 10 часа на полето и не се излага на общите климатични условия, е много по-нисък.

Какви са рисковите фактори?

За устната кухина са валидни факторите цигари, алкохол, комбинация от двете, видът на алкохола – в България не се знае нито какво се пуши, нито какво се пие в повечето случаи. Много голяма част от бедното население пие някакви ракии, за които не се знае какво точно съдържат.

Естествено, няма гаранции кого ще порази това заболяване. Наблюдаваме и млада група пациенти, които никога не са имали вредни навици – не са пушачи, нито пиячи, но също се разболяват. Слава Богу, тя не е чак толкова голяма - заболяването е най-често във възрастта 55-60 г. По-често боледуват мъжете.

Фактори като орално здраве, поддържане на зъбите, елиминиране на дразнещи фактори също са от голямо значение. Така че финансовите възможности и личното качество на живот на пациента са от значение.

Какви са рисковите фактори при младите пациенти, които не пушат и не пият?

Има ситуации, в които причината не е ясна. При младите пациенти се приема, че има генетичен проблем, което не прави заболяването наследствено, но цялата външна увреждаща среда – пестициди, смог, алкохол, токсични вещества - е предпоставка за мутиране на определен ген.

Казахте, че ракът на лицето и ракът на устната кухина се развиват много бързо. При какви симптоми човек трябва да реагира веднага - червено или бяло петно на езика?

Човек може да има червено или друго петно на езика от дете. То може да се появява от време на време и да изчезва – такива заболявания на езика съществуват и те нямат нищо общо с онкологичните заболявания. Ние се въздържаме от концепцията да притесняваме пациентите с идеята за рак, защото наблюдаваме, че канцерофобията може да бъде по-опасно състояние от всичко друго. По-скоро трябва да имаме трезва препоръка и ако се яви някакво петно, което остава трайно – червено, под формата на плака, надигнато или леко вдлъбнато, намачкване, бяло-червено петно, разрастване - трябва да се направи консултация. Това е поведението, ако човек е при общопрактикуващ зъболекар. А ако е при специалист, той има по-големи възможности за преценка и може директно да насочи човека за биопсия.

Ние имаме една класическа представа за рака, че той е мръсно изглеждаща язва с надигнати твърди ръбове – така изглежда напредналият рак, но е интересно да познаваме как изглежда ранният рак. Борбата ни е да можем да го диагностицираме навреме.

А навреме ли са диагностицирани пациентите, когато идват при вас, в болница "Света Анна"?

За жалост имаме много малко случаи на ранен рак. Хубавото е, че успяхме да видим как изглежда ранният рак, защото преди години въобще не го познавахме, а виждахме само напреднал рак. Напреднал рак е всеки тумор над 2 сантиметра. Нашите изследвания показват, че тези пациенти имат много по-лоша прогноза за живота и по-малка възможност за излекуване.

Какво реално можете да направите при пациенти с рак след първия стадий?

Ракът може и да не е в първия стадий, но да подлежи на оперативно лечение. Ако може да бъде опериран, така че туморът да бъде отстранен радикално, това е прави. Лечението е комбинирано и включва оперативно лечение, лъчетерапия, комбинация лъче- и химиотерапия и много пъти и допълнителна химиотерапия. Нашите изследвания показват, че тези пациенти имат много по-лоша прогноза за живота и възможността за излекуване е борба с времето.

Преживяемостта в при ранния рак, с тумор до 2 см, е доста по-висока, отколкото при останалите. Дори само във втория стадий, с тумор между 2 и 4 см, преживяемостта на пациента почти еднаква с тази на пациента в четвърти стадий. Това недвусмислено говори за необходимостта от максимално ранна диагностика.

По време на презентацията си на семинара казахте, че сте се сблъсквали със случаи на пациенти, които са обикаляли от болница в болница, на които са извършвани множество операции, някои със съмнително качество и негативен ефект, и те стигат при вас чак когато ракът е много напреднал.

Точно така. Няма абсолютно никакъв ясен регламент, както има например за пилот или шофьор на автобус, кой може да оперира например рак на езика, на носа, на клепача. Това трябва да е специалист, който не само да може да оперира, но и да има опит с оперирането на конкретното онкологично заболяване. Защото например вие може да бъдете лицево-челюстен хирург, но да нямате почти никакъв опит с онкологични заболявания. А те са със сериозна краткосрочна и дългосрочна прогноза и именно по тази причина има ясни правила какво се прави - че туморът трябва да се оперира радикално, да се направи преценка кога се започва директно с операция или с лъчетерапия, след което се пристъпва към операция. 

Тези преценки се извършват от екипи, но те трябва да имат реални компетенции и реална практика, защото много пъти отчитаме нещата единствено на база дали имате книжка за шофьор или не, тоест дали лекарят има диплома за специалност или не, а параметърът мога, не мога и въобще оперирал ли съм обикновено не се гледа, включително и при реализиране на клиничните пътеки. С две думи ако един добър пилот е оценен по това колко летателни часа има, същото се отнася и за един например онколог хирург.

С други думи, лекари подхождат към пациентите с мисълта за парите, не за пациента?

Когато говорим за клинични пътеки, искам да кажа много твърдо, че това не е проблем, към който подхождат лекарите. Все едно да кажете: „Искате да кажете, че много продавачи на консерви подхождат с това да продадат консервата, вместо да знаят дали тя е с добро месо вътре или не“. Продавачът продава консерви, лекарят продава пътеки. Тоест лекарят трябва да бъде изведен въобще от тази ситуация.

Как?

Да приемем, че в малък град няма добър онколог, защото там няма как да има голям онкологичен опит, но има добър специалист в голям град, където идват пациенти от цялата страна. Да приемем също, че в основата на лечебния процес не стоят клиничните пътеки, а идеята, че пациентът трябва да бъде излекуван или, ако не е възможно да бъде излекуван, да се предприемат мерки, които се приемат за правилни. При тези условия лекарят в малкия град констатира проблема и насочва пациента за операция в големия град. Това е абсолютно чист път. Но сега съществува другото - този лекар трябва да осигури собствената си заплата чрез усилията си да консумира клинични пътеки. За да съществува, лекарят трябва да консумира клинични пътеки, без значение какво се случва.

И резултатът, е че имам пациенти, които идват и вече са били оперирани някъде, има епикриза, клинична пътека, но резултатът не е добър, защото има значение кой е оперирал и дали има специална подготовка. И тук не става въпрос за противопоставяне на малките срещу големите градове. Градът може да е малък, но да има най-добрата болница.

Проблемът е, че няма ясни протоколи, които да указват в кои болници са добрите специалисти, които могат да извършват операции при рак на кожата. Наскоро бях на конференция по дерматология във Варна, където гледах, че един дерматолог лекува кожния рак с лазер.

Наистина ли?!

Да, и той има концепция, че това е ок.

А има ясни онкологични протоколи за кои зони туморът може да бъде разрушен, в кои зони това не се препоръчва и в кои това би застрашило пациента - това са носът, клепачите, устните.

Реално стандарт по онкология, като изключим химиотерапията, в България няма. Дали един пациент трябва да стигне до нас с третия рецидив за радикална операция и ние да премахнем голяма част от лицето му, като може да дойде диагностициран и да бъде насочен, без значение от кое лечебно заведение?

Ние наблюдаваме, че с наличието на клиничните пътеки за нас се увеличиха случаите на тежките карциноми на кожата на лицето, защото на всеки това му е професията – всеки трябва да направи по нещо, за да може да му съществува лечебното заведение.

В момента има голям шум покрай решението на Министерството на здравеопазването да обедини онкологичните диспансери – убеден съм, че те имат голяма работа и много специфични ангажименти. Това е от една страна, но, от друга, ако в един такъв онкологичен диспансер няма например подготвен хирург или специалист, а това обикновено за лицето е лицевият хирург, който да може да оперира рака на кожата, тогава трябва да знаем какво правим в този диспансер когато има пациент с такъв рак.

Има сериозен проблем със забавянето на диагностиките – не казвам в онкологичните диспансери, а въобще, с това, че, малко или много, всяко лечебно заведение иска пациенти. Защото тези пациенти генерират клинични пътеки.

Това звучи...

Звучи така, както го мислите и както го мислят всички и го говорят всички лекари. Това е нещо, за което в публичното пространство се е говорило винаги.

Но когато става въпрос за живота на човека...

В здравеопазването винаги става въпрос за живота на човека. И затова в предварителния ни разговор казах, че ние сме лицемерни, че в България се говори лицемерно за здравеопазване. Ако наистина мислехме за пациента, нямаше толкова години да няма процедура, по която лекарят специалист да може да вземе биопсия от пациента, например няма процедура биопсия за устната кухина.

Защо?

Ами защото няма. Защото когато този въпрос се представя, трябва да има отсрещен рецептор, който да разчете ситуацията, но тези пациенти, за да бъдат биопсирани, те нямат голям избор, или трябва да бъдат биопсирани доброволно от лечебното заведение, както това се случва най-често, или трябва да бъдат биопсирани в доболничната помощ в частния сектор, но говорим за население, което има възможности да посещава частни лечебни заведения с истински възможности да бъде направена тази процедура или третата възможност коя е? Няма такава.

Каква е ролята на държавата тук?

Може би тя е в добрата комуникация с истински работещите специалисти. Държавата, в лицето на МЗ, няма как да знае всички проблеми, но трябва да има чуваемост.

Има друг много сериозен проблем – държавата обикновено осъществява комуникацията с националните си консултанти. Това съвсем не означава, че те познават специалностите си. И дори има ситуации, в които националните консултанти нямат лечебна дейност, тоест те нямат никакви летателни часове, но пък са национални консултанти. Винаги трябва да разглеждаме нещата в летателните часове, защото там е толкова опасно, колкото да бъдеш лекар.

Никакви означава и изгубена правоспособност, нали?

Не, вече няма такава точка за правоспособност. Преди години имаше и гласеше, че ако 5 години не упражняваш професията, нямаш право да го правиш, без да се явиш на изпит. Това беше премахнато. Знаем за национални консултанти по съответните специалности, които нямат абсолютно никаква лечебна дейност. Но, в същото време, това са хората, които трябва да решават проблемите.

Критикувате клиничните пътеки. По-добър вариант ли са диагностично-свързаните групи (ДСГ), предложени от бившия министър Стефан Константинов на мястото на пътеките, но така и невъведени?

ДСГ са нещо, което не разбрах напълно и затова няма да го коментирам, но когато един човек в нашата клиника, в болница "Света Анна", има и хипертонична болест или диабет, той, така или иначе, получава и това лечение. Нямаме пациент с неконтролиран диабет или артериална хипертония, който да не е получил специализирана консултация от наш болничен специалист.

Не мисля, че ситуацията е в това. По-скоро мисля, че не може всички градове, където има отделения, да работят по едни и същи пътеки. Няма как компетенциите на специалист, който няма висока оперативна дейност да бъде съпоставян с колега в лечебно заведение с висока оперативна активност.

А сега ако погледнете резултатите от реализираните клинични пътеки в различните болници и градове, те най-вероятно са твърде сходни. Затова приоритетно държавата може да намери своите специалисти, които да могат да създадат центрове към големите болници и да е ясно например, че с рака на лицето или на устната кухина работят например болницата по онкология в София, клиниката по лицево-челюстна хирургия в Х лечебно заведение – там, където имат най-много летателни часове и където имаме реални доказателства, че такава дейност се извършва.

Няма регламент и няма реални стандарти и протоколи за поведение. Но ако имахме, при констатиране на рак на носа или на бузата, или на езика, този пациент ще бъде прегледан в родния си град, но ще бъде насочен към лечебно заведение, за което държавата вече знае, че това са местата, където се лекува рак.

Защо няма стандарт?

Ако има такива протоколи и стандарти, лечебните заведения ще намалят своите обеми.

И своите приходи.

Точно така. Във всички случаи ще намалят своите обеми на дейност.

Това ли имате предвид като казвате, че сме много лицемерни?

Абсолютно. Лицемерни сме, защото аз съм наблюдавал по няколко епикризи една след друга, една след друга и навсякъде ситуацията е операция, операция, операция. И проблемът е, че това не са измислени клинични пътеки. Проблемът е, че има много операции. По-добре е да имаме ранна диагностика и една операция, отколкото 7 опералии, напреднал рак, много повече изконсумирани клинични пътеки с цел много по-големи разходи.

А между вас, лекарите, съществуват ли колегиалността и честността да си признаете, че в дадена област нямате практика, следователно не сте толкова добри, колкото в друго лечебно заведение и затова ще препратите пациента там?

Не е до честност. Например мога да ви кажа, че от моя гледна точка най-добрият град за рака на кожата е Перник, защото там има група от няколко дерматолози, които ранно диагностицират рака и го насочват. Те от години имат изградени контакти с лечебното заведение и със специалистите и насочват пациентите в него. Този град има най-сериозно отношение, по мои наблюдения. По отношение на рака на лицето работим с много дерматолози от онкологичните центрове – и от Благоевград, и от Стара Загора, и Русе, и Враца, така че има такава колаборация.

Но има друг проблем – ако трябва тези лечебни заведения да се издържат чрез оборот от клинични пътеки, щат не щат, те ще бъдат изкушавани да правят някакви работи и после да бъдат лекувани рецидивите, защото ние основно лекуваме рецидиви.

В София работим много активно с проф. Троянова, която завежда клиниката по дерматология в ИСУЛ, откъдето има също много насочени пациенти с първичен рак, което е абсолютен успех, но голяма част от тези, тежките случаи са насочени от различните части на страната към клиниката ни като последна възможност за спасяване на живота. Но от снимките в презентацията ми вие видяхте, че това са доста тежки обезобразителни процедури, така че ако се говори откровено в полза на обществото и в полза на пациентите, то ще бъде в полза и на лекарите. Откровеността винаги е лек във всяка ситуация и аз, ако ви направи впечатление, се въздържам от критикуване и абсолютизиране, защото много пъти при онкологичните заболявание началото изглежда много невинно. Ракът е много подъл, той има много лица, може да подведе и най-опитния специалист. Но именно тук е мястото за ясния протокол: има рак на устната, това може да бъде оперирано от тези и тези специалисти. Не трябва да бъдат правени опити да се лекува рак чрез изгаряне, третиране с лазер, с електрокоагулатор или подлагане на лъчетерапия и впоследствие вече ние да лекуваме рецидивите.

Така че ние отвътре виждаме проблемите. Въздържаме се от коментар, когато се говори за клинични пътеки, защото медиите имат желание да търсят злоупотребата. Хората като вас, които са по-далече, не могат да разберат медицинския проблем. Той е много по-различен от този, който може да се чуе - че има злоупотреба с хоспитализациите и източване. Българите са много увредени, от една страна, имат много придружаващи заболявания. Наистина се налагат се една, две, три, пет хоспитализации при мой онкологично болен.

Знаете ли какви абсурди имаме? Например имаме процедура, ако дойде пациент с разкъсан нос, но няма процедура, ако дойде някой с разкъсана вежда. И тогава какво правим, когато няма клинична пътека за обработка? Пишем, че сме зашили нос или пишем истината, че сме зашили вежда? Но знаете, че всичко е кодирано - всяка процедура носи код по международната класификация на болестите (МКБ). Ако напишеш шев на нос, а е разцепена веждата, в епикризата има неверни неща и вие, медиите, го показвате това, но го показвате като наше нарушение. Никой не дойде да попита "Защо сте шили вежда, а сте писали нос?". Веднага ще ви отговоря. От друга страна, част от тези случаи са съдебно-медицински. Не може да пишеш вежда, а той да има разбит нос и обратно. Има абсурди, но те не могат да бъдат коментирани, защото няма чуваемост. Ако спазваме правилата и има дете с разбита вежда, дали трябва да го оставим и да не го зашием, защото няма пътека? Нали трябва да бъдем много дисциплинирани лекарите. Да, но ние ги зашиваме, а после берем срамове. Аз никога не пиша ако е разцепена вежда нос. Но вече тук е рискът от това, че една такава пътека може да бъде свалена и да бъде прието, че това е нарушение, защото такава процедура няма.

Въпросът с биопсията също е абсурден. Как вземаш биопсия на възрастен човек, който идва при нас от някое варненско село? Как да вземеш биопсия на човек с много придружаващи заболявания, който ще се прибере, който има риск от кървене, как да вземеш биопсия от език, от гърлото или от мекото небце – какво правиш в такава ситуация, когато няма процедура?

Ето тук няма чуваемост, а лицемерие, защото хем говорим, че сме загрижени, хем, в същото време, ние не можем да направим тази процедура. Ако говорите откровено с всички специалисти в страната, не с националните консултанти, защото част от тях не познават пътеките, а с работещите лекари, те ще ви кажат какви проблеми имат.

Почти съм убеден, че няма диагноза за болничен престой ангина. Е, как лекуваме ангината на възрастния човек, след като няма такава? Ние създаваме абсурдни ситуации, за да може да ги нарушаваме, за да бъдем глобявани, да търпим критики, да има сензации, да се говори, че лекарите дават грешни диагнози. Няма специалност, в която да не ви изкарат проблемите си. Ние тази година ще направим пореден опит да бъде въведена процедурата "Биопсия за злокачествени заболявания", както и да бъде въведена доболничната помощ в лицево-челюстната хирургия, защото това е една от основните хирургични специалности и е от малкото занимаващи се с рак на главата, а в същото време пациентите нямат достъп до нас.

Необходима е повече откровеност и може би формиране на групи от експерти, които могат да бъдат само хора с много летателни часове. Няма как да е иначе – тук става въпрос за лечението и живота на реални хора, не за подготовка на тренажори.