Доц. д-р Васил Каракостов: Съвременната хирургия позволява да си сътрудничим с пациента по време на операция

Неотдавна Българското дружество по неврохирургия проведе 28-та си конференция. От анонса на събитието научихме, че акцент по време на форума ще бъдат съвременните методики за радикално отстраняване на глиални тумори. Какво представляват тези методики и как модерната медицина стига до пациента попитахме доц. Васил Каракостов, началник на Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, в навечерието на 19 октомври - Деня на българския лекар.

Доц. Каракостов, в последните години непрекъснато се говори за иновативна медицина, неотдавна имахте конференция, на която коментирахте нови методи на лечение в неврохирургията. Къде е пациентът в този преход към модерни технологии и практики?

В нормалния свят пациентът е в центъра на усилията на специалистите. Ако резултатът, който постигаме тук, е трайно добър, и без да рекламираме целенасочено това, което правим, той ще сподели с други, че е доволен от оказаната медицинска помощ и на принципа на снежната топка информацията ще стигне до голям кръг хора. Всеки пациент означава много за нас.

В последните 5 години в клиниката има трайна тенденция местата да са по-малко от желаещите да се възползват пациенти, не поради наше нежелание, а защото възможностите са такива. В този смисъл това е едно обективно доказателство, че качествената медицинска помощ, базирана на нови методики, е търсена. Добър резултат означава, след една хирургия пациентът да излезе с подобрение и без увреждания, свързани с операцията.
Точно тези методики бяха обект на доклад на последната национална конференция на неврохирурзите, която се проведе неотдавна.

Една от многото Ви специализации е "евокирани мозъчни потенциали". Какво означава това?

Не можете да извадите жълтъка на едно яйце, без да разрежете или да увредите белтъка. За да стигнете до ядрото и същината на тумора, трябва да минете през зона, в която има и здрав мозъчен паренхим (мозъчна тъкан).
Операцията може да бъде извършена и в будно състояние на пациента, без той да търпи негативите и стреса от интервенцията, т. е. да бъде в съзнание, да отговаря на определени въпроси, но да не усеща болка или някакъв дискомфорт.

Точно в този момент ние можем да стимулираме определени зони на мозъка, да кажем на пациента да размърда пръстите на лявата си ръка например, дори да му покажем определени картинки и той да разпознае изображението. Така се изследват функционалните зони на мозъка, дали пациентът прави връзка между видяното и възможността да го назове.

Излиза, че той Ви сътрудничи по време на операцията?

Точно това е съвременната хирургия. Непосредственото сътрудничество на пациента с тази технология за стимулиране на определени зони и отвеждане на определени потенциали, дава гаранция, че няма да се увредят жизненоважните зони около туморния или някакъв друг процес и че образуванието ще бъде максимално отстранено. Това е възможно, защото ние имаме обратната връзка - отговор на мозъка чрез реакциите на пациента. В това се състои същността на методиката на евокираните или предизвиканите потенциали и директната мозъчна стимулация.

Другата част от тая съвременна техника е свързана с това да се навигира всяка стъпка на хирурга така, че максимално точно, по най-прекия и безопасен път, да стигне до тумора или до някакъв съдов процес. Това е така наречената невронавигация.

Мозъчен джипиес?

Точно джипиес, при който направената снимка от магнитния резонанс се вкарва в компютър и при операция се следят определени маркери, координати. Ние работим с инструменти, върху които са закачени датчици. Всяко докосване в мозъка съответства на снимката, която е направена на магнитния резонанс – така че с този джипиес ние предварително сме си избрали пътя до тумора, очертали сме неговия обем и кои са най-близките важни места около него. Този джипиес ни дава сигурност, че сме запазили жизнено важните зони и сме отстранили тумора напълно.

Как стигате до мозъка, след като не се прилага традиционната хирургия – да се отвори черепа? Чувала съм, че това може да стане през носа. Странни места за достъп намирате.

Съвременната медицина се основава на това да се стигне до болното място по възможно най-краткия и безвреден за пациента път. Още в египетските папируси един от начините за махане на хипофизата е през носа. Носните кухини са мястото, през което въздухът облива основата на черепа.

Ендоскопът, който ние използваме, прилича на гъвкав кабел с размерите на химикалка. Иначе казано това е един оптичен маркуч, който осветява и заснема с камера всичко по пътя си. През другата ноздра със така наречената работна канюла се извършва самото манипулиране върху патологичния процес. Хирургът не гледа към пациента, а към един голям екран, на който всичко е увеличено достатъчно, за да се виждат и обработват и най-малките детайли.

Ендоскопската хирургия изисква хирургът да има опит и бърза реакция, тъй като мозъкът е пластична структура. Същевременно не е приложима за всички зони на мозъка, а само там, където може да се достигне безпрепятствено и да се осъществи това, за което говорихме – туморът да бъде махнат тотално. Този метод е по-малко травматичен.

Какво представлява лечението на злокачествени мозъчни тумори с радиовълни?

Това един един хит в момента, който е в края на експерименталния си период. Въведен е в три клиники в Германия. Това е лечение, което трябва да последва оперативната интервенция. Пациентът е опериран, лошият тумор е изваден, но поради неговото естество (той е като пясък хвърлен в брашно) има малки песъчинки, които остават и имат неприятната склонност много бързо да се развиват.

Този апарат наподобява каските, с които се обезопасяват малките деца. Представлява едно електромагнитно поле, с което се обръщат полюсите на клетките, така че да не се делят бързо, пречи им се да се развиват. Смята се, че този апарат има двоен ефект - намалява вероятността за рецидиви и развитие на остатъчни туморни клетки и дава възможност на пациента да се чувства сигурен, че по някакъв начин контролира този процес.

Резултатите от проучването, което е в последната си година на изпитване в Германия, ще покажат окончателно до каква степен това е възможно. Но при тази хирургия, при лошите тумори, продължаването на живота, дори с месеци, се смята за грандиозен успех. Все още нямаме представа какъв тип продължителност на живота осигурява, но това е нещо ново и различно от всичко традиционно, което се прави в целия свят до този момент.

И вие бихте искали да го развиете тук…

Определено, защото все пак това дава шанс на болните да получат нещо, което има някакъв позитивен отговор. В този смисъл важно е за пациента.

Наскоро посрещнахте група немски специалисти, как ще си сътрудничите с тях?

В рамките на ЕС се зараждат нови предизвикателства. Осъществява се по-строг контрол върху импланти, методология, медикаменти, които трябва да бъдат в еднакъв режим в целия Евросъюз. При нас условията са много благоприятни ние да сме хората, които могат да въвеждат нов тип импланти преди тяхната окончателна фаза на сертифициране, така че те да бъдат официално внедрени във всички страни от ЕС.

Разговорите, които сме водили с представителите на немските клиники, са за съвместна работа – т. е. за области, в които ние сме напреднали - да речем в операциите на хипофизата или в ендоскопската хирургия. Има възможност да идват колеги, които да работят съвместно с нас или пък ние да изпращаме специалисти за обучаване в работа с апаратите, с които там разполагат – като апарата за лечение с радиовълни, за който стана дума.

Същевременно ще имаме възможност чрез финансирането на съвместни европейски проучвания, да разработваме заедно нови методологии и инструментариум. Голяма част от утвърдените ни хирурзи са имали възможност дълги години да специализират във водещи клиники в Германия, Франция, в САЩ и това ги е заразило със стремежа към новостите. Всеки се стреми към иновациите. Така или иначе времето ни минава в работа и е за предпочитане тя да е интересна.

Какви нови умения изисква от един неврохирург иновативната медицина?

Неврохирургията изисква изключително много търпение. Човек трябва да бъде организиран, подреден. Това са основните умения, които гарантират добро развитие в нашата специалност. Когато човек е организиран, търпелив може да усвои всяка нова методика. Има една крива на научаване - първите пациенти се оперират по-дълго, докато човек премине на „ти“ с апаратурата и добие сигурност във всяка своя стъпка.

Суперспециални умения не се изискват, достатъчно е човек да е концентриран, търпелив и подреден във всяко действие. Това е като протокол. Трябва да извършиш едно и след това другото, за да няма грешки. Когато има последователност, успехът е предопределен. И в този смисъл всяка нова методика изисква известно адаптиране.

Колко време отнема изграждането на един такъв специалист?

Курсовете на макети са в рамките на седмица, след това е необходима практика от 6 месеца до една година за натрупване на умения и опит.

Оценен ли е адекватно този специализиран труд?

Това, което в момента се опитва да се тиражира е, лекарите да не разчитат на клинични пътеки – а на какво – ние не гледаме прасета, нямаме частна зеленчукова градина...
В този смисъл по-големият обем дейност, например 2400 операции на година, има по-голяма доходност от пътеки.

Същото е в Германия. Там болниците се надпреварват - колкото повече пациенти се оперират, толкова по-голям е приходът от здравноосигурителните фондове. Разбира се, ние трябва да се разпростираме според чергата си. Бюджетът на НЗОК е такъв, какъвто е. Друг е въпросът дали той се разпределя според пациента наистина и дали в някои структури не се извършват повече операции, отколкото е необходимо. Но това вече е въпрос на контрол.

При последното си медийно участие бившият ни директор д-р Дечо Дечев, който сега е шеф на НЗОК каза, че стремежът на касата е да се осигури качествена медицинска помощ. Това не може да е за сметка на големия обем, защото ние сме страна в ЕС с толкова заболеваемост, колкото има и в другите страни. Абсолютно невярно е, че заболеваемостта от сърдечносъдови, белодробни, неврологични или онкологични заболявания е по-различна.

Значи не сме най-болната нация?

Не, ние сме нацията с най-калпавата медицинска статистика. Вие виждате, че има болници в периферията, в които се отчитат повече травми, отколкото в „Пирогов“, като същото важи и за много други заболявания. Това е невъзможно, но те се опитват по някакъв начин да се хранят. Здравноосигурителните ни фондове не са толкова много, че хората да си направят съответната застраховка и тя да покрие всички тия медицински дейности.

В Германия здравните каси са над 100, научихме наскоро.

Да, защото те се сформират и по чисто професионален или по икономически принцип. Отделна компания примерно Фолксваген сама или в комбинация формира отделен здравен фонд. Няколко такива структури със собствени фондове се обединяват, за да станат по-мощни. В края на годината, ако една болница, не е задължително да е в някакъв голям град, има много добро качество и много голям обем дейност, сключва с фонда договор за следващата година с по-голям обем дейности и по-голямо количество застраховки.

Дават й повече пътеки, така ли да разбирам?

Не точно пътеки, а дейности, но е точно така. Докато тук има лимит. Това е, за да има за всички.

Да не би да сте привърженик на демонополизацията на касата?

Не бих казал. Какво ще рече "демонополизация"? Ако същата дейност се поддържа и от други частни фондове, ще е същото. Ако едно нещо се оцени по качество – увеличи му обема с още 50%. Така или иначе тези хора трябва да се лекуват някъде, защо да не е там, където се предлага качествена услуга и има възможност да се поемат още повече пациенти. Няма как всички да са еднакви.

Адекватно ли са остойностени клиничните пътеки за различните видове операции, които правите?

Не. Все още в България не е настъпила тази очаквана реформа, според която да се прави строга оценка или остойностяване на всяка пътека според сложността й. По-скоро съществува известен елемент на лобизъм, който е довел до сегашното статукво. Има достатъчно ясни правила за категоризиране на отделните заболявания и по-конкретно на отделните оперативни интервенции.

Например една операция на тумор на гръбначния мозък според директиви на ЕС се равнява по сложност на една трансплантация на бял дроб т. е. най-висша сложност. В следващия момент тоя тип операции, за които говорим, у нас се заплащат като операция на дискова херния. Така че тук има дисбаланс. Нещата не са си дошли все още на мястото. Но не знам дали това е поради финансови ограничения и възможности – за всички да има по нещо - или е чисто закъсняване в организацията на точно тази дейност.

Неврохирургията не е от най-ощетените специалности. Има раздвижване, но това е пак по инициатива отдолу, от самото съсловие. А това са неща, които до голяма степен зависят от консенсусни политически решения - да се направи такава реформа, която ще коства и някои лишения, и някои позитивни неща. Много пъти съм давал следния пример: независимо къде са намира - в малка област или в голям град, пациентът има право да получи качествена медицинска помощ. В една малка, зле оборудвана, недофинансирана, с лош сграден фонд болница това няма да се случи. Този проблем е решен по един много добър начин в Швейцария например. Има водещи клиники – големи, добре оборудвани, и перфектен транспорт.

За да стане възможно у нас, на такива отдалечени места трябва да има една много спретната съвременна поликлиника, в която да се окаже необходимата помощ и експресна триажна диагностика на пациента, така че да бъде насочен там, където ще му осигурят най-доброто и своевременно лечение. Иначе другото е дискриминация. Не е едно и също една възрастна жена да си счупи тазобедрената шийка в София или в едно по-затънтено, по-отдалечено място.

Понеже говорим за пациентите, предполагам, че този вид операции имат много по-кратък възстановителен период?

Протоколът, който сме въвели като неврохирургична гилдия за пациента е съобразен със стандартите навсякъде по света. Обикновено изписването е на 6-7 ден от клиниката, при стандартните интервенции. По-леките случаи изискват двудневен престой максимум или малко по-дълъг, ако е някоя суперсложна операция. В 90% от случаите пациентът се изписва на 7-ия ден. До края на първия месец той има право поне 1-2 пъти да посети лекаря си за контролни прегледи.

Колкото по-малка е травмата по време на операцията, колкото по-малко увреждане има вследствие на самата интервенция, толкова по-бързо е възстановяването.

Оперирате по осем часа разбрах. Това как се издържа, дори чисто физически?

Когато човек е ангажиран и съсредоточен, не усеща как минава времето. Ако е необходимо, може да се направи и смяна на екипа, но когато един хирург си е хванал работата, той трябва да я довърши, защото и медът, и жилото, и отговорността са в неговите ръце.

Д-р Васил Каракостов е началник на Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ и доцент в катедра Неврохирургия, Медицински факултет при Медицински университет – София. През 1986г. придобива специалност по неврохирургия. Специализира “Евокирани мозъчни потенциали” в Любляна; Стереотаксична неврохирургия през 1998-1999г., в Женева- Швейцария и Стокхолм – Швеция; спинална икроневрохирургия в Германия; гръбначна хирургия и гръбначна микроневрохирургия в Цюрих, Берн, Залзбург, Брюксел и Лайден –Холандия. Лектор и демонстратор към Европейския клон на Световната гръбначна асоциация „АОSPINE”. „АОSPIN – Europ” му присъжда през 2011г. – „Платинен статус” – за гръбначна хирургия, с валидност – до 2014г.