Проф. Кундурджиев: Проблеми с бъбреците може да доведат до по-тежко протичане на COVID-19

При хронична бъбречна недостатъчност едновременно има повишен риск от кръвосъсирване и повишен риск от кървене, казва проф. Атанас Кундурджиев, началник на Клиниката по нефрология в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ и обяснява какви са рисковете за пациенти с това заболяване в условията на пандемия.

Проф. Кундурджиев, наскоро беше представен анализ за фаталнo протичащи случаи сред пациенти, лекувани от COVID-19, на немската асоциация на спешните медици, който показа изненадващи резултати. Оказва се, че огромна част от пациентите, при които срещата с инфекцията е завършила фатално, са развили бъбречна недостатъчност. Излиза, че не само белите дробове, но и бъбреците са прицелен орган на коронавируса?

Така е. Много медицински факти вече станаха известни на широката общественост и усилено се коментират по медиите. Нека си припомним някои от тях. Според редица световни институции по контрол и превенция на заболяването COVID-19 инфекцията причинява лека болест, без пневмония или с лека пневмония при 80% от пациентите и повечето от тях са се излекували спонтанно.

От друга страна, 14% от инфектираните пациенти изпитват по-тежка форма на заболяването и 6% стават критично болни. Анализът на тези данни показва, че множеството от тежките и смъртни случаи се проявяват сред възрастните хора и хората със съпътстващи хронични заболявания. Но ние сме свидетели и практиката показва, че и млади хора без съпътстващи заболявания могат да боледуват тежко и дори фатално. Вече има генетични изследвания, които хвърлят известна светлина по този проблем и показват, че някои носители на определени гени са по-застрашени от тежко протичане.

Вземайки под внимание факта, че всички възрастови групи са еднакво уязвими към инфектиране със SARS-CoV-2, от изключително значение е най-младите които проявяват леки или никакви симптоми да се придържат към самоизолация, за да се спре разпространението.

Вече се натрупаха и много данни за това по какъв начин вирусът навлиза и се разпространява в организма. Това става чрез определени рецептори в носоглътката, но на такива рецептори са богати и други органи като белият дроб, бъбреците, сърцето и стомашно-чревният тракт. Това обяснява и защо острата бъбречна увреда, сърдечната увреда и абдоминалната болка са често срещани при по-тежкото протичане.

След навлизането си в кръвта вирусът се разпространява в целия организъм и може да увреди по-често и по-тежко именно тези органи. Тези рецептори имат важно значение за регулация на физиологичните процеси и, за съжаление, този вирус ги използва като входна врата за клетките. След като навлезе в организма вирусът може да се установи в най-малките структурни единици на белия дроб, където става газовата обмяна, а именно алвеолите. Но както казахме бъбреците също са много богати на такива рецептори и обилно кръвоснабдени и това увеличава възможността те също пряко да бъдат увредени.

Може ли да се каже дали в цитираните случаи се касае за пациенти със съществуващо бъбречно заболяване, което се е влошило, или става дума за новооткрито състояние, което е било провокирано от коронавируса?

По-честата причина от прякото засягане на бъбреците от вируса е съществуването на хронично бъбречно заболяване, което се влошава. Установено е, че след 40-годишна възраст на всеки 10 години бъбречната функция намалява с около 10%. Това показва, че бъбреците на хората над 75 г. са по-уязвими. Анализът на данните показва, че именно при тази възрастова група са и по-чести и тежки бъбречните увреди. С възрастта зачестяват и някои хронични заболявания, които увреждат бъбреците като захарен диабет, артериална хипертония, които също сами по себе си увеличават риска от тежко протичане. Данните показват, че тежкото протичане и повишената смъртност е именно при възрастовата група над 75 г.

Всички органи и системи в човешкият организъм при здраве комуникират помежду си в хармония и поддържат постоянство на вътрешната среда. Но когато един орган се увреди той започва да предава патологични сигнали и на другите органи и се получава порочен кръг на взаимни увреди. Ако увреждането е остро и тежко, се стига до полиорганна недостатъчност. Именно полиорганната недостатъчност е основната причина за острата бъбречна недостатъчност при пациентите в интензивните отделения, и в случая с COVID-19 инфекцията. Освен това може би роля играе и фактът, че някои структури на белия дроб имат антигенно сходство със структури на бъбреците и от практиката знаем за кръстосано имунно засягане на тези органи – т.нар. ,,пулморенален синдром“.

Хората с бъбречна недостатъчност по-изложени ли са на риск от заразяване, в сравнение с останалата популация?

Известно е, че пациентите с хронична бъбречна недостатъчност са с потиснат имунитет и това е предпоставка за по-тежко протичане. При въздушно-капкова инфекция рискът от заразяване при неспазване на известните мерки е висок и изходът от заразяването зависи не толкова от шанса да се заразим, а от това как ще отговори имунната система и на какъв терен ще се развие този отговор.

Друга важна особеност при пациентите с хронична бъбречна недостатъчност е, че тя усилва всички важни сърдечно-съдови рискови фактори, но и самата тя е мощен и самостоятелен такъв фактор. При хронична бъбречна недостатъчност едновременно има повишен риск от кръвосъсирване и повишен риск от кървене. Вече се доказа, че ковид-инфекцията засяга и вътрешната обвивка на съдовете и това води до дифузно тромбозиране. Именно такива увреждания на белодробните съдове са в основата на тежкия недостиг на кислород.

Дифузното тромбозиране може да доведе до изразходване на факторите на кръвосъсирване и да причини след това обилно кървене. Хроничната бъбречна недостатъчност може да усили и двата процеса. Повишеното тромбообразуване може да причини белодробни емболии и след това по чисто хемодинамични причини да влоши кръвообращението в бъбреците.

Сред основните рискови фактори за тежко протичане на заболяването е и диабетът. Заедно с хипертонията той има отношение към влошената бъбречна функция. Всъщност това е и основният профил на пациентите, които се лекуват във Вашата клиника. За какво трябва да внимават тези хора?

Както казахме захарният диабет и артериалната хипертония са едни от основните рискови фактори за влошаване на бъбречната функция. При влошаване на бъбречната функция от друга страна артериалната хипертония става по-тежка и резистентна на лечение, а захарният диабет - с по-труден контрол. Едни от основните медикаменти за контрол на артериалната хипертония са ангиотензин конвертиращият ензим инхибиторите (АСЕ-инхибиторите) и ангиотензин рецепторните блокери (ARB). Те упражняват своя ефект като потискат и блокират съответните рецептори.

Оказа се, че именно тези рецептори използва COVID-19, за да навлезе в клетката. В началото на пандемията се повдигна дебат дали пациентите, които ги приемат, трябва да променят терапията си. Установи се по-късно, че те имат благоприятен ефект и лечението с тях трябва да продължи. Тъй като нашите пациенти често използват такива лекарства ние също трябваше отблизо да следим научния дебат, за да вземем правилно решение. Тези пациенти трябва да внимават за добрия контрол на кръвното си налягане и добрата компенсация на диабета.

Напоследък, покрай пандемията, често се говори за добре и зле контролиран диабет. Какво стои зад всяко от тези понятия?

Добрият контрол на диабета означава стойностите на кръвните захари и гликирания хемоглобин да бъдат поддържани в оптимални граници, защото това намалява риска от усложнения. Но в последните години този глюкоцентричен подход се промени значително и сега вече голямо значение се отдава на добрия контрол, паралелно на всички сърдечно-съдови рискови фактори. Появиха се нови групи медикаменти за лечение на диабета, които значително намаляват общата и сърдечносъдовата смъртност и имат множество ползи върху функцията на сърцето, бъбреците и съдовете, освен контрола на кръвните захари.

Дали всеки диабетик или човек с намалена бъбречна функция е в риск по време на пандемията или това все пак зависи от начина, по който се проследяват тези заболявания?

Диабетиците и пациентите с бъбречна недостатъчност са рискови за по-тежко протичане и това е причината да са особено предпазливи от заразяване. Редовното лечение и проследяване във всички случаи намалява рисковете.

Кое е по-вероятно: пациент да се зарази с коронавирус по време на престоя си в болницата или да развие сериозно усложнение, докато изчаква епидемията да отмине? И съответно Вие какво бихте посъветвали Вашите пациенти?

Съдейки по нашата болница, а и от наблюдението ми върху други болници, мога да кажа, че пациентите с хронични заболявания могат да се чувства сигурни, постъпвайки в болница. Дезинфекцията, различни начини за обеззаразяване на повърхности и на въздуха вече широко се използват. Персоналът, (който се тества за коронавирус всяка седмица), свикна да работи в новите условия, така че рискът от заразяване при постъпване в болница е минимален. Преди прием при нас, още от началото на пандемията, всеки пациент се изследва за коронавирус и се настанява за лечение в клиниката само при отрицателен резултат. Изследването се извършва за сметка на болницата, така че пациентите не се натоварват финансово, но по-важното е, че това дава по-голяма сигурност за всички.

Освен заради страха от зараза, много хора отлагат посещенията при лекар, защото смятат, че в настоящата ситуация няма да получат качествена медицинска помощ, тъй като лекарите са с оредели редици – заради заразяване и заради необходимостта да се осигури персонал в ковид отделенията. Във Вашата клиника как се справяте с този проблем?

Наистина здравната система е подложена на тежко изпитание. Ние също страдаме от недостиг на персонал както заради заболяване на част от колегите, така и защото сме отделили специалисти от клиниката, които работят в ковид отделението на болницата. Считам, че се справяме и качеството е на ниво, защото то в голяма степен зависи от уменията на персонала и създадената организация на място.

Сега пролича, че кадрите са най-важният елемент на здравната система, а досега те бяха безсмислено разпилявани и прогонвани. Беше много лесно неудачите на тежко недофинансираната здравна система да се прехвърлят като персонална вина на лекарите. Стана болезнено втръсващо за нас, но добра залъгалка за обществото, вечер новините да започват с ,,поредната лекарска грешка“. За съжаление, това продължава и сега в условията на пандемия. Не може Спешната помощ с три пъти по-малко екипи от необходимото да отговори на пет пъти повече повиквания и всички, които чакат да получат помощ ,,на мига“.

Работещите в ковид отделенията физически са натоварени може би колкото миньорите, защото работят в защитни костюми по 12 часа без да могат да пият вода и да ходят до тоалетна. За психическото натоварване не може и дума да става, то наистина е неимоверно. Понякога се налага да продължават дежурствата, защото няма кой да ги смени. Сега може би е и времето за тежки равносметки. Ще продължи ли обществото с досегашното си отношение към медиците или ще си вземе поука, защото по всичко изглежда, че нещата няма да се променят толкова бързо, колкото ни се иска. И когато си задаваме въпроса ще издържи ли здравната система, трябва първо да си отговорим на тези въпроси. Българските медици са свикнали да работят при трудни условия и ще се справят, ако не се прекършва мотивацията им с често незаслужени упреци. Без хора, които да лекуват, болничните легла се превръщат в обикновени кревати.

Проф. Атанас Кундурджиев е един от най-големите специалисти в България в лечението на т.нар. кардио-ренален синдром (лечение на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност), както и на бъбречни усложнения, получени вследствие на диабет. Той има три клинични специалности – вътрешни болести, кардиология и нефрология. Владее абдоминална ехография, ехокардиография, ехография на щитовидна жлеза и повърхностни структури.