Д-р Нигяр Джафер: Парите в здравеопазването стават все повече, а доплащането е същото

"Разгадали сме човешкия геном, секвенирали сме го, унищожаваме тумори с вируси, а не можем да създадем една скринингова програма за ранно откриване на рак. При това става дума за здравеопазване, в което парите стават все повече, а качеството на медицинската грижа не се повишава." Констатацията е на доц. д-р Нигяр Джафер, преподавател в МУ София и експерт със законодателен опит в четири парламента. Разговорът с нея се състоя по време на 23 Национална среща на здравни експерти и журналисти, организирана от фондация МОСТ. Тази година форумът беше посветен на здравните неравенства.

Доц. Джафер, едно от последните решения на 50-тото Народно събрание бе създаването на мобилни кабинети за хората в отдалечени населени места. Ще решат ли те проблема с достъпа до медицинска грижа? Питам Ви, защото темата на 23 Национална среща „МОСТ – Медии, Общество, Семейство, Традиции“ беше неравнопоставеността в достъпа до здравеопазване. 

Неравнопоставеността вследствие на нееднакъв достъп до здравната система в България е факт. Независимо, че в Конституцията пише, че българският гражданин има право на безплатна здравна грижа ние сме много далеч от тази реалност. Да, не е равен достъпът и по най-ралични признаци хората биват дискриминирани в това отношение. Доказано е, че живеещите в малки и отдалечени населени места, социално слабите и маргинализираните слоеве на обществото, възрастните хора, тези, които имат множество заболявания, тези, които имат специфични заболявания имат по-труден достъп до здравната система.

Мобилните екипи, които биха могли да предлагат здравни услуги, са част от решението. Колкото и да ни се иска навсякъде да има лечебни заведения и специалисти от целия спектър това няма как да се случи. На първо място неравнопоставения достъп идва от неправилното и неравномерно разпределение на специалистите на територията на страната. В 2/3 от страната хората нямат добър достъп, да не говорим, че има населени места, които нямат никакъв достъп до здравеопазване.

Това е проблем и не знам защо чакаме да бъде описан в докладите на Световната здравна организация, Световната банка, Европейска комисия. За съжаление, този проблем се задълбочава през последното десетилетие. Нещо повече - нерегламентираните плащания и доплащанията в системата се очертават като много сериозен проблем. „Изключените групи“, този термин се използва в голяма част от тези документи, заявяват, че много голяма част от приходите им отиват за разходи, свързани със здравеопазването.

В отдалечените и труднодостъпни райони част от хората нямат дори личен лекар, а тези, които имат, живеят далеч от него, налага се да пътуват. Проблем са и спешните случаи. Това с мобилни кабинети не може да се реши.

Работата на тези мобилни кабинети трябва да се осъществява съгласувано и за тях трябва да има някаква национална концепция. Не може просто всеки с някакъв мобилен екип да прави някакви неща в дадено населено място. Много ми се иска държавата, управляващите, здравните власти да имат цялостно виждане за изход от тази ситуация. Лично аз съм участвала в работа на мобилни кабинети, при които сме се опитвали да осъществим достъп до профилактичен преглед. Интересът беше изключително сериозен, защото тези хора не са виждали личен лекар и тесен специалист от години. При добра информационна кампания, при добра организация, при много сериозна работа с местните власти и с местните авторитети, това не е невъзможно.

Обхватът ни беше много висок, въпреки че се твърди, че при хора от определени етнически групи, по-необразовани това не може да стане. Ние опровергахме това твърдение и се оказа, че проблем при недобра организация може да бъде скринингов преглед при високообразовани жени от системата на образованието, които живеят в столицата например. Много сериозна скринингова програма имаше в Столична община. Бяха прегледани близо 30 000 души, благодарение на усилията на общинската администрация преди години. Но това беше последователна политика.

Затова не можем да говорим клиширано, че т. нар. маргинализирани групи, тези, които имат по-сериозни икономически, социални и финансови проблеми, няма да се отнесат сериозно към здравето си. Всичко е въпрос на организация. Ние неслучайно продължаваме да твърдим, и това се налага като извод, че имаме прекрасни лекари, вкл. прекрасни млади колеги, но това, което липсва, е макрорамката, организацията, здравният мениджмънт, управлението на тази система, за да имаме и добро здравеопазване.

Оказа се, и това видяхме от последния 23 форум на МОСТ, че сме стигнали до разгадаване на интимните механизми на имуногенезата, до унищожаването на тумори с вирусни носители, разгадали сме генома, секвенирали сме го, говорим вече с много висока степен на сигурност за процесите, които протичат в най-съвършената човешка тъкан - мозъка и в идеалната – ретината, имаше такива презентации, но не можем да се справим с елементарен проблем да се направи национална скринингова програма за локализациите на рак, които са предотвратими със скрининг. Защото това е организация. Това е здравен мениджмънт, това е управление.

Защо няма организация?

Тук отговорът е категоричен - защото няма екипи в Министерството на здравеопазването и не само там, и на управленските нива, които да погледнат стратегически на въпроса, да очертаят действията и да ги предприемат за промяна на системата към по-добро.

Вие имате солиден опит като народен представител, там където се вземат решения, където се утвърждават политики в различните сектори. Кой управлява здравеопазването – ресорното министерство или влиятелните фигури извън него?

Има теми в здравеопазването, по които има категоричен политически консенсус. Нямаше причина през последните години да не се предприемат сериозни стъпки и тези неща да не се случат. Такава е темата „електронно здравеопазване“, но при всеки опит да се създаде системата и да се създаде прозрачност, виждаме страхотен отпор. Такава е темата за подкрепа - логистична и финансова - за системата на Спешна помощ, защото там, където няма първична извънболнична помощ, няма специалисти, трябва да има поне спешен лекар. Такава е темата за качеството в здравеопазването.

Няма причини до този момент все още да няма приети стандарти по всички специалности, няма причина да не са приети правилата за добра медицинска практика. Да не се решат въпросите с продължаващото обучение на лекарите. Няма никаква причина да не са приети гайдлайните, защото те са алгоритъмът за правилно поведение при лечение.

Много са интересите в здравеопазването, става въпрос за много пари. Най-парадоксалното, когато говорим за здравната система, е че парите стават все повече – много милиарди, в същото време доплащането е в същите размери и това не се променя, и продължава да бъде проблем. Продължаваме да сме на първо място по заболеваемост и смъртност от важни социалнозначими заболявания. У нас умират четири пъти повече хора от инсулт например, а това е преодолим проблем при добра организация.

По повод инсултите и плана за борба с инсулта, който все още не е официализиран, се разчита основно на областните болници като първа линия. Но това са обезкръвени лечебни заведения. Има ли капацитет, за да стане реалност този план? Защото както разбрахме т. нар. stroke центрове (центрове за лечение на инсулти) ще поемат по-специфични случаи и ще обучават.

Първа беше идеята stroke център да има във всяка областна болница. След това идеята беше за 10 центъра и това е разписано в Плана за възстановяване и устойчивост, където парите идват във връзка с COVID пандемията. Сега говорим за 6 такива центъра, от които 3, ако не се лъжа, са в София.

Разговарях с един от медицинските директори на една от тези болници, който заяви притесненията си за създаването на такъв център в неговата болница, която е една от добре менажираните специално в областта на неврологията. Резервите му бяха, че трябва да има екипи на разположение 24/7, което при ниската съпричастност на всички невролози към проблема ще направи тази дейност нерентабилна от финансова гледна точка.

Това, разбира се, е важно, но по-важно е да помислим как да се промени организацията, за която говорим, за да се вместим в „златния час“ по световните стандарти за транспортиране на пациент с инсулт до центъра. Да, не всички пациенти с инсулт ще бъдат подложени на тромбектомия, дори тромболизите, както твърдят водещите невролози, не са нивото, на което трябва да бъдат. Това е въпрос на квалификация, на подготовка на човешкия ресурс, на продължаващо обучение, говорене, мениджмънт. Това пак са управленски проблеми.

За решаване на управленските проблеми вероятно е необходимо повече време от няколко месеца управление. Но ние пак сме пред избори. Не виждам изход от тази спирала.

Единственият шанс е всички партии да обединят експертния си потенциал в търсене на допирни точки поне по темите с надпартиен консенсус. Мисля, че все пак е останал някакъв здрав разум у тези хора. Няма друг изход, няма какво друго да се направи.

Във връзка със здравия разум, как намирате законопроекта на „Възраждане“, който беше предложен в последния момент и гласуван само на първо четене? Вендинг машини там, където няма аптека, ще решат ли проблема с достъпа до лекарства?

Най-интересното е, че предишното предложение за тези машини беше отново преди избори. Темата се появява в последните дни, вкарва се скоростно текст, който минава на първо четене, след което се отхвърля. Това е отново опит, чисто популистки, да се търси елементарно решение на проблема. По света има такава продажба на продукти без лекарско предписание, но това не решава проблема с достъпа и до фармацевтична грижа, и до медицинска помощ. За стоматологичните грижи пък изобщо не се говори. Както казват колегите от тази сфера – „за нас реформата приключи отдавна, ние сме на кешовия пазар“. Здравеопазването стана жертва на популизма. Ние сме на първо място по стратегии и планове и какво от това?

Имаме и антираков план и какво от това?

Имаме да, почти копи-пейст на европейския. Продължаваме да бъдем с най-високите нива на смъртност от рак особено при рак на гърдата, колоректален рак и рак на маточната шийка. Макар че хората по света отдавна казаха, че това са предотвратими със скрининг, с елементарни, евтини, достъпни методи, локализации. Имахме най-високата надградена смъртност от COVID и сме с най-ниска продължителност на живот в ЕС. Въпреки това се занимаваме с популизъм и с действия, които биха се харесали на част от обществото, но не и с непопулярни действия, които трябва да се предприемат.

Трябва да се каже, че повечето пари в здравеопазването не водят до по-добър резултат и до ефективно харчене на тези средства. Че качеството в здравната система не се оценява както трябва. Да, медицината се основава на доказателства, но прекалено много комерсиални интереси избуяват в системата. Трябва да се каже, че заради противоборства на мощни групи в здравеопазването тази неравнопоставеност се задълбочава, защото концентрацията на лечебни заведения на жълтите павета е много сериозна, но освен в няколко университетски центъра извън столицата достъпът до здравеопазване е нула.

Като говорим за непризнатите проблеми в здравеопазването да погледнем в съседните страни като Турция например. Медицинско чудо ли е това, което се случва там, или добър мениджмънт?

Истината е, че през последните 10 години управляващите там направиха много сериозни стъпки за промяна в здравната система и в момента осигурените в техните здравни фондове получават наистина пълния спектър на грижи и услуги вкл. безплатни лекарства, свързани с много социалнозначими заболявания. Системата е станала по-гостоприемна за пациента, но успоредно с това се развива много мощна мрежа от частни структури, които надграждат базовите услуги, които получава населението. В Турция се отчита висока удовлетвореност от здравната система нещо, което не е факт при българския пациент.

Българите, които се лекуват там, са впечатлени от отношението към пациента.

Логистиката е нещо много важно за здравната система. Комуникацията от нивата на Спешна помощ през всички етапи на системата е много важен момент от обслужването на пациента, който е в момент на зависимост от медиците. Докато в България колегите наистина нямат време да разговорят с пациента. Въвеждането на елементи на електронизация не облекчи работата им. Сега са затрупани и с хартиените документи, и с проблеми със софтуерните продукти. Въпреки всичко бъдещето е в дигитализацията. Няма алтернатива.

Дигитализацията наистина няма алтернатива, но как да се промени отношението на медицинските сестри в болниците например. Те са малко, повечето са професионално прегорели...

При сестрите наистина ситуацията е трагична. Съвсем скоро една медицинска сестра с много голям опит ми разказа, че група сестри от голяма софийска болница работят няколко дни нонстоп там, след което заминават за частна болница, която се намира на 200-250 километра от София. Следващите няколко дни работят там, след което отиват в Бургас и после се завръщат. Повечето от сестрите, за съжаление голяма част на възраст над 70 години, работят на няколко места. Бърнаутът е изключително сериозно изразен. Могат ли да са полезни в това състояние на физическо и психическо изтощение – отговорът мисля е еднозначен. Друг е въпросът, че самите те в стремежа си за по-достойно възнаграждение се подлагат на изпитание, което води и до много сериозни здравословни проблеми.

Навремето медицинските сестри будеха респект. Защо тази професия загуби престижа си?

Хората загубиха респект към всичко – институции, власт, лекари, учители, вкл. и към медицинските сестри, които бяха на пиедестал, защото олицетворяваха хуманизма. Има ценностна криза, ценностите са променени. В момента пиететът към някой, който ползва мутренски методи, който управлява по не съвсем законен начин различни части от тази система, показва, че образът, на който поколенията искат да приличат, е съвсем различен. Чалга културата доведе до насаждане на представа, която е много различна от истинските ценности – виждаме го в политиката и в целия обществен живот.

Обвиняват ни, че не показваме положителните примери в професията на медицинските сестри, но практиката ми показва обратното - не желаят да говорят.

Има макар и зрънца, които биха говорили с любов за професията. Но виждаме какво се случва – увеличаването на бройките за медицински сестри в университетите няма как да бъде запълнено. Има системен проблем с интереса към тази важна професия. 70% от сестрите, които излизат от университета, са с мисълта, че ще отидат в чужбина. Това е регулирана професия, но дипломите се признават автоматично и, гледайки един възрастен във Великобритания или Германия, ще получават 5 пъти повече. Да, съгласна съм, че основният проблем не е финансовият, но и той е важен. Важни са възможността за развитие и отношението на лекарите и другия персонал към тях.

Те като че ли не са добре представени и като съсловие. Не им се чува гласът.

Съсловните организации легитимират властта, станаха казионнни. Може би най-сериозният монопол след НЗОК е на съсловните организации. Те стават все по-конформистки, без да са контрапункт и да отстояват интересите на съсловието, вкл. и за остойностяване на лекарския труд. Лекарите отдавна престанаха да се вълнуват от това какво се случва в Българския лекарски съюз.

И все пак да не пропуснем да кажем, че има и позитивни елементи – имаме хеликоптер, имаме макар и незначително увеличение на възможностите за профилактика, друг е въпросът доколко смислено или формално се провежда. Има някакви проблясъци, опити за въвеждане на части от е-здравеопазване, въпреки опонирането на големи групи от сектора. Има много читави хора в системата, но те трябва да бъдат подкрепяни и да имат възможност да се развиват.