Доц. Димитър Калев: У нас няма оптимална организация на онкологичната медицинска грижа

В България ракът на белия дроб е най-честата причина за смърт от злокачествените заболявания при мъжете и на трето място при жените. Данните сочат, че близо 70% от пациентите се диагностицират в напреднал стадий на заболяването (I стадий – 6%, II стадий – 9%, III стадий – 28%, IV стадий – 38%, неуточнен стадий – 19%). Това е и причината 5-годишната преживяемост при белодробен карцином в България (6,50%) да е приблизително два пъти по-ниска от тази в Европа (12,60%). Защо пациентите с това заболяване у нас прогресират, докато получат адекватно лечение, и какви са шансовете им за оцеляване коментира доц. д-р Димитър Калев, ръководител на направление "Медицинска онкология и лъчелечение" в СБАЛОЗ "Марко А. Марков" - Варна и консултант в Аджибадем Сити Клиник в морския град.   

Доц. Калев, според статистиката за заболеваемостта от карцином на белия дроб у нас при близо 70% от пациентите той се открива, когато вече е в напреднал стадий. Каква е причината за това – липса на ранни симптоми, симптоми, които могат да заблудят и се неглижират или човек не е попаднал на специалиста, който може да диагностицира правилно заболяването?

Бих казал, комплекс от всичко, изредено от Вас, плюс най-важното – липса на оптимална организация на онкологичната медицинска грижа в България. У нас диагностичната последователност, технологичната обезпеченост и институционалният контрол за спазване на съвременните онкологични правила са много под средните европейски стандарти. Причините са главно в разпокъсаността на т. нар. „пътечна медицина“ и пълната некомпетентност на администрациите, контролиращи ценза, експертизата и резултатността на белодробната онкология в България.

Какво точно означава напреднал стадий при това заболяване и какви са шансовете на пациента?

Това е етап от развитието на болестта, когато белодробният рак дава разсейки в далечни области на гръдния кош или се е разсеял в органи извън него (съответно стадий III и IV). С други думи, напреднал е този стадий, при който радикално лечение (например хирургия) е вече невъзможно и не може да се очаква пълно оздравяване. Тогава терапевтичен шанс са единствено усилията за удължаване на живота с няколко месеца. Както споменахте, у нас процентът на пациенти, диагностицирани с белодробен рак в стадии III и IV, e около 70%, докато в Западна Европа не надвишава 35%.

Кои са останалите стадии на тази болест и какво ги характеризира?

Както описах по-горе, стадиите отразяват естествената еволюция на болестта белодробен рак и нейната степен на разпространение в организма. Определят се като ранни (стадий I и II) и напреднали (стадий III и IV). Всеки от тях, от своя страна, има подстадии и всички те точно съответстват на възможността за определен вид лечение. Ако се изразя афористично, лекува добре този, който стадира правилно. По принцип ранните стадии позволяват оперативно лечение, т.е. радикално отстраняване на тумора и пълно излекуване. Напредналите стадии изискват или лъчелечение, или лекарствена терапия, или пък съчетание между двете.

Как се диагностицира карциномът на белия дроб и къде може да се сбърка?

Главните диагностични стъпки са биопсията и определянето на стадия. Първата се осъществява главно чрез техниката фибробронхоскопия и е в компетенцията на специализираните заведения по белодробни болести. Втората изисква задължително провеждане на компютър-томографско изследване (скенер) или позитронно-емисионна томография (ПЕТ-скенер). Тъкмо тези две решаващи стъпки могат не толкова „да се сбъркат“, колкото да не се осъществят според съвременните стандарти. В България (с нищожни изключения) липсва съвременна техника за белодробна биопсия и се използват технологии от 80-е години на 20 век.

От друга страна, скенеграфското изследване за точно определяне на стадия често се игнорира от белодробните заведения с мотив, че обременява финансово клиничната пътека. До ПЕТ-скенер се прибягва рядко и непоследователно. Накратко, у нас пациентът с белодробен рак се забавя и прогресира по време на мъчителния маршрут на прехвърляния между различни лечебни заведения. Може да прозвучи крайно, но днес българската белодробна онкология е „опасна“ за пациентите и затова, както знаете, толкова много българи търсят онкологичните центрове на Турция или Западна Европа.

Какъв е начинът заболяването да бъде „хванато“ навреме? Скрининг за ранна диагностика? Как може да се осъществи?

Диагностицирането в ранен стадий е функция на добрата организация на онкологичната помощ. Тя започва от семейния лекар и неговата компетентност за оценка и своевременно насочване на пациента със симптоми към специалист по белодробни болести или по онкология. Това на практика не съществува в България. В повечето случаи болните сами „оценяват“ симптомите си, сами си „назначават“ изследвания и сами дирят специалисти. Разбира се, най-съвършеният инструмент за „хващане“ в ранен стадий е т. нар. скрининг, който представлява ежегодно изследване на рисковата част на обществото с компютър-томография на гръдния кош.

Според съвременните световни стандарти този скрининг трябва да обхваща всички „тежки“ пушачи на възраст от 55 до 74 години. Сама се досещате, че става дума за твърде скъпо начинание, недостъпно за страна с нашия икономически стандарт. От друга страна, липсва каквато и да е заинтересованост на държавната администрация по въпросите на онкологичния скрининг. Например през 2019 г. в София се проведе форум за скрининг на белодробен рак с участие на наши и европейски експерти, на който не присъства нито един от поканените чиновници от Дирекция „Промоция на здраве, профилактика на болестите и зависимостите“ към Министерството на здравеопазването.

Кои са хората в рисковата група? Прави впечатление, че карциномът на белия дроб е най-честата причина за смърт от злокачествено заболяване при мъжете. Защо е така? Като се има предвид, че у нас пушат еднакво активно и мъжете, и жените, едва ли тази е причината.

Всеизвестен главен и фатален рисков фактор е тютюнопушенето. Измерва се с показателя пакетогодина, който е равен на броя изпушени цигарени кутии за година при условие, че се употребява по една кутия дневно. Доказано висока е вероятността да заболеят от белодробен рак всички, които пушат над 30 пакетогодини или са бивши пушачи, но не са преустановили навика си преди повече от 15 години. Разбира се, вредните фактори от тютюнопушенето предизвикват раково израждане на клетки от белия дроб не пряко, а чрез генетични нарушения. Засега се приема, че по-високата склонност към заболяване от рак на даден индивид, пол или раса е функция на „неспособността“ на организма да „поправя“ тези генетични нарушения.

Прави впечатление, че 5-годишната преживяемост при белодробен карцином у нас е около 6%, а в Европа – около 12%. Предполагам, че причината е в късното откриване на болестта. Какво правят в Европа, за да имат два пъти по-добри показатели?

Европа ни превъзхожда в две неща: организация и контрол, които напълно липсват в българската онкологична система. У нас липсват съвременни стандарти за диагноза и лечение на белодробен рак или ако ги има написани „на книга“, те не се изпълняват поради липса на регламентиран ценз, т.е. кой и къде може да диагностицира и да лекува. Липсват и действителни държавни институции, които да изработват нормативи и да контролират медицинската ефективност. На практика в България всички многопрофилни болници (държавни, общински или частни) могат неконтролирано „да експериментират“ с онкологични пациенти, което в цивилизования свят е недопустимо.

Много се говори за иновативна медицина, вероятно и в тази област има модерни терапевтични подходи. Колко е напреднала медицината в България в тази посока? Какво лечение на болестта се прилага у нас и движим ли се с темповете на другите държави?

Иновациите започват с диагностичните технологии, например със стандартния вече ендобронхиален ултразвук, който навигира процеса на биопсия. В България обаче няма белодробни лечебни структури, снабдени с такива системи. Хирургичното лечение на белодробен рак у нас не следва (с нищожни изключения) съвременните стандарти, например за дисекция на гръдните лимфни възли. От своя страна, лекарственото лечение, което днес е персонализирано, предварително изисква при всеки отделен пациент точно определен брой биомаркери, които да покажат кое е най-ефективното лекарство. От общо 7 стандартни биомаркера у нас се изследват само 3, и то по програми на фармацевтични компании, без да са реимбурсирани от НЗОК. Грубо казано, българският пациент с напреднал белодробен рак, показан за лекарствено лечение, има шанс 3/7 спрямо болните в Европа.

Ваши колеги неведнъж са подчертавали, че лечението на онкологично заболяване е продължителен процес, който изисква и особени грижи за тези пациенти, поддържаща терапия. Има ли условия за качествена грижа за тези болни у нас?

Както при всеки рак, така и при белодробния онкологичните грижи са продължителен и комплексен процес, започващ от първия лекарски преглед и завършващ с последните часове преди смъртта. В него диагнозата и противотуморното лечение са нищожни брънки от верига, включваща много медицински и социални дисциплини в продължение средно на 2 до 5 години. В българската онкология липсват стандарти и организация за такъв процес. Например психосоциалната подкрепа, която навсякъде в Западна Европа се организира и заплаща от здравноосигурителните компании, у нас на практика не съществува или се търси хаотично и „на парче“ от болния или от неговите близки.

Колко важно е сътрудничеството с пациента? Ваша колежка, онкохематолог, сподели, че с онкоболните се изгражда особена връзка, тъй като терапията е продължителна, понякога с години или до живот и контактите с тях са на практика непрекъснати – до степен дори да се консултират с нея, когато теглят кредит, за да са сигурни, че ще доживеят да го изплатят. Така ли е и при пациентите с белодробен карцином?

Това, което наричате „сътрудничество с пациента“, всъщност е процесът, описан от мен по-горе с термина психосоциална подкрепа. В цивилизования свят тя се осъществява от специално организирани и обучени медицински и немедицински екипи, провежда се непрекъснато в болницата, в дома или в хосписа, включвайки всички клинични и житейски детайли – от обезболяването до религиозните преживявания. Уверен съм, че наличието или отсъствието на такъв вид онкологична грижа е един от най-точните индикатори за цивилизованост или ретроградност на дадено общество или култура.

Какво качество на живот имат диагностицираните с това заболяване?

Качеството на живот е фундаментален показател в онкологията и включва много детайли на самооценка на боледуващия – болка, задух, умора, физическа активност, емоционално състояние и др. Измерва се по специални стандартизирани международни скали-въпросници. По принцип белодробният рак, неизлекуван с хирургия, протича с бързо влошаване на качеството на живот и затова то трябва да бъде професионално оценявано при всяка болнична или диспансерна визита. В българската онкология това се неглижира в почти всички лечебни заведения.

Кого да приканим да отиде на профилактичен преглед и при кого, за да сме полезни?

В България няма организиран скрининг за белодробен рак, така че „поканата“ за профилактичен преглед трябва да бъде предложение за ежегоден компютър-томограф (скенер) на гръдния кош, отправено от семейния лекар към всеки негов пациент, който изпълнява критериите за висок риск: „тежък“ пушач на възраст между 55 и 74 години. Проблемът е, че пациентът сам трябва да си заплати изследването и неговата експертна интерпретация от специалист по образна диагностика или от онколог.

Доц. д-р Димитър Калев е завършил Медицинския университет във Варна през 1979 г. Има придобити специалности по "Медицинска онкология", "Пулмология и фтизиатрия", "Вътрешни болести".

Седем години работи като специалист "Вътрешни болести" в Омуртаг. От 1986 г. е в Клиниката по белодробни болести в МБАЛ "Св. Марина" във Варна и асистент по белодробни болести в Медицинския университет, Варна.

През 1994 г. защитава дисертационен труд с тема "Диагностична и прогностична стойност на цитологичните показатели в доброкачествени и злокачесвени плеврални изливи". През 2006 г. придобива научна степен "доцент". 

Член е на Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO), на Американската асоциация по клинична онкология (ASCO), на Българско онкологично дружество (БОД) и е заместник-председател на Българското онкологично дружество.

Основател и председател е на Организационния комитет на Годишната национална онкологична конференция МОРЕ (Мултидисциплинарни Онкологични Разговори и Екстракти).

От 2008 до 2016 г. е ръководител на Клиниката по медицинска онкология в УМБАЛ "Св. Марина" - Варна. От  2016 г. е ръководител на направление "Медицинска онкология и лъчелечение" в СБАЛОЗ "Марко А. Марков" - Варна и консултант в Аджибадем Сити Клиник Варна.