Доц. Мария Стаевска: Има данни, че алергичните пациенти по-леко изкарват COVID-19

С избухването на пандемията от COVID-19, специалистите насочиха усилия към превенцията на хронично болните пациенти. Част от тях са в рисковата група на заболелите от новия коронавирус. Оказва се обаче, че не всеки хронично болен е в еднаква степен застрашен. Какви са рисковете за алергиците, какво е правилното им поведение в условията на епидемия, защо имунитетът понякога воюва с организма ни и как да се справим с негативните последствия от дезинфекцията коментираме с доц. д-р Мария Стаевска д. м., председател на Българското дружество по алергология и началник на Клиниката по алергология в УМБАЛ „Александровска“.

Доц. Стаевска, как се развива една алергична реакция на фона на COVID-19? Предизвиква ли усложнения новият вирус при хората, които са с алергични заболявания?

Няма някакво особено допълнително влияние. Повечето вирусни инфекции по принцип влошават алергичните болести, като ги потенцират. Едно от притесненията например е човек с бронхиална астма да се разболее междувременно от ковид. Това влошава състоянието на астмата и затова непрекъснато съветваме да се спазва терапията и ако трябва да се даде по-мощна, за да не се позволи на коронавируса да влоши допълнително алергичното състояние. Ковид има и много кожни манифестации (прояви), една от които е уртикарията. Той е един системен васкулит (възпаление на стените на кръвоносните съдове) не само на ниво бял дроб, но и на ниво кожа, бъбреци, сърце. За съжаление, това е инфекция, която може да засегне в различна степен цялото тяло.

Това означава ли, че алергиците са в рисковата група?

Да, алергичната болест може да бъде допълнително влошена от вирусната инфекция. Това е не само при ковид, но и при други вирусни инфекции. Най-често се влошава астмата и затова повечето астматици са по-зле през есенно-зимния сезон. Тогава има повече вирусни инфекции. Летният сезон е най-добрият за астматиците заради хубавото време, по-чистия въздух и липсата на вирусни инфекции. Всички тези неща - замърсяване на въздуха, мъгли, студeн въздух и вирусни инфекции влошават астмата. Това прави и ковид, както виждаме дори през лятото. Не съм загубила все още надежда, че силата на инфекцията през лятото може да отслабне – много дъждове имаше, които не са съвсем летен елемент. Дай боже, ако се засуши и стане малко по-стабилно времето, това да ни помогне, но засега наистина не виждаме позитивното влияние на този фактор, който обикновено се наблюдава при вирусните инфекции.

Не закъсняха ли малко алергичните прояви – заради изолацията – хората дълго време не излизаха от къщи, или заради променливия сезон?

Пролетта беше студена и дъждовна. Затова доц. Кунчев каза, че все още очакваме лятото да ни помогне. Засега не се случва, не сме видели истинско лято. Юни определено беше дъждовен и хладен, все едно е пролет или есен. Имаме все още някаква надежда.

Как можем да се ориентираме в симптомите дали е алергичен ринит, или е инфекцията, която циркулира в момента?

Основното, което прави една сенна хрема по-различна от ковид и останалите вирусни инфекции, са сърбежът и сълзенето на очите и сърбежът и воднистите секрети от носа. Сърбежът е хистаминова проява. Това е много характерно за алергичните състояния и в никакъв случай не е типично за вирусните. При една обикновена настинка също можем да имаме воднист секрет от носа и кихане, но липсва сърбежът. Същото е и с очите.
При ковид появата на воднист секрет от носа не е характерна. Малко пациенти съобщават за запушване на носа, основно се оплакват от загуба на обоняние, но не толкова често. Съобщават и за зачервяване на очите, но това е просто зачервяване – няма го сърбежът, няма го сълзенето. Това също са елементи, които могат да помогнат. Разбира се, винаги трябва да имаме предвид, че човек може да има и ковид, и сенна хрема. В някои статии се твърди, че сред хоспитализираните по-рядко има алергични пациенти. Това ни дава надежда, че може би наистина алергията в някакъв смисъл поставя пациента в по-добра ситуация.

Дали е ефект от препаратите, които алергично болните вземат?

Не точно препаратите, по-скоро има известни данни, че рецепторите, за които се захваща този вирус, са по-малко при пациентите, които имат алергични оплаквания. Като при децата – те също имат по-малко от тези рецептори. Тук се обсъжда същия феномен – намалена концентрация на ACE рецепторите при алергични пациенти. Допълнително, с лечението с антихистамини и локални кортикостероиди, наистина може да се потиснат малко и симптомите на вирусната инфекция. Много е вероятно и това предположение да има логика. Но все още не съм видяла данни или публикации в тази посока.

Обикновено съветваме хората с алергии да държат под контрол алергичното състояние, защото когато е под контрол няма кихане, кашляне, което е основен механизъм за разпространяване на вируса. В случаите когато човек има и вирус, и алергия, ако си взема лекарствата, няма да е толкова опасен за околните. Дори е уместно терапията да се вземе предварително – знаеш, че кихаш в сезона на сенната хрема, предварително започваш назалния кортикостероид, за да не се позволи по-тежка изява на сенната хрема или ако си болен и от коронавирус да не го разпространяваш.

Казвате, че алергичните заболявания обхващат активната част от населението – младите хора. Защо се случва този пробив в имунитета на съвременните хора?

Хората си представят имунната система като вертикална линия – може да е слаба или да е силна. Когато е силна това е много хубаво - организмът се справя. Нещата не са толкова прости. Имунната система не е линия, не е и 2D, а по-скоро 3D – сложна мрежа от балансирани процеси. Колкото е вредно да е слаба, толкова е вредно и да е силна. Тя трябва да е нормална. Затова съм леко раздразнена от цялата тази маркетингова кампания на различни хранителни добавки, препоръки – как можем да си засилим имунната система в условията на ковид.

Разбира се, всеки иска да си пласира продукта, особено в тази ситуация. Разбираемо е – пазарна икономика, но ние като ползватели на тези медикаменти трябва да имаме малко по-прецизна и научна представа. Ако трябва да сме съвсем точни, хората най-често умират от ковид заради свръхактивирана имунна система. Цитокиновата буря, която се активизира, убива пациента. Това е доказано и кортикостероидите помагат, въпреки че имаше в началото съмнения – за и против кортикостероидите. Знаете, че едно от първите доказани лечения е точно със системни кортикостероиди, защото те подтискат този прекалено силен имунен отговор, който унищожава органите на пациента, а с тях и самия него.

Какво се получава – имунната система е нашата войска, вирусите са нашественици. Избухва война в организма. Нашето тяло е градът, в който се развива тази война. Тези военни действия може да опустошат града – в случая нашето тяло - до смъртен изход. Въпросът е да не умрем преди нашата армия да победи и все пак това да не е Пирова победа с унищожен организъм. Много е опасно. Имунната система е ужасна сила и тръгнала в посока срещу собствения организъм, опустошава бойното поле. Най-елегантно е, ако тя успее още в началото да неутрализира вируса, без да има големи опустошения на ниво бойно поле. В случая с ковид, то най-често е белият дроб.

Защо е толкова сложно да се поддържа добър имунитет?

Аз подкрепям тезата, че човек, ако живее нормално, ако се храни балансирано, не недоимъчно с липса на основни хранителни вещества – ще има имунна система на добро ниво. Не бих казала, че в нашата страна има имунни дефицити. Те са по-скоро вродени. Малка част от децата се раждат с вроден имунен дефицит и те наистина имат нарушен отговор към инфекции. Придобитият имунен дефицит е болестта СПИН. Много пациенти, които идват при нас, алерголозите, питат – „много боледувам, какво може да ми има“.
За съжаление, всяка вирусна инфекция води до потискане на имунната система. Така човек може много лесно да се завърти в порочен кръг. Една вирусна инфекция, спад на имунитета, следва лесно заразяване с нова вирусна инфекция и нов спад…

Когато имунната система не се развие правилно започва да се изкривява и типичен пример за такова изкривяване са както алергичните, така и автоимунните реакции. Нормалната имунна система възприема и микрокърлежите, и полените, и алергените от домашни животни като нещо нормално, естествено.
Това, което се получава при неправилно развитие на имунната система, е липсата на толерантност към нормалните неща в околната среда т.е. склонност към алергии, а може да се получи и липсата на толеранс към собствените ни органи и системи, когато се получават автоимунни болести. Тоест нашата войска се бори срещу самите нас заради фактори, които са абсолютно нормални. Това води до възпаления и увреждане на органите ни. Основната идея на имунната система е да разграничи вредно от невредно. Точно това започва да се обърква при съвременния човек.

В този смисъл кой е водещият фактор – отглеждането на децата в стерилна среда или промяната в околната среда?

Едно и също е. Съвременният човек се отглежда стерилно, има намален контакт с околната среда. В самата околна среда има намаляване на биоразнообразието. Има една научна теория - хигиенната теория, която обяснява зачестяването на алергичните болести с обедняването на биоразнообразието в околната среда. Според нея има външен кръг на взаимодействие – цялото земно кълбо – природата, всички живи организми - и вътрешен кръг, който е нашият микробиом. Този микробиом е съвкупността от всички микроби в организма. Ние имаме няколко килограма микроби в себе си, които постоянно живеят в организма и без които не можем, но този микробен кръг е в непрекъснат контакт с външната среда, формира се от нея. Това, че ние живеем стерилно, до голяма степен е резултат от стерилната среда около нас. А отделно и стремежът да живеем в хигиенни жилища лишава микробиома ни от богатство. Имаме намалено биоразнообразие на ниво планета и на ниво – нашето тяло.

От самото си възникване имунната система има много тесен контакт с тези микроби, но сега биоразнообразието им е намалено, липсват основни видове или те са в по-малко количество, каквито са лактобацилите например. Все още се изследва дали е по-важно да дадем специални видове микроби или е по-важно да създадем мрежа от разнообразие. Няма дефинитивен отговор на този въпрос.
Хората, които са отглеждани на село, имат по-богат микробиом. Ако ние с вас решим да отидем на село, с цел да отгледаме имунната си система в по-естествени условия, нищо няма да постигнем. Прозорецът на възможност е вътреутробното развитие и малко след раждането до 1-2 години максимум. В този период имунната система контактува, развива се и се оформя. Ако той се изпусне и човек развие алергия, не можеш да направиш много с пробиотици и с контакт с природата.

Как тогава да формираме богат микробиом в стерилната среда, в която живеем?

Не е лесно в условията на градския живот да имаш по-добър контакт с растения, с животни. Отглеждането на куче между другото изключително обогатява микробиома на дома. Когато се разхожда, кучето събира много от микробите от околната среда и ги носи вкъщи. Особено полезно е, когато има малко дете.
Един от факторите, който предполага неправилното развитие на имунната система е цезаровото сечение. Вагиналното раждане веднага заселва лактобацили в стомашно-чревния тракт на детето, докато цезаровото сечение поселва други микроорганизми и то много малко. Най-голямата част от микробиома ни се намира в нашите черва – там има около 2-3 кг бактерии. Така че е много важно това заселване. Когато детето се ражда с цезарово сечение това заселване се възпрепятства – първо, има голяма дезинфекция, освен това има кожни микроби, които не са най-доброто заселване. Цезаровото сечение способства развитието на хранителни алергии.

Следващия етап е кърменето. Липсата на кърмене също намалява тази възможност. Децата не трябва да се спират да играят с пръст, с пясък, трябва да имат по-голям контакт с околната среда. Идеята да не се отглежда поколението с домашни животни, да се секат дървета, за да няма полени, вече се отрича. Колкото по-малко е стерилно, толкова по-добре. Това е едно от основните обяснения, защо в развитите икономики има толкова алергии. Когато живее на село, човек има много по-голям контакт с полени, животински алергени. Ако е в града липсата на тоя контакт развива нещата в негативна посока. Кривата на растеж на алергичните болести в развитите страни спира и вече става плато, защото всеки, който е бил предразположен да се алергизира, става алергичен. Затова очакванията са към 2025 г. 50% от населението да е алергично.

И с уртикариите ли е така?

Уртикарията е по-скоро комплексна болест. Може да е изява на хранителна алергия, на инсект алергия, на контактна алергия към полени например. Малко е трудно да се абсолютизира. Хроничната уртикария, която е изключително голям проблем, е най-често автоимунно заболяване. Това е фрустриращо заболяване за част от пациентите, които непрекъснато се мъчат да открият причината за техните обриви и какво могат да направят, за да ги спрат. Много често няма полезен ход, защото причината е в тях, а не извън тях. Разбира се, уртикария може да се предизвика и от лекарства, затова е много важно пациентът да се консултира със специалист. Все пак тя не е толкова често срещана, колкото алергичния ринит. Хроничната уртикария се среща при около 0,5% от хората. Но атопичният дерматит е с честота около 20% от най-малките деца. При една голяма част от децата, се израства. За съжаление, при някои хора остава за цял живот. Може би най-често срещаната болест около 20-25% е алергичния ринит, астмата е 8-9%. Атопичният дерматит е абсолютен шампион в кожната изява.

Помагаме или пречим, ако ползваме за децата си козметика за атопична кожа профилактично?

Помагаме им. Атопичният дерматит е комплексна болест, която не бих казала, че е просто алергична. Има спорове кое е яйцето и кое кокошката. При атопичния дерматит има генетичен проблем в пропускливостта на кожата и задържането на вода. Има трансдермална загуба на вода, изсушаване на кожата и компрометиране на липидната й мантия. Проблеми в структурата на кожата я правят пропусклива, раздразнителна и губеща водата. Кожата се изсушава и се завъртаме в един порочен кръг – когато е суха става по-сърбяща, раздразнима и започват да навлизат различни алергени, което води до сенсибилизиране. Има и обратен феномен – вече алергизираната кожа води до хронично възпаление, което я прави още по-пропусклива и раздразнима и алергията влошава тази бариерна дисфункция. Това са два феномена, които взаимно се утежняват. Не е много ясно, кое точно е първичното.

Има ли все още свръхдиагностициране на алергии? Имаше период, в който решавахме, че всяка неясна реакция на организма ни е алергия.

Трудно ми е да кажа, че е имало такъв период. По-скоро в обществеността има широка употреба и всеки феномен за непоносимост към елемент на околната среда се квалифицира като алергия, което не е съвсем точно. Сега е актуална темата за дезинфектантите – те причиняват контактен дерматит и дихателни проблеми. Реално, рядко водят до алергия, но са силно токсични вещества, убиват бактериите и в никакъв случай не са особено полезни за нашата кожа и дихателната ни система. Имаме доста такива пациенти напоследък – със засягане на очите, с кашлица, с дразнене на кожата. При тях не е точно алергия, но те се чувстват зле и имат хронично възпаление.

Може би по-скоро хората са склонни да приемат, че всяка реакция към нещо е алергична?

Да, това се случва често. Хората започват да пият антихистамини и казват, че не действат – това е така, защото медикаментите нямат отношение към тези активни процеси. Затова казвам, че всяка алергична болест има своя неалергичен двойник и е важно да се разбере дали всъщност алергията има отношение към този процес или не, защото ние имаме неврогенно възпаление – каквито са неалергичните ринити, има дисфункция на лигавици, каквато е например ларингиалната дисфункция. Сега има много пациенти с такива оплаквания заради дезинфектантите – хората кашлят до степен на задушаване, което в никакъв случай не е астма или алергия, а една превъзбудена, хиперактивна лигавица от дразнители като силни миризми.

И при контактния дерматит се наблюдава същото - той също има две форми – едната е по алергичен механизъм, другата е заради раздразнението на кожата - човек може да направи иритативен контактен дерматит от перилни препарати без никакво участие на алергия. От често миене на ръцете. Напоследък, заради свръхупотреба на дезинфектанти, има много такива случаи. Затова казвам, че когато човек е вкъщи, когато няма контакт с неясни повърхности, измиването на ръцете е достатъчно. Няма нужда непрекъснато да се дезинфекцираш. А когато си навън, влизаш в магазини или аптеки, градски транспорт, можеш да използваш ръкавици, за да дезинфекцираш ръкавиците, а не кожата.

Сега е трудно – прекалено стерилния начин на живот води до алергизиране, но сме в ситуация на ковид пандемия и не можем да си позволим да не сме стерилни. Така че тези тенденции се сблъскват и все пак в момента по-голямата опасност е ковид. Това, което можем да направим, е след миене или дезинфекция да използваме емолиенти - медицинска козметика, която дава влага и мазнина на изсушената и травмирана кожа.

Доц. д-р Мария Стаевска, д. м. е завършила е ВМИ - София. Притежава специалности по вътрешни болести клинична алергология. Преминала е обучение по имуногенетика за преподаватели по алергология в Институт Пастьор, Париж, Франция и по алергология в Медицинския универсистет в Безансон, Франция, интензивен курс по Клинична епидемиология и Биостатистика в Медицински факултет, Медицински университет - Варна; обучение по медикаментозна алергия за алерголози в Медицински университет - Лодц, Полша. През 2013 г. получава докторска степен по медицина след успешна защита на дисертация в областта на лечението на тежката хронична уртикария. Работи в Клиничен център по алергология, Медицински факултет, МУ София, началник на Клиниката по алергология в УМБАЛ „Александровска“. Председател е на Българското дружество по алергология.