Медикаментите за лечение на вирусни инфекции и ролята на фармацевтите – съветите на проф. Георги Момеков

Кои лекарства се препоръчват при симптоми на настинка, грип или COVID-19, има ли презапасяване с медикаменти и с какво могат да бъдат полезни фармацевтите - отговорите в интервюто с проф. Георги Момеков, дфн от Катедра по фармакология, фармакотерапия и токсикология, Фармацевтичен факултет при Медицински университет – София.

Проф. Момеков, пандемията през последните месеци изправи пред голямо изпитание здравната ни система, в която най-уязвими са лекарите на първа линия и фармацевтите. Как се справят фармацевтите в условията на засилваща се коронакриза?

Фармацевтите са дисциплинирани професионалисти. Не за първи път им се налага да се справят с подобни предизвикателства, защото в крайна сметка всяка година има грипни епидемии. Te винаги са на първа линия, защото са най-достъпните здравни специалисти и хората търсят тяхната експертиза и консултация. Тази година всичко е умножено в пъти, но хората се справят. Фармацевтите са свикнали да се трудят и са много всеотдайни. Стресът и натоварването са огромни, но те вършат работата си независимо от всичко.

Симптомите на коронавирусната инфекция и тези на сезонните настинки и грип са подобни и често хората влизат в аптеката, търсейки съвета на фармацевта с какво да лекуват тези симптоми. Какви са най-честите оплаквания и въпроси, с които се сблъскват фармацевтите?

Фармацевтите на този етап се срещат най-често с въпроси за симптоматичното повлияване, както и с какво би могло да се профилактира тази инфекция. При настъпило вече заболяване хората търсят съвети за всички възможни интервенции, които могат да ги накарат да се чувстват по-добре, а и да подобрят прогнозата от налично заболяване. Най-честите оплаквания и при това, което неспециалистите наричат настинка, и при грипа, и при коронавирусната инфекция значително се припокриват.

Разбира се, статистически превалират едни или други симптоми, като течащият нос и болката в гърлото са най-характерни за настинката. При грипа пък има една смазваща загуба на сила и невъзможност да се стане от леглото. Както казват опитните лекари, диагнозата може да се постави само заради това, че пациентът може да каже точно в колко часа се е разболял. Такова рязко влошаване на симптомите като цяло не е характерно за коронавируса, нито за обикновената настинка. Но при всички такива състояния в една или друга степен имаме висока температура, възможно е и главоболие.

И при коронавируса, и при грипа има болки в мускулите, в ставите, може и в кръста. Специфично при коронавирусната инфекция е обратимата загуба на обоняние и понякога нарушаване на възможността за възприемане на вкусовете на храните. Това е много алармиращ симптом, защото той е доста характерен и може да ориентира хората, че се касае за коронавирусна инфекция. Като цяло начинът, по който тялото ни реагира на един вирус, е доста консервативен и основните симптоми ще ги има във всички случаи.

Какви лекарства се препоръчват при симптоми на настинка и грип? Например, ако човек има температура, какъв тип лекарствени средства най-често се използват?

С уговорката, че повишената температура днес се възприема като един много важен елемент на нашата антигенна защита срещу патогени, рационалното решение за лечение е, когато температурата е твърде висока. Например при температура 39 градуса С при възрастни и над 38 градуса С при деца е рационално да се вземат антипиретици.

Основните са известни – това може да са ибупрофен, парацетамол, метамизол, ацетилсалицилова киселина – разбира се, отчитайки особеностите на тези лекарства. Например ацетилсалициловата киселина не е подходяща при вирусна инфекция, особено при деца и подрастващи, тъй като крие рискове от т.нар. Синдром на Рей, който се наблюдава почти винаги на фона на вирусна инфекция, при ваксинация с жив вирус. Метамизолът е активно средство, но за употребата му при коронавирус литературните данни са оскъдни, тъй като в Европа почти никъде това средство не се използва като антипиретик. Така че основните играчи остават ибупрофен и парацетамол.

Препоръчвате ли на пациентите ибупрофен за облекчаване симптомите на температура и болка?

Ибупрофенът е добре познато средство на избор като антипиретик и болкоуспокояващо, защото не трябва да забравяме, че температурата рядко идва сама и има съпътстващи симптоми като болки в мускулите, ставите, главоболие. Включването на ибупрофен с неговите подчертани аналгетични ефекти определено е много подходящо. Другото, което трябва да знаем за ибупрофен, е, че той има сравнително по-дълго време на действие. Средно над 6 до 8 часа продължава ефектът му. Това е много благоприятно, защото се намалява т.нар. pill burden, от англ. език – „обременяване с таблетки“.

За един болен, колкото по-малко неща му се налага да приема, толкова по-малък е шансът да сбърка режима на дозиране и да се получи нежелан ефект. У нас понякога се прилага комбинация или редуване на два антипиретика. Това е безсмислено, научно необосновано и води до ненужно метаболитно натоварване на черния дроб. В условията на заболяване това не е добра идея, трябва да се придържаме към прием на възможно най-малък брой лекарства.

Важно е да се отбележи, че възникналите през март 2020 г. спекулации за потенциални рискове при употребата на ибупрофен при COVID-19, появили се в различни канали, включително в социалните медии, са напълно неоправдани и понастоящем ЕМА, СЗО и други регулаторни органи и експертни панели считат, че това лекарство може да се използва за облекчаване на фебрилитета при това заболяване. Това се подкрепя от специализирани проучвания на лекарствената безопасност именно при пациенти с COVID -19.

Проучване, проведено в Израел с 403 пациенти на средна възраст 45 години с потвърден COVID-19, включва седемдесет и девет пациента (44%), които са имали висока температура. 32% са използвали парацетамол и 22% са използвали ибупрофен за облекчаване на симптомите. При съпоставяне на данните за цялата група, лекувана с парацетамол, спрямо пациентите, употребявали ибупрофен, не се установяват статистически значими разлики в смъртността или необходимостта от респираторна подкрепа. Тези данни недвусмислено показват, че при изследваните групи от пациенти с COVID-19 употребата на ибупрофен не е свързана с по-лоши клинични резултати в сравнение с тези, приемали парацетамол или лекувани без антипиретик.

В друго проучване, проведено в Дания през март-април 2020 г., изследователите също стигат до извода, че употребата на ибупрофен и други НСПВС не се асоциира с повишена смъртност или влошаване на симптомите на пациенти, заразени с коронавирус. Подобни са заключенията от по-малки студии в САЩ и Великобритания, както и от направения систематичен обзор на СЗО относно безопасността на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) при коронавирусната инфекция.

Как се облекчават симптомите на COVID-19?

Когато повишената температура е много висока и нарушава качеството на живот на човек, тя се облекчава с ибупрофен или парацетамол. Болковият синдром също може да се облекчи с прием на аналгетици/антипиретици. При COVID-19 повечето пациенти се оплакват от непродуктивна кашлица, тоест без отделяне на секрет, тя само влошава качеството на живот може да наложи употребата на антитусивно средство, потискащо кашлечния рефлекс.

Ако пък има експекторация, може се използва муколитик или експекторант. Сиропните форми имат едно скрито предимство – всеки милилитър сироп е добре дошъл, защото добавя допълнителен прием на вода при заболяване, при което има риск от дехидратация. Много е важно хората да пият течности. Ако пациентите не обичат да пият вода, могат да приемат супи и чай. Това са лесни за изпълнение средства у дома. Могат да се използват и препарати на основата на етерични масла през устата, защото те се елиминират от нашето тяло през белия дроб и облекчават симптоматиката от страна на респираторния тракт. При това заболяване рядко има ринит, при него за предпочитане са промивките с разтвори на натриев хлорид пред използването на деконгестанти.

Презапасява ли се българинът с лекарства?

Трудно ми е да отговоря, защото трябва да има обективни наблюдения за логистичните потоци и наличностите на лекарства при търговците на едро и в аптечната мрежа. Има специализирани компании, които мониторират пазара на лекарства у нас, и те както и МЗ могат да кажат дали има промяна на аптечния пазар. Със сигурност има повишено търсене на някои лекарства. Смятам, че се е касаело за болни хора, които в пика, когато имаше няколко хиляди новозаразени души на ден, са се опитвали да вземат нещо за този момент.

Презапасяване може да е имало в отделни случаи, например при хора с ортопедични интервенции и при бременни, за да могат да си осигурят антикоагулантна терапия до края на периода. В момента се купуват лекарства при остро болните, защото хората следват недобросъвестно разпространени в интернет протоколи с десетки позиции, повечето от които звучат абсурдно и в предходни години биха предизвикали смях и недоумение. Хубаво е да знаем, че когато се провежда рационална, базирана на доказателствата терапия, е невъзможно препоръчването на прием на 20 продукта едновременно.

Ще има ли доставка на най-търсените лекарства скоро?

Спадове в най-търсените лекарства могат да станат и в мирно време, когато определени лекарства изчезват и след това се появяват. Нашият пазар е малък, за някои компании е твърде неатрактивен, така че флуктуации в достъпа на основни лекарства е имало и вероятно ще има. Мисля, че в момента няма твърде изразен спад на основните лекарства. Хората не трябва да се презапасяват, особено с антибиотици, дори да ги намерят някъде без рецепта, което е в нарушение на закона и мисля, че не се прави масово. При коронавирусното заболяване, при леко болните, които се лекуват вкъщи, няма никаква полза от ранно стартиране на антибиотик, преди да има обективни причини за това.

Съветвате ли потребителите как най-ефективно да съчетават лекарства без рецепта, когато не знаят как да постъпят?

Да. Затова има фармацевти. Фармацевтът не е просто човек, който контролира дали лекарството е с рецепта, или не. Фармацевтът е медицински специалист с магистърска степен, каквато е степента на всички специалисти, завършващи Медицинския университет. Той е учил няколко години и има специализирана подготовка във всички аспекти на лекарствознанието, включително изучаване на фармакология и фармакогнозия – академична дисциплина, посветена на състава, свойствата и приложението на природните продукти в медицината.

Фармацевтите са специалисти, които наистина могат да дадат един професионален съвет за лекарствените взаимодействия, тъй като изучаването им е много сериозно застъпено в акредитираните учебни програми по фармация. В България случаите на интоксикация с някои медикаменти, като парацетамол, са много по-редки от тези в страните, в които той се продава по бензиностанциите и супермаркетите.

Така например годишният доклад на Националната база данни за интоксикациите към Американската асоциация на центровете за контрол на токсичните вещества за 2018 г. отчита 50 504 интоксикации с монопрепарати на парацетамол и 17 377 случая при прием на това лекарство под формата на комбинирани продукти. Приемът на монопрепарати е бил асоцииран със 110 смъртни случая, а за комбинациите са документирани 31 фатални интоксикации.

Как реагират хората във втората вълна на пандемията? По-информирани ли са от преди?

Хората не могат да филтрират достоверността на източниците си. Има огромна информация, която е несмилаема за хората, и в момента те интерпретират вирусна репликация, рецептори и корецептори за интернализация на вируса, аденовирусни вектори, РНК-ваксини, механизми на действие на лекарства – все неща, от които не разбират и за които в момента и специалистите спорят и не могат да бъдат категорични. Сега хората вероятно са по-информирани, защото е минало време, но съвсем не съм убеден, че се получава достоверна информация, на която могат да разчитат.

Много често хората се доверяват на лица, които нямат никаква компетенция да изказват мнения. Хубавото на коронавирусната инфекция е, че хората в България научиха, че в аптеката трябва да стоят на разстояние от човека пред тях, да не подслушват за неговите проблеми и да дават мъдри съвети.

В обобщение можем да кажем, че хората, които са на домашно лечение, като цяло изискват най-напред симптоматично, поддържащо лечение и обратна връзка със своя лекар, защото има алармиращи симптоми, които лекарят и в телефонна анкета може да установи, може да наложи и антибиотик, и хоспитализация. Така че не е хубаво да се предприемат непроверени лечения и дочути от съседка.

Всички световни експерти не препоръчват за лежащия вкъщи човек нищо повече от поддържащо лечение на първо място. Така че, когато хората прочетат някъде протокол от 20 компонента, от които половината са скъпи хранителни добавки, нека бъдат малко по-недоверчиви, защото освен че това ще натовари бюджета им, няма да доведе до огромни ползи, а само до грешки и проблеми с многото неща, които ще трябва да изпият. Това е моят съвет.