Доц. Желязко Арабаджиев: Свидетели сме на изключителен напредък в лечението на рака

Новото хилядолетие е революционно за диагностиката на рака. Напълно проучен е човешкият геном, всички гени в човешките клетки, които са отговорни за развитието на органите и системите. Разработват се платформи за изследване на генома и на туморните клетки и се установяват причините за трансформацията на здрави клетки в ракови. В медицинската онкология се появяват новите "оръжия" - имунотерапията и таргетната терапия. Лечението на раковите заболявания става по-успешно и по-щадящо. Защо се увеличават болните с рак? Защото се подобряват възможностите за откриването му и значително се увеличава продължителността на живот на онкоболните. Те вече не умират месеци след поставяне на диагнозата, казва доц. Желязко Арабаджиев. Той е българският експерт по онкология в Борда на Мисията за рак към Европейската комисия

Доц. Арабаджиев, защо вече е по-коректно да се говори за медицинска онкология, а не за химиотерапия (въпросът ми е предизвикан от уточнението Ви, че „химиотерапевти“ е остаряло название на специалността Ви)?

До средата на 90-те години на миналия век, лекарственото лечението на злокачествените заболявания се е провеждало само с цитостатици - химически субстанции, които попаднали в кръвообращението, блокират клетъчното делене на туморните клетки в различни фази и така водят до загиването им. Оттам и наименованието на специалността - химиотерапия, както и нарицателното за лекарите, работещи тази специалност - химиотерапевти.

1998 г. е годината, в която се представя в лечебната практика първият таргетен лекарствен продукт - моноклонално антитяло с биологичен, а не химичен произход, с което се поставя началото на персонализираното лечение в онкологията. Към днешна дата над 60% от терапиите за солидни злокачествени тумори включват самостоятелно или в комбинация с химиотерапия, моноклонални антитела и инхибитори (блокери) на определени сигнални пътища в туморната клетка.

Поради този факт, още през 2008 година в България, по подобие на други европейски държави, специалността беше преименувана на „медицинска онкология“ (от англ. medicine - лекарство) именно, за да отрази развитието и многообразието на съвременното противотуморно лекарствено лечение, а специалистите - медицински онколози. Признаваме, че има известно объркване в обществото поради чуждоезичното звучене и може би „лекарствена онкология“ е по-българското звучене, но все още няма консенсус дали това ще се възприеме.

Защо онкоболните се увеличават, въпреки напредъка на медицината? Според текст от презентацията Ви до 2035 г. пациентите с рак ще са близо 40% от населението на Европейския съюз.

Факт е, че броят на пациентите се увеличава през последните години и има статистически данни, които го потвърждават. Но, ако ми позволите да съм малко провокативен в отговора си - може би това е и поради напредъка на медицината. Какво имам предвид? С напредъка в медицината се увеличават възможностите за ранна и прецизна диагностика, увеличава се броят на гражданите, които провеждат редовни профилактични прегледи и се обръщат към специалисти при установяване на рак. Отделно, напредъкът в хистодиагностиката (микроскопското изследване на туморен материал), новите имунохистохимични методи и техники, подобриха правилното типизиране на злокачествените клетки.

От друга страна, пациентите с рак, благодарение на съвременното противотуморно лечение, живеят по-дълго, активни са, работоспособни и социални и това ги прави „видими“ за обществото, за разлика отпреди десетилетия, когато пациентите загиваха от онкологичното заболяване в рамките на няколко месеца. Сега, всеки от нас има близки и познати с рак, провеждащи лечение, което създава усещане за „епидемия от рак“, каквато медиите често описват.

От няколко месеца съм един от 15-те експерта по онкология в Борда на Мисията за рак към Европейската комисия. Изборът ми на този висок пост е изключителна чест за мен като онколог, но и вярвам признание за българската онкология и медицина, като се има предвид, че съм първият и единствен избран представител от нашата страна в този орган от създаването му през 2019 досега. С мандат от 3 години на тази позиция, вярвам ще мога да допринеса за постигането на целта на Мисията - да подобри живота на над 3 милиона души до 2030г. чрез по-добра превенция, лечение и качество на живот. Но най-вече, ще работя за намаляване на неравенството в онкологичните грижи за гражданите във високо развитите държави в Съюза и държави като България и други в Централна и Източна Европа и за осигуряване на гарантирани оптимални, отговарящи на съвременните стандарти, диагностика и лечение на пациентите с рак там.

Всяка година, на територията на Европейския съюз, 2.7 милиона жители се диагностицират с рак и този брой ще се увеличава. За съжаление, около 1.5 милиона пациенти с рак загиват от това заболяване или усложненията свързани с болестта. Мисията за рака към ЕК вижда възможност за намаляване на тази тревожна тенденция, чрез финансиране на програми за подобряване на контрола върху раковите заболявания, насърчаване и обезпечаване на иновациите и научните изследвания в областта на онкологията, както и чрез подкрепа на дейностите заложени в Европейският противораков план.

Променят ли се онкозаболяванията, появяват ли се нови видове тумори? Ако е така, на какво се дължи това?

Както по-рано отбелязахме, диагностиката - образна и хистопатологична - напредна през последните две десетилетия и това доведе, както до по-ранното откриване на злокачествените тумори, така и тяхното по-прецизно типизиране. Но истинската революция в диагностиката на рака настъпи след 2000 година, когато беше напълно проучен човешкият геном, всички гени в човешките клетки, които са отговорни за развитието на всички органи и системи. Разработиха се платформи за изследване на генома и на туморните клетки и се установиха дефектите в генетичната информация, мутации и генетични последователности, водещи до злокачествената трансформация на здрави клетки в ракови.

Пълното генетично профилиране предостави възможност да се установят тези генетични дефекти и да се разработят лекарствени продукти, химически или биологични, които да атакуват именно тези генетични дефекти или сигнални пътища. По този начин, от една страна, се постига по-сигурно и прицелно унищожаване на туморните клетки, от друга - здравите клетки в човешкото тяло, които не притежават тези генетични дефекти, остават незасегнати от унищожителното въздействие на лекарствата.

Това доведе до удължена преживяемост на пациентите с рак, запазено качество на живот и облекчено приложение на лекарствата. Това е добър пример за иновация в онкологията, за която говорим в Мисията за рака, довела до качествено нова парадигма в онкологията, с полза за гражданите.

Все още ли говорим за "преживяемост" при всички ракови болести? При кои от тях излекуването е възможно и категорично?

Общата преживяемост на пациентите с рак все още е изключително важна цел, която се поставя в клиничните изпитвания на нови лекарства и методи в онкологията. Тя има голямо значение, защото така се оценява ефективността на терапиите да намалят риска от смърт от онкологичното заболяване и постигане на най-близката биологична преживяемост, ако пациентът нямаше рак. Лекарства, които в клиничните изпитвания показват статистическо удължаване на общата преживяемост в резултат на приложението им, получават бързо одобрение и регистрация от здравните регулатори. „Излекуването“, както сте формулирали във въпроса си, е възможно при по-ранните стадии на болестта, когато липсват далечни метастази (разсейки, както са придобили гражданственост) и пациентът може да се възползва от пълен обем мултидисциплинарни грижи - хирургично лечение, лъчелечение и прецизно лекарствено лечение. За съжаление, при напреднал стадий, с далечни метастази - по вътрешни органи, в мозъка или костите, онкологичните заболявания са нелечими. Благодарение обаче на развитието в терапията, иновативните методи и лекарствата, в напреднал стадий пациентите живеят по-дълго, с добро качество на живот и поддържат житейските си функции, въпреки онкологичното си заболяване.

Вие и колегите Ви винаги подчертавате, че у нас диагностиката закъснява, но като че ли вината не е само у пациентите. Как достъпът до специалист може да се оптимизира, така че болният да стига до точния лекар за по-кратко време?

Достъпът до специалисти в цяла Европа е затруднен - поради недостига на медицински кадри, нарасналия брой пациенти, сложността на диагностичния процес. В България, наред с недостатъците на системата, достъпът до медицински онколог всъщност е доста улеснен. В рамките на една-две седмици пациент, диагностициран с онкологично заболяване, достига до онколог за консултация и определяне на лечението. Звучи много лесно и оптимистично, но всъщност основното затруднение е насочването към медицинския онколог.

Най-честият сценарий е когато пациентът е диагностициран - например провел оперативна интервенция по повод на дебелочревен карцином - и единствената информация, която получава от лекуващия лекар е „отивай на онколог“ - Какъв? Къде? Колко време след операцията? - все въпроси, на които пациентът не получава отговор. В този смисъл, дори статистически е доказано, че ефективността на лечението е най-висока, когато пациентът провежда онкологичната си диагностика и лечение в едно и също болнично заведение.

Така се намалява рискът от забавяне или недостигане до консултация с онколог, а същевременно има пряк контакт между всички членове на мултидисциплинарния екип в болницата. Ето защо и Европейската комисия препоръчва и подкрепя създаването на всеобхватни онкологични центрове, където на териториален принцип пациентите получават пълната грижа и съществува контрол за спазване на онкологичните стандарти.

С какъв успех се прилагат новите терапии у нас, къде имаме най-сериозни постижения?

Свидетели сме на изключителен напредък в лечението на злокачествените тумори - с нови техники - хирургични и лъчетерапевтични и с лекарствени продукти. В България, през последните пет години, режимът на одобрение на нови противотуморни лекарства и включването им позитивния списък за изплащане на 100% от НЗОК беше ефективен и съответстващ на темповете в ЕС. Това осигури достъп на пациентите до нови лекарства при редица туморни локализация - като карцином на гърда, бял дроб, простата, дебело черво и някои други.

Там именно са и най-големите постижения - в предоперативното лечение на рак на гърдата с биотерапия, което нерядко води до пълно изчезване на тумора, в лечението с имунотерапия при рак на белия дроб и на дебелото черво, при таргетната терапия при белодробен, простатен, мамарен (на гърдата) карцином.

Актуална тема напоследък е качеството на живот на онкоболните. По-добро ли е с новите терапии, кои странични ефекти се избягват с модерното лечение?

Противотуморните терапии освен ефективност върху обема на болестта - намаляване на размерите и броя на метастазите - трябва да запазват и подобряват качеството на живот на пациентите с рак. Всъщност пациентът разбира ползата от лечението си, когато се чувства по-добре и може да осъществява житейските си дейности, както преди да заболее от рак. В този смисъл, той цени най-вече ефекта на лечението върху качеството на живот - без задух, без болка, без отпадналост - и търси и очаква именно това от онколога си.

Разбира се, това се постига, и е резултат, от контрола над болестта - намаляване размерите на тумора, намаляване разпространението на метастазите, което се дължи на лекарствата и лъчетерапията и се измерва с образните методи, но пациентът няма как да разбира това в ежедневието си. Във всички клинични изпитвания качеството на живот, оценено обективно с въпросници и методики за измерване, е един от най-важните критерии за ефективност на дадено ново лекарство. Нерядко, регулаторите отказват да регистрират нов лекарствен продукт, ако той не води до запазване и подобряване на качеството на живот или дори го влошава, поради тежка свързана с лечението токсичност.

Като че ли палиативните грижи за пациентите с рак все още са слабо звено. Съгласен ли сте с това? Как е решен този проблем в противораковия план?

Палиативните грижи за пациентите с рак следват след изчерпване на възможностите за активно противотуморно лечение. Те са свързани с медицински и немедицински мероприятия - обезболяване, кръвопреливане, водно-солеви вливания и такива на хранителни разтвори, кислородолечение, както и психологически консултации не само за пациента, но и за неговите близки. И както позиционирах мястото и времето на палиативните грижи, изглежда най-удачно те да се провеждат там, където се е провеждало активното лечение на пациента, преди изчерпване на възможностите.

Тук настъпва проблемът, защото от една страна, капацитетът на онкологичните звена е напълно използван за активно противотуморно лечение, от друга - защото палиативните грижи понякога са дълъг, многостранен и консумиращ ресурси процес. Палиативните грижи са във фокуса на Европейският раков план, разглеждат се в контекста на поддържане и подобряване на качеството на живот и са важен аспект, на който ЕК обръща внимание. Националният противораков план в България, все още е в процес на обсъждане и приемане и поради това, не мога да предоставя отговор на въпроса, защото не съм пряко ангажиран с процедурата.

Ваш колега беше казал в интервю за медията ни, че у нас липсва комплексната грижа за пациента. Споделяте ли това мнение? Ако е така, правят ли се стъпки това да се промени?

Не съм запознат с цитираното от Вас интервю, нито имам представа кой колега визирате във въпроса си, но вече стана дума, че комплексността и мултидисциплинарното обсъждане и поведение в лечението на онкологичните пациенти предопределя по-добра ефективност и грижи. В България има положителна промяна у всички ангажирани с лечението на рак специалисти - хирурзи, лъчетерапевти, медицински онколози и други - по отношение на желанието да работят в екип, да обсъждат пациентите си с цел оптимално лечение.

Разбира се, както стана дума, най-добре е това да се случва териториално на едно място, ако инфраструктурата позволява, което ще е най-комфортно за пациента. Вероятно при спазване на препоръките на Европейската Комисия, приемането на Националният противораков план, който отразява Европейският такъв и най-вече с общи усилия от страна на специалисти и на пациенти, ще се създаде правилната организация на онкологичните грижи България, които да отговарят на дефиницията за комплексност.

Доц. д-р Желязко Арабаджиев, дм, е началник на Отделението по медицинска онкология в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда и председател на Българско научно дружество по имуноонкология. Той е хоноруван асистент е към Катедра „Пропедевтика на вътрешни болести“, факултет „Медицина“ в СУ „ Св. Климент Охридски“. Автор и съавтор на повече от 50 публикации в национални и международни специализирани научни списания, участвал е в издаването на ръководства, учебни книги, монографии и учебници в областта на лечение на рак. Автор на две монографии „Имунотерапия и лечение на рак на гърдата“ и „Лекарствена токсичност от имунотерапия при лечението на онкологичните заболявания“. Доц. Арабаджиев е и член на редакционни бордове на международни и национални реферирани и индексирани научни издания. Главен изследовател и под-изследовател в международни многоцентрови клинични изпитвания. Експерт по онкология в Борда на Мисията за рак към Европейската комисия.