Да спиш със затворени очи

Неотдавна от УМБАЛ "Св. Иван Рилски" съобщиха за успешното прилагане на безкръвна операция при пациенти с Базедова болест, които изпитват дискомфорт, болка, дори невъзможност да спят със затворени очи заради увеличената очна ябълка вследствие на заболяването. За ефективността на метода и случаите, при които се прилага, разговаряме с невролога д-р Асен Хаджиянев.

Д-р Хаджиянев, какво усложнение на Базедовата болест е тиреоидната офталмопатия?

Това не е точно усложнение, а част от симптоматиката на заболяването. При някои пациенти се развива тиреоид асоциирана офталмопатия вследствие на повишена реактивност на автоантитела, насочени към меките тъкани на окото, мастната тъкан и очните мускули. Това води нарастването на техния обем, и изпъкване на окото (екзофталм), като трябва да отбележим, че подобни рецептори има и в щитовидната жлеза, която също може да увеличи своите размери.

Очния булб (очната ябълка), заедно с очните мускули, мастната тъкан и оптичния нерв са анатомично вложени в очницата. Това е кухина в лицевия череп на човека, ограничена от костните структури и изградена от четири костни стени: вътрешна, странична, горна и долна. Когато се развие тиреоид асоцираната офталмопатия, очната ябълка и нейните придатъци се разрастват и естествената кухина на очницата започва да я ограничава и притиска.

В резултат се появяват болка и дискомфорт, напрежение в очите, в някои случаи не могат да се затворят клепачите, което е изключително мъчително за пациентите денем и особено нощем. В някои случаи се нарушават функциите на очедвигателните мускули, появява се двойно виждане, което е изключително мъчителен симптом. Функцията на тези мускули е да синхронизират движението на двете очи. Промените, които настъпват, могат да засегнат едновременно двете или едното от очите. Това е проблемът, който се опитваме да решим и или да подпомогнем с тази интервенция.

Какво представлява тя?

Естествено, първата стъпка е да се започне лечение след консултация с ендокринолог. Ендокринолозите използват голям набор от медикаменти, включващи и кортикостериоиди. При някои пациенти има много добър терапевтичен ефект, но при други, за съжаление, няма отговор и тогава се налага хирургично лечение. Интервенция има една простичка цел да увеличи обема на кухината в очницата, за да може очният булб и очедвигателните мускули да се приберат навътре. Тази интервенция е известна, като декомпресия на очницата, тоест механично увеличаване на обема на кухината с разширяване и премахване на част от костните стени.

Класическата операция включва разрез на кожата по веждата, по „рамката на очилата“, което несъмнено оставя белези по лицето, колкото и козметичен да е шевът на раната. Това, което ние решихме да предприемем в тези случаи, е ендоскопски достъп с използване на носния ход, който е естествен анатомичен проход. Това е по-малко травматичен достъп, не остава белег, лесно се понася от пациента, като същевременно бързо се достига до медиалната стена на орбитата (срединно разположената костна стена). Достигайки, ние отстраняваме една част от нея, като по този начин увеличаваме обема на очницата и същевременно декомпресираме и очната ябълка, нанасяйки линеен разрез само на нейната капсула. Така се създава двойна декомпресия - един път от отстраняването на част от костната пластинка и втори път когато отваряме частично капсулата на очната ябълка.

Това води до спадане на налягането и прибиране на окото, като по литературни данни 3 мм е оптималната възможност то да се прибере. Пациентите, които сме третирали досега по този метод, се повлияват добре. Болката и напрежението в очите изчезват, клепачите се затварят без проблем, отзвучава симптомът на двойно виждане. В някои случаи ефектът от операцията е доста отчетлив. Пример за това е Мария, пациентката, за която съобщихме.

Да, тя беше със сериозна разлика в големината на очите. Вижда се на снимките. Какъв инструмент използвате при тази интервенция?

През 2015 г. в нашата болница беше създадена специализирана ендоскопска зала за хирургия на черепната основа. Това стана с реализирането на проект с ръководител проф. Маринов дмн, като целта беше да се усъвършенства напълно ендоскопскоската неврохирургия в нашата страна. При ендоскпия се използват се дълги, метални, цилиндрични тръбички с вградена оптика с микрокамера на върха и работен канал, които могат да влязат буквално във всеки тесен анатомичен отвор. В конкретния случай това е ноздрата, която във вътрешната част на лицевия череп граничи с вътрешната стена на орбитата.

Ръководенето на оптиката и специфичните инструменти по време на такъв тип интервенции се наблюдава на специален монитор. Това е високоспециализирана микро-ендотехника, която ни дава възможност елегантно да проникнем в човешкото тяло, без да се нанася тежка травма.

Разбрахме, че тази интервенция трае 40-45 минути. Това вероятно води до бързо възстановяване на пациента?

Точно така. Прави се с обща анестезия, няма как иначе човек да издържи да му „бъркат в носа“ с метални тръбички и той да бъде спокоен. Едно трепване и отместване на главата, като естествена защитна реакция, може да доведе до сериозен проблем. Под обща интубационна анестезия пациентът е напълно релаксиран и спокоен, не усеща болката и стреса от прякото извършване на хирургичната манипулация.

Когато отмине ефектът на анестезията, пациентът може да се изправи на крака, няма необходимост да бъде наблюдаван в интензивно отделение, продължително време, освен ако съпътстващите заболявания не го изискват, т.е. относително бързо може да се върне в ежедневието си.

Това съпътстващо лечение на Базедовата болест ли е всъщност?

Това е елемент от комплексното лечение. Ние нямаме претенции, че лекуваме Базедовата болест, но можем да облекчим състоянието при невъзможност за медикаментозното повлияване на тиреоид асоцираната офталмопатия.

Изисква ли се някаква дисциплина, режим от пациента, който е опериран, в ежедневието, за да не се заличи ефектът, който вие сте постигнали?

Няма на практика нещо, което да ограничава пациентите да водят нормален начин на живот.

Кои пациенти са подходящи?

Всички, които не се повлияват от медикаментозното лечение. Ендокринолозите са специалистите, които провеждат основното лечение. За съжаление, при някои от пациентите се развива тази офталмопатия и ако се върнем конкретно на пациентката Мария, тя е с нормализирани хормони и постигната ремисия на заболяването, но въпреки това, увеличаването на обема на очите не търпи обратно развитие.

Такъв тип пациенти са подходящи за хирургично лечение, като възможна алтернатива е теле-гама терапията, т. е. облъчването. Но лично аз смятам, че по-малко рисково е пациентът да се подложи на първо на тази малка, но високотехнологична хирургична интервенция, отколкото на теле-гама терапия заради риска от увреда на здравата тъкан и появата на нежелани странични ефекти от облъчването.

Случаят с пациентката, за която съобщихте, ли беше най-яркият?

Пациентите, които потърсиха нашата помощ, бяха с разгърната картина на заболяването, т. е. с доста сериозни проблеми. Има добро повлияване от процедурата във всички случаи, като досега на контролния преглед никой не споделил, че нещата са се върнали в изходната позиция и нищо не се е променило. Напротив, всички подложили се на процедурата декларират, че получават облекчение по отношение на напрежението, болката и способността да си затварят очите, както и повлияване на двойното виждане.

Оказва се, че хората просто не са знаели, че съществува такава възможност. Вероятно не са имали достъп до тази информация и много от тях са мислели да се оперират в чужбина. Като млад лекар, когато започнах да с занимавам с неврохирургия, с един от моите учители, проф. Брусарски дмн, светла му памет, сме правили класическите операции.

След това като че ли се загуби връзката и сега се опитваме да възобновим тази възможност. Целта е облекчаване на симптомите, а и резултатите, които имаме са доста обнадеждаващи. По класическия метод и сега се оперира, като при много тежки случаи, при които очите буквално ще „изхвръкнат от орбитите“, може да се комбинират и двете методики.

Все пак с нашата методика максималното, което можем да направим, е прибиране на очите до 3 мм, което всъщност може да бъде достатъчно или да е 1-ви етап с последваща друга интервенция. При всички случаи се търси възможност да се помогне на пациента. Не може един човек да живее нормално, когато има болка и напрежение в очите, когато не може да си затвори клепачите. Някои от пациентите споделиха с голямо задоволство, че за пръв път от много години могат да спят със затворени очи, което наистина е доста впечатляващо.

Зависи ли от възрастта резултатът от интервенцията?

Не, няма връзка. В серията, която направихме, има млади хора, има пациенти на 60 г., на 50, на 40, 30 и 28 г. и при всички резултатът е добър.

Какво струва на пациента тази интервенция?

Абсолютно нищо.

Това е клинична пътека, по която не се налага да се доплаща?

Да, това е най-хубавото. Хората могат да се възползват стига да са здравноосигурени. При някои заболявания третирани хирургично се налага реимбурсация, доплащане за импланти и други медицински консумативи. Засега при този тип операции няма необходимост от консумативи. Операцията е абсолютно безплатна за пациента.

Д-р Асен Хаджиянев дм е неврохирург, началник Сектор в Клиника по неврохирургия на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, преподавател в МУ София. Научните му интереси са в областта на ендоскопската и микроскопска хирургия на хипофизните аденоми, тумори на нервната система и дегенеративни заболявания. Притежава над 80 научни труда в областта на неврохирургията. Ръководи Национален референтен център по ендоскопско лечение на хипофизни аденоми.