Реформата в здравеопазването: задължителна застраховка и узаконено доплащане за здраве

Здравната каса да има статута на застраховател или добавяне на още разходи за здраве и узаконяване на доплащането от страна на пациентите. Така могат да се обобщят с няколко думи предложените модели за реформа в здравеопазването, които бяха представени днес от здравния министър Кирил Ананиев на Национална кръгла маса пред представители на всички заинтересовани страни - съсловни организации, депутати, застрахователи, пациентски и бизнес организации. 

Ананиев предложи два варианта за реформа, като обяви, че това не са крайни варианти, а по-скоро поставят темата за разглеждане. Няма и краен срок за постигане на консенсус по предложенията за реформа. 

Първият модел е за пълна демонополизация на Здравната каса. В този случай Касата ще трябва да се конкурира със застрахователи. В този случай здравната вноска остава 8%, като пациентът сам ще избира къде да отиват тези пари. 

Личните лекари ще трябва да са сключили договори с всички застрахователи и да препращат пациентите си към тези болници, с които е сключил договор техният застраховател.

НЗОК ще има статут на застраховател. И Здравната каса, и застрахователите ще трябва да са лицензирани и да отговарят на определени условия, които ще са дефинирани със закон. Всички осигурители ще формират Осигурителен пул. 

Застрахователите ще получат национален статут - ще могат да оперират на територията на цялата страна. 

Касата и застрахователите ще сключват договори с изпълнители на медицински услуги на конкурентен принцип. Конкуренцията ще е на основата на качеството на договорените с доставчиците здравни услуги, както и на бонусите и отстъпките, които те предоставят.

Законодателно ще се определя система за управление на риска на основата на критерии като пол, възраст, регион и формулата ще се усъвършенства ежегодно. Целта е застрахователите да приемат всички пациенти и да няма селекция на риска в зависимост от здравния статус на пациента.

В първия модел за реформа се предвижда създаване на гаранционен фонд, който ще се формира от здравните вноски, събрани през първата година от въвеждането на модела. Парите във фонда ще могат да се ползват само за здравноосигурителни плащания при фалит на застраховател.

Вторият модел е с три стълба. Първият стълб е задължителното осигуряване. Средствата в него ще са от здравните вноски, които остават в размер на 8%. Вторият стълб е задължителна фиксирана здравна застраховка от 12 лева на месец, а третият - доброволно здравно застраховане. 

Всеки пациент ще е длъжен да се застрахова за покриване на допълнителни дейности над основния пакет - критични заболявания и злополуки. Застрахователите няма да имат право да отказват такава застраховка. Държавата ще покрива застраховките на пенсионерите, безработните, социално слабите и децата. Държавните служители сами ще заплащат допълнителната задължителна застраховка. 

НЗОК също ще може да се конкурира за участие във втория и третия стълб.

В този вариант ще има рамково договаряне на цени и обеми на медицинските дейности, като тези цени ще са задължителни за основния пакет в цялата страна. Договарянето ще е за срок от поне 1 година. По същия начин ще се определят национални цени за лекарствата и медицинските изделия. 

Всяка болница ще може да избира на какви цени да работи, като ако те са по-високи от определените при рамковото договаряне, разликата ще се заплаща от пациентите или с доброволната застраховка. 

Ще бъде определена критична линия - сума, над която престоят в болница ще се заплаща от задължителната застраховка. Ако сумата не надхвърля границата, сметката ще се плаща от НЗОК и от пациента в съотношение съответно 90% и 10%.

Именно тази идея доведе и до най-много критики от страна на присъстващите на обсъждането. Тя на практика позволява на болниците да вдигат свободно цените си, за да компенсират недофинансираните клинични пътеки, а пациентите ще трябва да плащат разликата, като с това се узаконява доплащането, което в момента съставя близо 50% от плащанията за здраве при 15% средно за ЕС. 

Според здравното министерство с това доплащане пациентът ще бъде включен по-активно в контрола на парите, които отиват за здраве. 

Очакванията са с плащанията от 12 лева на месец за втория стълб в здравеопазването да влязат около 860 млн. лева допълнително, което обаче пак няма да е достатъчно на фона на доплащаните от пациентите в момента около 3,6 млрд. лева. 

Този факт беше посочен като друга критика към МЗ. 

Омбудсманът Мая Манолова подчерта, че тези предложения се отнасят до голяма степен за приходната част в системата, но не става ясно как това ще доведе до решаване на проблемите в здравеопазването. 

Примерите за увеличаването на парите, които се вливат в здравеопазването през годините, са показателни, че повече пари не означават по-добро здравеопазване, категорична бе тя. 

Представителите на застрахователите пък посочиха, че е добре първо да се изясни кое колко струва в системата и съответно за какво е достатъчен публичният ресурс. 

Остана без отговор въпросът как ще се гарантира, че пациентите няма да доплащат над регламентираното в модела за реформа. Не стана ясно и как тези промени ще подобрят качеството на българското здравеопазване.