Доц. Калпачки: При инсулт най-важно е максимално бързо да стигнете до болница

Инсултите стават нощем, рано сутрин, в почивен ден. Един център е добър, когато може да предложи лечение по всяко време. Винаги съм мислел, че първо трябва да оправя „моята кошара“. Да има такава организация, че всичко да се случва максимално бързо. Направихме го, но се оказа, че хората идват късно, разказва доц. Росен Калпачки, началник на Клиниката по нервни болести в университетската болница „Св. Анна” в София, създател и ръководител на най-големия в страната Център за лечение на мозъчни инсулти. В неговия екип работят рейнджъри, способни за 25 минути да организират лечение на пациент с инсулт и до час да го изправят на крака, 100% излекуван. Магията се случва благодарение на два метода, в които центърът е водещ в страната – тромболиза и интервенционално лечение. Една трета от тромболизите извършени през 2020 г. у нас са осъществени от екипа на доц. Калпачки в УМБАЛ „Св. Анна“, а от 24 интервенционални процедури извършени в страната, 17 са дело на Центъра за лечение на мозъчни инсулти.

Доц. Калпачки, според „Индекс на болниците“ през изминалата година инсултите са намалели със 17%. Ковид-ефект ли е това?

Според мен е основно ковид-ефект. Трендът през изминалите години е устойчив и затова мисля, че 2020 е изключение. Това, разбира се, са само хоспитализираните пациенти, защото данните се вземат от НЗОК. Реално, инсултите няма как да изчезнат. Ако приемем, че една малка част от хората с инсулти са си отишли от ковид, пак е по-малко от 17%. Но много от хората си останаха по домовете. Най-големият спад беше след първото затваряне, тогава инсултите в нашата клиника бяха почти наполовина, което никога не се е случвало. Този спад е резултат от изкуствената преграда между пациентите и здравната система, която беше поставена по епидемиологични причини.

Казвате „изкуствена преграда“, кое я създаде - временно спреният планов прием или страхът на хората да ходят в болниците?

За инсултите по-скоро страха, защото инсултите не се приемат планово. При хората, които бяха докарани с линейки, сериозен спад нямаше, но хората, които можеха сами да дойдат или да бъдат доведени от близките си, преди да е фатално късно, намаляха. При инсулта са важните първите часове. Непрекъснато изтъкваме, че първите симптоми са алармиращият белег. Идеята е пациентът да дойде по възможно най-бързия начин в болницата. Но изведнъж настъпи масово отдръпване от болниците, като едно сравнително опасно място. Посланието при първата вълна беше – останете вкъщи. Но при инсулта оставането вкъщи е фатално. Хората, които не са се обадили от страх, формират този процент на спад на инсултите според мен. А особено рискови са най-вече пациентите с високо кръвно и диабет.

Казвате обаче, че са нараснали случаите на усложнени инсулти?

Приемаме следния случай - на човек му прилошава, възможно е дори леко да му се изкриви лицето, но в този момент “отвсякъде дебне ковид”. Възможно е в същия момент пациентът да има и температура. Разбира се - оставаме вкъщи. На другия ден към това изкривяване на лицето или фъфлене на говора се добавя парализа или не дай Боже, припадък, пациентът изпада в безсъзнание и все пак викаме Бърза помощ. Тогава вече го докарват при нас на носилката, но ние няма какво да направим.

Защо е толкова важно да се реагира максимално бързо? Разбирам, че при тромболизата, един от методите на лечение, които прилагате много успешно, пациентът има максимум 4,5 часа, за да стигне до вас. Какво се случва през тези часове?

Мозъкът не може без кръв и кислород. Инсултът е все едно да „удушите“ една част от мозъка. В една артерия, която снабдява част от мозъка, кръвта спира - това е инсулт. Буквално секунди след това започват да умират мозъчни клетки - това става при всеки инсулт! Кръвообращението в мозъка прилича на разклонено дърво. Колкото по-крайно клонче е засегнато, толкова по-малък регион от короната обхваща инсулта. Ако отрежете по-едър клон, по-близо до ствола, голяма част от короната ще падне. В тази зона мозъчната смърт започва веднага и времето за реакция започва да тече.

Прието е, на базата на изследвания с години, че след 4,5 часа некрозата е толкова голяма, че дори е опасно да се опитвате да възстановите кръвотока към тази зона. Какво се случва? Махате запушалката, образно казано, и кръвта тръгва, но в този регион освен че нервите са загинали, съдовете, които ги хранят, също вече са загинали и тогава се получава т. нар. мозъчен кръвоизлив. Затова не правим тромболиза или каквото и да било друго лечение, след тези часове. “Подобрението” може да унищожи мозъка. На практика и в зоната на инсулта няма кого да спасите.

Има едно правило – колкото повече време минава, толкова по-малък става шансът да ви спасят: на 90-тата минута от началото на инсулта от четирима лекувани спасяваме един на 100%. Между 90-та минута и 3 часа, на 9 лекувани, спасяваме 1. В интервал между 3 часа и 4,5 часа, последната трета, лекуваме 14, за да спасим 1.

Излиза, че реакцията на околните е от решаващо значение. Какво трябва да знаят хората, които са до човека, получил инсулт?

Абсолютно категорично тяхната реакция е решаваща. Всяко забавяне е критично. Ние се стремим да пристъпим към лечение на пациента до 20 минути след идването му в болница. Не трябва да се чака нито миг. Нито трябва да се мери кръвно, нито да се мери температура, нито да се дават лекарства. Ролята на близките е ключова, защото симптомите не се усещат от самия пациент. Изкривяването на лицето много често в началото не се забелязва. Нарушенията в говора също, все пак човек не говори сам със себе си, парализата в ръката, може да не бъде усетена, ако не се налага да я ползваш. Затова реакцията на околните е решаваща.

Инсултът е по-костелив орех от инфаркта на сърцето. При инфаркта имате зверска болка. Няма нормален човек, който да стои вкъщи и да чака да му мине. Докато при инсулта чакането се случва често. Случва се близките да ни обясняват, че пациентът снощи леко е оплитал езика, но не са обърнали особено внимание, а на сутринта го намират в състояние, в което и да го доведат в болница все тая. Заради часовия интервал. Некрозата започва веднага и се увеличава като клечка драсната в средата на лист хартия.

Кои са първите симптоми, че човекът до нас получава инсулт?

Преди 20 години в САЩ започват да обучават децата в училище, как да разпознават симптомите на инсулта и да реагират. Знаете ли как? Обучението се осъществява с анимационно филмче за трите най-важни симптома. Какво показва филмчето: една баба готви, внучето я пита какво е времето и след като възрастната жена му отговаря неразбираемо, детето звъни на 911. Вторият случай – трима седят на маса в заведение, на единия му увисва лицето и един от приятелите му веднага звъни на 911. При третия случай баба и дядо се разхождат на брега на океана и бабата казва „нещо не ми е добре, не си чувствам ръката“ - дядото звъни на 911.
Това филмче, преди 20 години, е включено в учебната програма там. На децата! Тези симптоми трябва да се популяризират сред възможно най-широк кръг от хора – изкривяване на лицето, нарушения в говора, парализа на ръката.

В такава ситуация вероятно бърза реакция трябва да има и екипът, който поема този пациент. Предполагам, че този процес е разчетен по минути, като по филмите…

Разбира се, че екипът трябва да действа като при пожар. Имайте предвид, че на този пациент на челото му не пише „инсулт“. А и в най-добрите практики не на всеки пациент с инсулт може да се прави тромболиза. Трябва да се направи селекция на пациентите, има противопоказания, има телесни показатели, които трябва да се регулират. При високо кръвно не може да започне тромболиза, първо трябва да го свалим, други противопоказания са ниската кръвна захар, ниски тромбоцити, все неща, които трябва да изследваме, да видим резултата. На всеки пациент с предполагаем инсулт трябва да се направи и скенер. Това означава, че най-малкото скенерът трябва да е свободен.

Представете си какво се случва в едно Спешно отделение, в което във времена без ковид минават по над 200 души на дежурство, а скенерът е един. Всеки иска неговият пациент да мине по-бързо. Имали сме ситуации, в които вадим друг болен от скенера, за да мине инсулт, колегите проявяват разбиране. В идеалния случай пациентът върви буквално като на релса през всички тези етапи. Голям плюс на нашия център е чисто логистичното събиране на всички звена на едно място. За това имахме пълното съдействие на ръководството на болницата. Лечението започва още с влизането в Спешното отделение. Няма качване с асансьори и развеждане по етажи…

Докато междувременно умират мозъчни клетки…

Точно така. Лечението започва реално още с постъпването в спешното. Наш екип влиза с една специална чанта, флаконите с медикамента са разтворени, буквално са като рейнджърите, които вадят пистолетите и стрелят. 10 минути имат колегите в Спешното за всичко – кардиограма, събличане, слагане на венозен път, разпит на околните, подготовка на пациента до скенера. Скенерът е още 10 минути. 5 минути за преценка и за 25 минути сме готови да започнем тромболизата. В страната има 40 центъра за лечение на инсулти, в голяма част от тях специалистите са наши възпитаници. На някои само им казахме да си преместят по-близо лабораторията и скенера до Спешното и всичко тръгна. Точно тази сплав между организация и огромен хъс на екипа направиха така, че всяка трета тромболиза да е при нас. Ние хващаме последната обиколка на борещия се да умре мозък, грехота е да я изпускаме. А умре ли мозъка - човекът е само тяло, ако оживее…

Обяснете какво представлява самата тромболиза. Вкарва се вещество, което разтваря тромбите ли?

Тромбът са множество кръвни клетки, увити с много тънка нишка от вещество, нарича се фибрин, като конец омотан около тях. Лекарството, което вкарваме, се прави венозно, то се разпределя в цялото тяло. Това е недостатъкът на тромболизата. Не е като да се атакува директно мястото, където е тромбът, макар че вече и това правим - ендоваскуларни интервенции, които са следващата стъпка.

Благодарение на способността си да разтваря тази фибринна структура, това вещество практически блокира цялото съсирване в тялото. Процедурата трае един час. Болният лежи, за него това е една инжекция, но в този момент, ако го порежете, цялата му кръв може да изтече. Губи се всякаква способност на кръвта да се съсирва.
В кръвта текат два процеса – съсирване, ако се порежете знаете, че кръвта спира да тече, а има и система, която разтваря мънички тромби. Блокирайки единия процес, ние даваме превес на другия, така че кръвта разтваря сама тромба, разтваря и други тромби, практически навсякъде. Това е голямата опасност на една непреценена процедура - пациентът да изкърви.

Това не е процедура, която може да се направи вкъщи. Това е лечение, което доста сериозно вади организма от равновесие. В този един час нашите пациенти са като “рохко яйце”. Ние започваме процедурата и следим показателите им. Случва се да спираме тромболиза например заради сериозен кръвоизлив от зъбите. Малшанс за пациента. Това е смисълът на тромболизата, по-добро лечение засега не е измислено. Това, към което се върви в бъдеще е ендоваскуларните интервенции. Миналата година имаше 24 такива процедури в България, 17 са в нашата Болница. А от началото на годината направихме вече 10. Това е следващата стъпка.

Разкажете повече за тази интервенция!

Със специални устройства се пробива артерия, например в крака, и през аортата, под рентгенов контрол, се влиза в мозъчните съдове. Разбира се, преди това пациентът е диагностициран къде точно е запушването. Лекарят стига до мястото на запушване, проследявайки процедурата с рентген. След това той може да изтегли тромба със защипване, да се изсмуче, ако е мек, или да се инжектира лекарство, което да разтвори тромба.
Това се решава на момента. В мозъка не може да се играе много с тромба, защото ако изпуснете момента, той може да отиде в друго разклонение и да направи инсулт другаде. Ендоваскуларната процедура определено не е елементарна работа. Трябва да има добро оборудване и отлични специалисти.

Какъв е плюсът – отпадат рисковете на венозното приложение, може да се работи не до 4 часа, а до 6 часа, атакувате директно засегнатото място. Ако пациентът дойде и на 5-ия час, ние имаме шанс да издърпаме тромба. Успехът няма да е 100%, но ще го спасим от тежък инсулт или смърт. А най-важният плюс на тази процедура, че няма опасност от изкървяване. Понякога например при инсулт човек пада. Удря си челото, става синина и той вече не е подходящ за тромболиза, защото раната може да прокърви. И може да се лекува само ендоваскуларно.

Можем ли да говорим за ковид-инсулти, доц. Калпачки?

Всяка инфекция увеличава шанса за инсулт. Ковид не прави изключение. Рискът при тази инфекция възниква след като уж сте се излекували от ковид. Не говоря за инсулт по време на ковид, макар и че това проучвахме няколко месеца в нашето инфекциозно отделение. Търсихме инсулти по време на ковид. Около 7% са на фона на инфекцията.

Знаете, че на хората прекарали ковид се дават противосъсирващи. Това е необходимо, защото се образуват тромби - по краката, в белия дроб и т. н. Същият механизъм действа и при мозъчните артерии, абсолютно логично е да настъпи инсулт, това не е сензация, но за жалост се случва при млади хора. Идват с инсулт и обясняват, че преди месец са изкарали ковид.

Какъв е възстановителният период след тромболиза?

При тази процедура от трима пациенти, двама стават и си тръгват, няма период на възстановяване. Това е огромното удоволствие - пациент доведен с инсулт – 70-90-годишен - да си тръгне на крака. Огромният призив е - по-бързо стигнете до болница. Затова подчертах колко важна е реакцията на околните. А лечението се поема напълно от Здравната каса.

На тръгване доц. Калпачки показва видео, което пуска по време на обученията, които неговият център организира. Във видеото възрастна жена е приета по спешност. Лежи в носилка. На въпрос от лекар как се казва не може да отговори. Явно не разбира и какво се случва около нея. Едната ѝ ръка е неуправляема. Жената е абсолютно неадекватна. И пак същата пациентка, час по-късно, след като ѝ е направена тромболиза – седи в леглото, отговаря смислено и ясно на въпроси, движи без проблем ръцете си. Дори се усмихва. Така нареченото 100% възстановяване след инсулт.
-------------------------------------------------------
Доц. Росен Калпачки е началник на Клиниката по нервни болести в университетската болница „Св. Анна” в София, създател и ръководител на най-големия в страната Център за лечение на мозъчни инсулти. Той е невролог - специалист с 25-годишна клинична практика, специализирал по проблемите на епилепсията, инсултите и др. Сертифициран специалист по Електроенцефалография, Доплерова сонография. Главен изследовател в международни клинични проучвания в областта на епилепсията, болка, мозъчен инсулт, множествена склероза, венозни тромбози и др. Секретар е на Българското дружество по епилепсия, Член на Международната Лига за борба с епилепсията, Българско дружество по неврология, Българска Асоциация по невросонология и мозъчна хемодинамика, Българско дружество по деменции, Сдружение “Неврология – проф. Сашо Божинов”, Българско дружество по клинична неврофизиология, EUREPA - European Epilepsy Academy.