Проф. Димова: Генетичните изследвания оценяват риска от онкологично заболяване и определят прогнозата и лечението му

Представете си, че имате свой генетичен консултант. Той може да ви консултира за рисковете от определени заболявания, особено ако имате наследствени болести в рода си; може да изчисли риска за потомството ви; може да оптимизира лечението ви, изследвайки доколко дадена терапия ще е ефективна при вас, дори може да прогнозира изхода от нея.

Оказва се, че генетичните консултанти имат ключова роля и в много други процеси, като образование и обучение, здравно-информационни технологии, индустрия, публично здраве, научни изследвания и телегенетика. На практика могат да бъдат полезни във всяка област, за която се сетите.

У нас има учени, които са в състояние да изчислят посочените горе рискове и ползи за здравето ви. Разбира се, наличието на квалифицирани специалисти не е единственото условие, за да ползваме опита и знанията им. Както винаги се оказва, нужно е и подходящо финансиране, за предпочитане от държавата, нужна е и цялостна политика в областта на генетичното здраве и генетичните изследвания. Как генетиката помага на хората коментираме с проф. Иванка Димова ръководител на Лабораторията по геномна диагностика в Центъра по молекулна медицина към МУ София, носител на наградата „Мария Кюри“ на шведския институт „Каролинска“.

Проф. Димова, колко популярни са генетичните изследвания сред българите?

За съжаление, не са много популярни, точно там е проблемът. Ако не се намери достатъчно добър клиницист – лекуващ лекар, който да насочи пациентите, лутането е голямо и много от тях остават без надеждна генетична диагностика.

Кои хора е добре да се изследват, дори препоръчително. Тези, които имат някакво онкологично заболяване в семейството си?

Има приети международни клинични стандарти и критерии, по които трябва да се води всеки лекар. Когато говорим за ракови заболявания, показание за генетични изследвания е на първо място фамилната история, също така възрастта на поява на заболяването – по-ранната изява, преди 45-50 г., също е индикация за изследване. От значение е и хистологичният вариант на тумора и по-специално изследванията за позитивност на хормоналните рецептори. Генетичните изследвания са особено подходящи, когато туморите не са позитивни за рецептори, тъй наречените тройно негативни карциноми – една от най-трудните за лечение група тумори.

Има критерии, които сигнализират, че пациентът трябва да бъде насочен за генетични изследвания. Освен това след като е отстранен туморът и започва последващата терапия, особено за т.нар. таргетна терапия, е задължително туморът да бъде изследван за генетични маркери.

В България също трябва да има възможност всеки пациент да бъде изследван за известните генетични маркери, свързани с терапията, защото това дава шанс на пациента да бъде излекуван.

Преди да стигнем до тумора възможно ли е да бъде „предсказана“ появата му? Например при рак на гърдата?

Работи се по т. нар. неинвазивни циркулиращи биомаркери, по които още в ранен стадий може да бъде хванат туморът. Засега това в България е на етап научни изследвания. Имаме няколко защитени дисертации на тази тема. В световен мащаб също не е толкова популярно и основните методи за диагностика са стандартните – скенер, томография, ЯМР, но с тенденция действително циркулиращите биомаркери да ги заместят в много по-ранен стадий.

Казвате, че трябва да се създаде национален генетичен регистър, (геномна база данни). С какво може да бъде полезен той?

България е много изостанала в това отношение и повечето колеги предпочитат да ползват външни източници или да пращат пациентски проби в чужбина за генетични изследвания. Това означава, че всички геномни данни остават в чужбина вместо да разполагаме с тях тук. Когато ги имаме тук можем да използваме тези данни, за да видим какъв е генофондът на българите, за да преценим кои лекарства са най-подходящи, за да видим кой е най-подходящият алгоритъм за нашата популация. Когато си натрупал геномна база данни, можеш да правиш всякакви корелации. Бихме могли всичко, което излезе като научни достижения в световен мащаб, да го приложим в България, знаейки нашия генофонд.

Споменахте за персонализираната терапия, къде е мястото на генетичните изследвания в нея?

Персонализирана или таргетна терапия означава, че лечението се провежда, след като е направено съответното молекулярно изследване. Не може да има персонализирана терапия, без да си направил генетичното изследване. То ще ти покаже дали пациентът има конкретната молекулна промяна, срещу която е персонализираната терапия. При рак на гърдата ако пациентът има HER2 мутация, се използва херцептин – това е специално моноклонално антитяло срещу HER2 рецептора. На практика това е една от най-агресивните форми на рак на гърдата, но ако се установи навреме и се започне лечение, може да има пълно излекуване. Основополагащ принцип на таргетната терапия е предварителното молекулярно изследване на всеки един тумор, без тази стъпка такава терапия не може да се прилага.

Колко сме напред в това?

Таргетна терапия се провежда в България, но според мен генетичните изследвания не са общодостъпни.

Защо?

Нужна е последователна политика. За момента на мен не ми е известно предварителните генетични изследвания за таргетна терапия да се поемат от НЗОК. Обикновено финансирането е от фирмите, които предлагат персонализираните лекарства. Това засега е единственият начин, което не е вариант според мен. Трябва да има програми на национално ниво или реимбурсиране на всички тези изследвания от НЗОК, за да може всеки пациент да се възползва от такова лечение.

В момента какво струва едно такова изследване?

Тези изследвания са доста скъпи, например генното секвениране, да откриеш мутация е около 1000 лв. и си представете, че единственото условие да си го направите е вашата платежоспособност – ако не можете да платите, оставате без него, за съжаление. Вместо критериите да са други. При нас идват главно пациенти, които си плащат сами. Повечето не могат да си го позволят. Това е тъжната истина.

След като се занимавате с таргетна терапия, установили ли сте нещо, което е специфично за българите?

Имаме наблюдения специално за рак на млечната жлеза, тъй като сме имали възможност да изследваме много пациентки - над 1500. Установили сме най-честите мутации в нашата популация, защото всяка популация, националност е различна. В Израел например са една или две мутации. При нас преобладаващите мутации за рак на гърдата са 6 и когато дойдат пациентки по строги критерии, с фамилни индикации, започваме първо с изследването на тези 6 най-чести мутации, защото то е най-евтиното.

Много по-скъпо е да прочетеш целите гени. Затова е много важно предварително да сме установили най-честите, преобладаващите мутации за дадено заболяване в българската популация и след това да си направим алгоритъм, за да сме най-ефективни. Така се прави навсякъде. Иначе няма да сме ефективни. Изследването е много скъпо.

Броят на мутациите ли определя колко е разпространено едно заболяване в дадена популация?

По-скоро във всяка популация мутациите са различни по вид. Иначе като процент фамилните форми на рак на млечната жлеза навсякъде са около 10-20% от всички видове рак на млечната жлеза. Но типът на мутациите е различен. Хубаво е да се знаят, да има такава геномна база данни, защото изследването на единични мутации е много по-бързо и евтино спрямо прочитането на целия ген.

Различните мутации определят ли различното протичане на заболяването и смъртността от него?

Да, това е другият въпрос, че има тестове, които показват прогнозата, те обаче са на базата на няколко гена. Това са панелни изследвания, които класифицират пациентите в групи с различен риск. На базата на такова изследване могат да преценят, че вие сте пациентка с много нисък риск и можете да останете за момента без химиотерапия, което не е без значение. Няма да понесете всички негативи на химиотерапията, защото генното изследване е показало, че сте в групата с ниския риск и обратно – ако се окаже, че сте с висок риск, това определя тежестта на терапията. Това ние го правим и при мозъчни тумори. При всички случаи генно типизираното лечение е далеч по-ефективно и без странични ефекти от стандартното.

Проф. д-р Иванка Димова, дмн, работи в Катедрата по медицинска генетика на Медицинския университет в София от 2001 г. Придобива докторска степен по медицина (генетика) след успешно защитена дисертация на тема „Генетична характеристика на различни типове овариални тумори”. Голяма част от дисертацията си разработва в един от водещите центрове за изследване на рака – Centre de recherché en cancerologie, Университет на Монпелие, Франция. След завръщането си през 2005 г. въвежда за първи път в България техниката на ДНК микрочиповете, чрез която се извършва цялостен скрининг на геномните нарушения и полиморфизми. Има над 10 специализации в престижни международни университети. Автор е на над 40 публикации в международни списания. Носител на две престижни научни награди – „Мария Кюри“ на шведския институт „Каролинска“ и наградата за най-добър млад учен на Медицинския университет в София за 2006 година.