Как се оперира мозък през монитор
8 часа, в четвъртък. Седнали сме в аулата на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“. Чакаме брифинга за мозъчните аневризми. Отпред екран, няколко камери дават операционната, където ще бъдат интервенциите, от различен ъгъл. Моника от пресцентъра на болницата така ни е подгряла, че се взираме с почти професионален интерес. Лекар, може би анестезиолог, подготвя нещо и леко танцува, най-вероятно в залата звучи музика.
Влизат доц. Сираков и проф. Хенкес. По нищо не личи, че след малко ще спасяват живот. Благодарят си един на друг за възможността да оперират заедно и излизат. Лекарите, които присъстват в залата, ще наблюдават на живо процесите и ще могат да задават въпроси на операторите. Ние, журналистите, се изнизваме, защото знаем, че ще ни информират почти своевременно за изхода от интервенциите.
8,30, петък. С доц. Сираков сме се разбрали да поговорим. Появява се след рапорта и веднага го спира близка на пациент. Тя разтревожена, той спокоен. Тревогата й видимо се топи. С влизането в кабинета питам как са пациентите, които бяха оперирани предишния ден.
- Засега всички са супер. Само първият случай ще го задържим в реанимация по препоръка на самия професор - 2-3 дни. Сутринта човекът пак ме попита: „ Защо, искам да сляза в отделението, чувствам се добре.“
Да слезе? Той е решил, че вече може да се движи?
Той вече се движи активно, иска да се храни. Както каза: "Тая храна, в реанимацията не ми харесва, искам друга.“
Другите двама пациенти слизат в отделението днес, може би след час-два вече ще са на етажа. Както често се случва, следобед най-вероятно ще ги видим около кафето.
Какво точно направихте вчера? Разбирам, че аневризмите, са съдове, в които се събира кръв, така ли е?
Това са най-просто казано – дилатации (разширения) на мозъчни съдове, където стената е по-слаба. Тя може да се пукне и да кърви, а ако нараства, да оказва компресия и да притиска останалите мозъчни съдове. При първия пациент толкова беше нараснала, че вече беше започнала да натиска мозъчния му ствол.
Натиснат, заради компресията, мозъчният ствол загива. Ние трябваше освен да спрем нарастването, и да се опитаме да съберем този обем, за да излекуваме пациента напълно и той да е пълноценен до края на живота си. Това направихме. Опитахме се да излекуваме фузиформена аневризма. (?!) При останалите двама аневризмите бяха други тип.
При първата интервенция пациентът беше приспан около два часа, което е феноменално, аз очаквах, че ще продължи поне 4-5 часа, непредвидимо е. При класическата хирургия, операция на по-комплексна аневризма би продължила над 7-8 часа минимум (аневризма, като при първия пациент, не подлежи на операция чрез класическа неврохирургия). Втората, която извършихме ние, свърши за 40-50 минути „приспано“ време, очаквахме да е поне час и половина-два.
Разбирам, че оперирахте трима, а не двама пациенти, както беше съобщено по-рано?
Трима, да. При първия пациент поставихме стентове, на практика изградихме нов съд.
Какъв е следоперативният период. Кога може да се каже, че вече действително пациентът е излекуван?
За втория и третия пациент днес на обяд ще им кажем, че всичко е о'кeй.
Първият, понеже е доста рисков и професорът препоръча да остане поне три дена в реанимацията, ще лежи минимум 7 дни в в болницата. Ако всичко върви както досега, ще го изпишем. До 20-21-ия ден, най-острият (рисковият) период трябва да е преминал. Дотогава можем да очакваме някакви усложнения.
Но първите 24-48 часа, са най-важни, оттам-нататък ако има по-леки или инвалидизиращи проблеми, могат да се видят до 21-ия ден.
Четох много коментари, че при този метод има облъчване на пациентите, понеже интервенцията се извършва с непрекъснато наблюдение с рентген.
Няма нищо безвредно, но при тези пациенти облъчването е все едно да им бъде направен един скенер. По никакъв начин не може да се увреди качеството им на живот.
Рутинни ли са този вид интервенции в чужбина? Къде се "движим" ние?
Това се прави повече от 15 години навсякъде в Европа. Има абсолютен отлив от класическата неврохирургия. Защото този метод дава по-добри резултати и е по-малко травматичен за пациента. По-кратък е болничният престой, финансовият резултат за всяко едно лечебно заведение е много по-добър.
През 2011-2012, в Полша, частен фонд, който заплаща скъпоструващи изделия за тези процедури, направи една елементарна сметка. Ако пациентът се подложи на хирургична операция, ще лежи поне една седмица в реанимация, поне 15-ина дена в болница, поне до третия или 6-ия месец ще бъде в болнични, време, в което няма да работи и ще се възстановява.
При една ендоваскуларна операция, ако всичко мине добре, на първата седмица той е изписан, на 2-3-тата седмица може да се върне на работа и да си плаща вноските към здравния фонд, а не фондът да му плаща болнични или, не дай Боже, ако пациентът е инвалидизиран, да получава пенсия.
Сметката е проста – веднъж имате малко по-скъпи консумативи, но впоследствие имате пациент, при който няма да има разходи след това – плюс е за пациента, плюс е за фонда, плюс е за обществото, защото няма инвалидизирани хора. Няма губещи в тази схема. Ние постоянно промотираме този метод в България, защото пациентът трябва да има достъп до това лечение.
Какво заплаща касата?
Смело ще кажа, че заплащането на консумативите е наша борба от доста години. Преди 3-4 години имахме неприятни разговори с пациентите: „Съществуват такива и такива рискове, има вероятност да се инвалидизирате, но трябва да подготвите една сума от 20 000 лв“, което беше безумие. В последните 2-3 години сме много горди, че не сме имали пациент, с който да сме говорили за пари, което много улеснява медицинската част.
На нас, като лекари, ни е неприятно да съобщаваме за финансовата част на страната, а много често се случва. След дълги битки на лекари и пациентски организации, касата вече заплаща около 90 % от процедурите, които правим, скъпите консумативи. В 90% от случаите не се налага да надвишаваме лимита за това лечение. Належащо е само при много специфични случаи.
Тези случаи, които оперирахте с проф. Хенкес, вероятно са от специфичните?
Само първият, вторият и третият влязоха в лимита на парите отпускани от касата. Тя плаща до 30 000 лв. за скъпоструващи консумативи.
Това е за консумативите, а трудът?
Това е следващата ни битка, защото трудът на лекарите не е остойностен, пътеката е крайно недофинансирана. Първата битка беше да се поемат разходите за консумативите на пациента. Тогава вече разговорът става медицински.
Вашата специалност е доста рядко срещана у нас. Това означава ли, че се създава школа в момента?
До 5-6 курс от моето следване по медицина, се чудех в коя посока да поема. Успях да отида на няколко конгреса, на които видях невроендоваскуларно лечение, което много ме впечатли. Веднага реших, че ще ставам неврохирург. Когато тръгнах да разпитвам къде трябва да се обучавам, се оказа, че всички тези интервенции се извършват от рентгенолози.
Това беше крайно непознато за нас, студентите по медицина. В курса ни на обучение в университета, рентгенолозите бяха специалисти, които се занимават с образи, никога нямаше терапевтичност при тях. А се оказа, че минимално инвазивните, минимално травматичните методи са такива, заради контрола, който имат лекарите - ангиографският, рентгеновият контрол, с който ние можем да се ориентираме вътре в тялото и да правим нещо минимално инвазивно, без да трябва да „отворим“ пациента, за да го видим с очите си.
В случая, под рентгенов контрол, ние сме на метър и половина от полето на действие и извършваме някаква процедура. На практика, този който познава добре образите, може да се справи добре с интервенцията. Ако аз вляза в операция с една „отворена глава“, не мога да се ориентирам, защото съм свикнал да я виждам от определен ъгъл. Както неврохирурзите като дойдат тук, понякога трудно се ориентират какво се случва на екрана. Затова са две различни специалности, които бяха крайно непопулярни в България.
Тези процедури се извършват от 2000-та година, навсякъде по света, от рентгенолози. Просто при нас не беше познато. Така че, когато започнах, се оказа, че няма при кого да се обуча в България. Трябваше да се обуча навън. Когато се прибрах, започнахме да прилагаме този метод у нас, да градим школа. Не може да се каже, че сме създали нещо съвсем ново. Ние просто прилагаме това, което е масово навън, за да не се налага пациентите да ходят там.
Имаме още двама специализанти, с които догодина се надявам да станем взаимнозаменяеми, да станем трима. Сега ги пращаме на максимално много места в чужбина, за да могат да се обучават. Целта е в бъдеще да има повече специалисти, за да можем да покрием географски страната.
Повечето възрастни колеги понякога ме питат – "защо го правиш, защо ги обучаваш, ти може да си единственият". Това е остаряло мислене, което не създава конкурентна среда, а затворено общество, което е до време. Единицата не може да развие школа.
Всяка наша операция е записана от 6 камери. След това можем да седнем, да дискутираме, да гледаме, което е много полезно. На практика всеки млад лекар може да изгледа поне 190 операции, толкова имаме до момента за тази година, да проследи всяка една от тях, да задава въпроси и теоретично да е готов. Докато дойде моментът практически да натрупа опит, той ще е видял много неща.
Имали сме поне 5-6 процедури с чужди специалисти тук при нас, по наша покана. Набираме опит, опитваме се да вдигаме нивото. През 2011-а, когато започнахме, правехме 3 или 4 интервенции годишно, опитът расте, апетитът да ставаме все по-добри нараства.
Означава ли това, че традиционната хирургия си отива като метод за лечение?
Тя има своето място, но при съдовата патология все повече се прилага ендоваскуларният метод, резултатите са по-добри. Така че тя има своето място, но то става все по-редуцирано.
Медицината върви в тази посока, във всяка специалност, не само в неврохирругията. Целта е с по-малко намеса да помогнеш на пациента. Процедурите стават все по-щадящи.
Това че работите с рентген непрекъснато крие ли рискове за Вас?
Риск има, но научно-техническият прогрес върви в тази посока - да стават все по-малко натоварващи апаратите.
Някакво ново професионално предизвикателство напоследък?
Преди седмици имахме пациент с дисециираща аневризма (много трудна за овладяване), това е много опасно. Пациентът беше 11-годишно момче. Трябваше да се справим в състояние на спешност. Всичко мина добре, но беше от случаите, при които два дни не спиш спокойно, сънуваш го. Радвам се, че всичко е наред. Даже знам, че сега са на море.
Все повече се натрупват такива, редки случаи и се надявам да ставаме все по-добри. Преди тези пациенти ги насочвахме в чужбина. Сега, когато се чувстваме неуверени, гледаме да поканим чужд оператор, за да крадем опит.
Когато всичко мине добре, тези пациенти забравят за нас.
Доц. д-р Станимир Сираков е завършил медицина в МУ, София, придобива специалност по Образна диагностика. Доцент е към Катедрата по образна диагностика на МУ, София. Ръководи Референтния център по мозъчно-съдови заболявания и сектор „Интервенционална рентгенология“ в отделението по образна диагностика към УМБАЛ "Св. Иван Рилски". Председател е на Българското дружество по интервенционална рентгенология. Има специализации в Сърбия и Франция.
Въвежда в България ендоваскуларното лечение на артериовенозни малформации. Той е и първият български рентгенолог с диплома от European Boаrd of Neurointervention (EBNI) – Европейския борд по нервоинтервенции, която му дава право да практикува като невро-рентгенолог в цяла Европа.