Проф. Троянова: Нашите онкоболни живеят по-малко, защото се откриват късно
Има скрита заболеваемост от рак, защото профилактиката и скрининговите програми не са ефективни. А не са ефективни, защото няма надеждни епидемиологични данни за онкологичните заболявания, на които да се опрат, за да бъдат насочени към точната рискова група. Такива данни би могъл да осигури Националният раков регистър, ако всички лечебни заведения регистрират пациентите, които лекуват. Но не го правят. В резултат най-ранните стадии на рак, когато той все още няма симптоми, не се установяват, пациентите търсят помощ когато заболяването вече се е развило до степен, която не дава добра прогноза за лечение. Затова онкоболните у нас имат по-кратка преживяемост иначе казано умират по-рано. Това е краткото обобщение на разговора с онколога проф. Петранка Троянова, която споделя отдавна известни истини, които все още остават само на думи.
Проф. Троянова, кой според Вас е основният проблем пред профилактиката и скрининга на онкологичните заболявания у нас?
Нека първо да ги разграничим. Първичната профилактика е здравното образование. То е много повече задача на обществото и неправителствените организации. Разбира се, и здравните власти също трябва да бъдат ангажирани със здравното възпитание. То трябва да започва от детската градина, когато на децата трябва да им се обяснява да си мият ръцете, да ядат плодове и зеленчуци, да спортуват и т. н. Това здравно образование трябва да продължава през целия живот, когато вече във възрастта на пубертета трябва да се говори за полово възпитание, ограничаване на промискуитета, защита на профилактиката на рака на маточната шийка и прилагането на ваксините преди момичетата да са започнали да водят полов живот. Първичната профилактика и здравното образование са задача на цялото общество, въпрос на политики, политическа воля, образование и т.н.
При вторичната профилактика нашата цел е да откриваме онкологични заболявания рано, когато са безсимптомни. Тогава заболеваемостта ще се увеличи, но със сигурност смъртността ще се намали, ще се намалят инвалидизацията и загубените животи. Онкологичният скрининг има много важно място в нашето здравеопазване и е форма за постигане на по-добра превенция на онкологичните заболявания.
Целта на скрининга е ранното откриване на преканцерозите (предраковите заболявания) и случаите на рак в най-ранните му стадии, когато е безсимптомен. Тук също трябва да участва цялото общество, но нещата са по-медицински и здравните власти трябва изработят профилактични програми за онкологичен скрининг. За да се проведе един онкологичен скрининг, първо трябва да имаме надеждни епидемиологични данни за онкологичните заболявания, а те идват от това да имаме надежден раков регистър.
За да се определи максимално точно фокус групата, която подлежи на скрининг?
Разбира се. Всяка профилактична програма трябва да стъпва върху надеждни епидемиологични данни – добра регистрация, добра прогноза какво ще се случи и тогава вече ще можем да организираме добър онкологичен скрининг. Скринингът трябва да бъде насочен към най-честите онкологични заболявания, където има и надеждни скринингови тестове. Профилактиката и ранната диагностика са много важни и в тази дейност трябва да бъдат ангажирани всички лекари, на всяко ниво, за всякакви заболявания.
Така е, но все още няма достатъчно пари в профилактиката, макар да беше направена сериозна крачка.
Не всичко е пари и аз не мога да приема принципа „пазарът определя всичко“.
Скринингови програми се организират и от фармацевтични компании, болници организират безплатни прегледи, с цел да си намерят пациенти...
Да, но това не е системен подход и не е стратегическо решение. Често използвани локални профилактични програми могат да се организират в общността с помощта на неправителствени организации. Но в много случаи организацията е на ниво "художествена самодейност". Тук говорим за системен, стратегически подход, добре организирани профилактични и скринингови програми с професионална организация, възможности за регистрация на откритите случаи и възможности за създаване на скринингови регистри, защото резултатите от скрининга са не просто да си намерим болни, които да лекуваме, а да получим информация за това каква е скритата заболяемост и въз основа на това да планираме следващите профилактични и лечебни мероприятия. Да, скринигът има полза за отделния човек, тъй като заболяването се открива рано, той ще бъде успешно лекуван. Скринингът е полезен и за общественото здраве, защото носи информация, която ще използваме по-нататък при следващите профилактични и лечебни програми. Изобщо при организиране на борбата с онкологичните заболявания.
В сегашния профилактичен пакет има изследвания, които биха могли да открият онкологично заболяване, но хората не се възползват? Как се решава този проблем?
Онкологичната профилактика, както и профилактиката на незаразните заболявания и диспансеризацията се уреждат с Наредба 8 от 2016 г, която за последен път е актуализирана 2022 г. Изпълнението на тези профилактични прегледи е вменено на общопрактикуващите лекари, те трябва да правят здравната просвета и да провеждат скрининиговите и профилактични преглежди, без да има срокове и индикатори за това. Там е казано – мамография и ехография като скринингови прегледи за рак на гърдата през две години. За карцином на простата с изследване на ПСА на две години, цитонамазките, които са за рак на маточната шийка и PAP изследването. Но общопрактикуващите лекари са много заети и е трудно, ако имате 2000 паценти да им осигурите всички профилактични прегледи редовно и да проследявате това. Трудно могат да извършат действително ефективен скрининг на пациентите, които те обслужват. Затова и тези профилактични прегледи са недостатъчни и не се правят както трябва.
Какво е решението според Вас?
Решението е да се въведат скринингови програми, които да се изпълняват както от общопрактикуващите лекари, така и от специалистите от извънболничната мрежа, да бъдат ангажирани и други лечебни заведения и най вече комплексните онкологични центрове (КОЦ). В противораковия план е засегнат и този проблем. Ние трябва да възстановим специализираната онкологична мрежа, която се състоеше от един Национален онкологичен център и 13 онкодиспансера – КОЦ. Сега имаме много болници и частни, и държавни, които са развили отделни клиники по медицинска онкология, но те се занимават предимно с лечението на онкозаболяванията. Профилактиката на онкозаболяванията трябва да се разшири, да се планира, да се провежда ефективно в определени срокове, при определени критерии. Някога тези профилактични прегледи и скринингови изследвания се правеха в извънболничната помощ при активното участие и методичното ръководство на КОЦ. Към тези центрове все още съществуват структури на Националния раков регистър, които изпращат информация към централния регистър, който се намира УСБАЛО (Университетска болница за активно лечение по онкология). Тези дейности трябва да се изпълняват отговорно и да не се подценяват.
Има ли единомислие сред специалистите за този подход?
Специалистите онколози са убедени, че това трябва да се осъществи и че скринингът е много добър подход за намаляване на онкологичната смъртност. Как ще мотивираме колегите от извънболничната мрежа и общопрактикуващите лекари да участват в това е въпрос на доктрина, но е редно да се случи. Много важно е лекарите, независимо от коя специалност, да имат онкологична грамотност. Тя се създава още в студентското обучение. Аз много се радвам, че през последните години в България студентското обучение по онкология е включено в хорариума на студентите по медицина. В СУ, Пловдивския, Варненския, Плевенския университети. Така подготовката започва още в студентското обучение. Преди години правехме много анкети сред лекарите от извънонкологичната мрежа и в специализираната и първичната извънболнична помощ. Колегите споделяха, че не се чувстват достатъчно подготвени, за да се занимават с онкологично болните. Преди 10-ина години имаше анкета сред общопрактикуващите лекари дали могат да поемат обезболяването и палиативните грижи за онкологично болните. Трябва да Ви кажа, че сред повече от 100 анкетирани само 1 колега, който беше работил преди това спешна медицина, каза, че би могъл да провежда палиативни грижи и обезболяване на онкологично болни. Значи онкологичната подготовка на лекарите трябва да започне в университета, да върви през специализацията им, за да се оцени онкологичното заболяване и да има ангажимент в тази противоракова борба.
Как са организирани скрининговите програми в другите държави?
По различен начин. Здравноосигурителните фондове са изработили система от санкции. Ако си пропуснете скрининговите изследвания и профилактичните прегледи, те налагат санкции, когато отидете да се лекувате, или плащате глоба. Ето примерът с ваксините – аз лично съм възмутена от антиваксърските движения. Прави впечатление, че много интелигентни жени обсъждат дали изобщо да ваксинират децата си. Не мога да си представя, че през 21 век, при това ниво на знанията и технологиите, някой изобщо може да задава въпрос "нужни ли са ваксини". Разбира се, че са нужни. У нас, когато не си ваксинираш детето не го приемат в детска градина, в училище. Това е разумна санкция за онези родители, които не си ваксинират децата. Лошото е, че децата страдат заради родителите си. Има практики в онкопрофилактиката и скрининга, които са утвърдени и можем да приложим, за да създадем такива и у нас.
От години се коментира, че Национален раков регистър с актуални данни у нас на практика не съществува. Това вероятно е пречка за изграждане на политика за профилактика на онкозаболяванията?
Нашият Национален раков регистър продължава да съществува. България е една от страните, които още през 1953-54 година създават такъв регистър и той продължава да съществува. Имаше наредба, която не е отменена, за задължително съобщаване на онкологичното заболяване. Всеки лекар, който открие онкологично заболяване, е задължен да пусне известие за случая. За съжаление, много от лекарите не пращат тези бързи известия, каза се, че няма нужда от тях, нарушавали се правата на пациента. Неща, с които според мен малко се спекулира, за да се оправдае липсата на достатъчна регистрация. Мисля, че всички тези неща могат да бъдат регламентирани така, че тази онкологична регистрация да продължи и да бъде основа за профилактика.
Различните държави по различен начин са организирали регистрирането на онкозаболявания. Повечето от страните в Източна Европа, тъй като са имали държавно финансирано здравеопазване, имат популационно основани онкологични регистри. В Западна Европа повечето от онкологичните регистри са болнично основани и там се прави прогнозиране в зависимост от случаите с рак, които са минали през лечебните заведения в извънболничната и болничната помощ. Агенцията за контрол на рака в Лион включва данни от всички национални ракови регистри. Нашият раков регистър беше с много добри позиции, високо оценен, бяхме активен участник в програмите, но сега малко се поразмиха нещата и регистрацията не е достатъчно, което пречи на другите дейности.
В такъв случай вероятно е резонен въпросът колко достоверни са данните, които се изнасят за заболеваемостта от рак у нас и дали сме съпоставими с останалите държави?
Медицинската статистика и епидемиологията имат определени правила. Когато се прави статистическо изследване в областта на медицината има приети анализи и допустима грешка, така за един регистър е указано каква е допустимата статистическа грешка. Това от своя страна определя надеждността на данните. Аз смятам, че колегите в нашия раков регистър работят много добре, друг е въпросът доколко им се съобщават всички данни.
Къде сме като заболеваемост от ракови заболявания спрямо другите страни в Европа?
Като заболяемост сме на средно ниво, като смъртност, общоонкологична, сме в предните позиции. Защото в другите европейски страни, благодарение на по-добрата профилактика и по-добрия скрининг, откриват заболяванията на по-ранен етап. Това подобрява прогнозата за лечение и преживяемостта. Нашата средна петгодишна преживяемост е с 14,4% по-ниска от средната за Европа. Заради това, че нашите пациенти се откриват късно, живеят по-малко. Ето защо трябва да направим всичко възможно профилактиката и скринига на онкозаболяванията да се разширяват и утвърждават и да се правят по правилата. А що се отнася до лечението, пациентите ни разполагат с всички медикаменти, които са достъпни и в европейските страни.
Проф. Петранка Троянова е специалист по дерматология и онкология в София с над 30 години опит. Завършила е Медицинския университет в София. През 1999 г. защитава образователна и научна степен Доктор, от 2005 г. е доцент, а от 2014 г. е професор. През 2005 г. завършва магистратура по Здравен мениджмънт. Работила е като началник ДКБ в Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология София; управител на Национален онкологичен медицински център София, изпълнителен директор на Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология София. Към момента е професор в Клиника по лъчелечение и медицинска онкология, УМБАЛ Царица Йоанна и МДЦ "ИСУЛ Царица Йоанна". Член е на Българското дерматологично дружество, Българското онкологично дружество Организацията на европейските институции за ракови заболявания, International Society of Skin Imaging (ISSI), European Society of Medical Oncology (ESMO).