Проф. Доброслав Кюркчиев: Плачът без сълзи не е най-големият проблем при Синдром на Сьогрен

На 23 юли отбелязваме Световния ден за борба със Синдрома на Сьогрен – третото най-често срещано автоимунно, ревматично заболяване. За това как се диагностицира и какви проблеми може да създаде, разговаряме с проф. Доброслав Кюркчиев – началник на Лабораторията по клинична имунология в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“.

Проф. Кюркчиев, едно от страданията, които хората със Синдром на Сьогрен изпитват в медицината е описано като „плач без сълзи“. Как е възможно, при толкова странен и дразнещ симптом, диагнозата на това заболяване да се бави с години, понякога с много години?

Безспорно романтично определение, но истината е, че то далеч не описва цялата картина. Факт е, че една от най-честите прояви е сухотата на лигавиците. Подобен тип сухота обаче се среща при много други заболявания и състояние. Такива са диабет, депресия, инфекции, напреднала възраст и употреба на множество лекарства. Наред с тези обективни трудности има и такива от субективен характер.

Основен момент тук е недостатъчното наличие на специалисти по ревматология и на компетентни имунологични лаборатории в много райони на страната. Друг субективен момент е поведението на самите пациенти. Някак традиционно се счита, че пациентът винаги е прав, което не е така в много от случаите. Медицинска помощ се търси по правило късно, много често с недоверие и с неадекватни очаквания и изисквания.

Какъв е алгоритъмът за поставяне на диагноза?

Аз съм имунолог и моята работа е да коментирам имунологичните подходи. Не считам, че е редно да влизам в други сфери на компетентност, където колегите-ревматолози биха били значително по-адекватни. От имунологичните изследвания от първостепенна важност е определянето на титъра и характерния образ на анти-нуклеарните антитела (ANA).

Наред с това е необходимо изследването на антитела срещу Ro-60, La и Ro-52. Това са характерните автоантитела при синдрома на Сьогрен. Най-често е анти-Ro, в 75% от пациентите, следвано от анти-La 40-50%. Наред с описаните, могат да се установят и антитела срещу Sm/RNP, както и ревма-фактори. Важно е дас е отбележи, че синдромът на Сьогрен в много голяма част от случаите е част от друго заболяване - най-често системен лупус. Тогава имунологичната диагностика се усложнява.

Има ли значение методът, по който се изследват ANA антителата?

Има огромно значение и това е добре известно и съобщавано на всички конгреси по автоимунитет по света. За коректното и качественото изследването на ANA има т.нар. „ златен стандарт“ и това е имунофлуоресцентната техника с определяне на титър. Наред с това съвременната диагностика изисква и определяне на тип ANA образ спрямо критериите на Международният консенсус за ANA образи. Този консенсус доскоро беше приет от 14 страни в света и нашата е една от тях. От което, за съжаление, не следва, че определянето на образ се извършва масово от имунологичните лаборатории в България. Изразявам се максимално деликатно.

Какви други симптоми има заболяването?

Синдромът на Сьогрен е типичен участник в прояви, които ние наричаме “overlap”, тоест припокриване на повече от едно автоимунни заболявания или техни прояви. Наред с лигавичната сухота при пациенти със синдрома често се наблюдава артрит, миозит, васкулит, гломерулонефрит, периферна невропатия, интерстициална пневмония и други. Увеличена е и честотата на злокачествените заболявания, най-вече лимфоми.

Важно е да не се забравя, че при бременни пациентки антителата срещу Ro-60, La и понякога Ro-52 могат да преминат през плацентата и да доведат до увреждания на плода под формата на т.нар. „неонатален лупус“. Както виждате „плачът без сълзи“ често може да се окаже не най-съществения проблем.

За синдрома на Сьогрен се смята, че е „болест на жените на средна възраст“. Защо жените? Защо точно на средна възраст и има ли изключения?

В медицината винаги има изключения, но като цяло нещата стоят по този начин и за това си има добре установени причини. Основната причина са женските полови хормони и най-вече естрогените. Именно поради тях заболяването се наблюдава предимно при жени след пубертета и преди менопаузата. Тези хормони имат силно стимулиращо действие върху имунната система и засилват секрецията на автоантитела.

Поради това жени със синдрома на Сьогрен не трябва да ползват перорални контрацептиви, които съдържат полови хормони. Наред с това синдромът на Сьогрен е състояние, което често се отключва от „негативни житейски събития, при липса на социална подкрепа“, едно понятие, което цели да конкретизира и обективизира термина „стрес“, използван за щяло и нещяло.Жените в средна възраст, може би са най-честите субекти именно на такива събития.

В Лабораторията по клинична имунология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ от повече от три години се осъществява проект за безплатно тестване на роднини по права линия на пациенти със системен лупус, Синдром на Сьогрен и системна склероза. Защо точно тези три заболявания? Каква е връзката и колко струва иначе едно такова изследване?

Не само при тези заболявания, но и при много други автоимунни болести е доказано, че антителата могат да се появят години преди симптомите. Това дава уникалния шанс при наличието на антитела и проява на симптоми да се вземат бързи мерки, а не да се неглижира, отлага или да се търсят специалисти различни от ревматолози. При наличието на генетичен терен и автоантитела можем да очакваме бъдещо развитие на заболяването.

Важно е да се отбележи, че това невинаги се случва, понякога пациентът си остава само с антителата, без симптоми и без заболяване. Така е при автоимунитета – има генетичен терен, има пусков механизъм, има авто-реактивни антитела и клетки и накрая има автоимунна болест. Не е задължително, обаче цялата верига да се осъществи.

Ние вярваме, че ако се вземат ранни мерки по тази верига резултатите биха били по-добри. За това е и нашият проект. В случай че той не би бил безплатен, човек би следвало да заплати около 200 лева, като това е само за рутинни изследвания. Изследвания на белтъчни фактори и цитокини нямат цена, те са закупени по научни проекти. Ако се плащат вероятно цената би стигнала поне до 600 лева.

В тази връзка бих използвал случая да благодаря на всички, които ни помагат с този проект: Организацията на пациентите с ревматични заболявания в България, фондация „ Анка и Петър Балеви“, Медицински университет- София, Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. За тези години от проекта са се възползвали не повече от 50 човека. Не бих искал да говоря за това, защото ми е разочарование, но може би когато изискваме от другите много, не е лошо да погледнем и себе си и нашето поведение. Въпреки това ние продължаваме проекта. Макар че често ми се иска да кажа – стига толкова.

Смята се, че един от рисковите фактори, освен наследствеността, за развитието на Синдром на Сьогрен е прекомерният прием на имуностимуланти. Този феномен се превръща в нещо като рефрен за много болести, включително и за коронавируса. Защо, по ваши думи, „стимулирането на имунната система е отвратителна идея“ и кога това се превръща в проблем?

Имуностимулантите и особено техния безконтролен прием биха могли да бъдат в ролята на пусков механизъм на заболяването. По принцип имуностимулантите би следвало да се приемат по лекарско предписание при строго определени състояния. Те имат своето място и то определено не е при автоимунните заболявания.

В България „да си подсилваш имунитета“ се смята едва ли не за проява на добър вкус и цивилизованост, а имунитетът често се бърка с някакъв вид жизнена енергия. Истината е, че всичко това далеч не е безопасно и лично аз считам, че е крайно време използването на такива препарати да бъде поставено под някакъв вид контрол.

Изразът, че „стимулирането на имунната система е отвратителна идея“ използвах относно масовата практика хората да взимат имуностимуланти с идеята, че това ще им подсили имунитета и той ще се справи с коронавируса. Известно е, че тежките и смъртоносни случаи на COVID-19 се свързват именно със свръхактивиране на имунната система. Естествено, че е отвратителна идея да си създадеш тиктакаща бомба в организма, която да чака своя детонатор.

Като заговорихме за коронавируса, не мога да не ви попитам – как стои въпросът с ваксинацията на пациентите със Синдром на Сьогрен? И въобще автоимунните заболявания могат ли да бъдат ограничаващ фактор в този процес?

По този въпрос разполагаме с мнението на множество професионални ревматологични и имунологични дружества, както в Америка и Западна Европа, така и у нас. Съществува консенсус по въпроса, че пациентите с автоимунни заболявания не само не са противопоказани за ваксинация, а е и добре да бъдат приоритизирани. Разбира се, говоря само за разрешените и налични в нашата страна ваксини.

По правило хората се опасяват от два аспекта, първо ще им навреди ли ваксината и второ ще бъде ли тя достатъчно ефективна на фона на имуносупресивната терапия. По първият въпрос, това което може да се очаква е, че при някои пациенти след ваксинация може да има преходно увеличение на автоантителата, свързани със синдрома. Те, по правило, спадат след няколко седмици и не водят или водят до краткотрайно изостряне на симптоматиката. Ефектът е рядък и несравнимо по- слаб от евентуалния ефект на самия вирус върху заболяването.

По вторият въпрос проучванията сочат, че пациентите с ревматични автоимунни заболявания на фона на имуносупресивна терапия развиват добър пост-ваксинационен имунитет. Разбира се, има медикаменти, които ограничават този процес и те са описани, като схемата на ваксинация е свързана с промяна в схемата на техния прием. Всичко това е публикувано в становището на Българското дружество по ревматология.

Проф. д-р Доброслав Кюркчиев, д.м.н. е завършил медицина в МУ София през 1997 г., от 2000 г. – докторант в Лабораторията по Клинична имунология на МУ София. През 2003 г. защитава дисертация и получава научна и образователна степен „доктор” и става асистент към Катедра Клинична лаборатория и Клинична имунология. От 2009г. е доцент в Катедрата. През 2007 г. получава специалност „Клинична имунология”. Специализира в Laboratory for tumor vaccination, University hospital, Catholic University, Leuven, Belgium. при prof. Van Gool. Преподава на студенти медици, специализанти по имунология, ревматология, гастроентерология и онкология, както и води тематични курсове „Актуални проблеми на автоимунните заболявания” и „Мезенхимни стволови клетки”. За високи постижения в научно – изследователската и преподавателска дейност през 2007 е удостоен с награда „Академик Асен Хаджиолов” от Медицински факултет на МУ- София. През месец октомври 2015 г. придобива научна степен „доктор на медицинските науки”, а от май 2018 е професор към Катедра Клинична лаборатория и Клинична имунология на Медицински университет- София.